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    某腫瘤醫(yī)院4800張中成藥處方分析

    2021-11-06 08:56:04鄧向濤蘇永林王素娟錢玉梅
    中國合理用藥探索 2021年10期

    鄧向濤,蘇永林,王素娟,錢玉梅

    (鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450003)

    中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,以中藥材為原料,按規(guī)定的處方、特殊的生產(chǎn)工藝及高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的制劑,具有療效確切、安全性較高、服用和攜帶方便等優(yōu)勢[1]。中成藥在腫瘤輔助治療中具有增加放療和化療療效、降低放療和化療毒性反應(yīng)、提高患者免疫功能和生活質(zhì)量的作用,臨床應(yīng)用比較普遍,但同時也存在一定的不合理用藥現(xiàn)象。加強(qiáng)中成藥處方管理,提升患者臨床用藥安全,具有重要意義。本研究通過對2019年本院門診中成藥處方進(jìn)行抽查點評和研究分析,針對不合理用藥問題提出相應(yīng)對策,以期為中成藥的合理使用提供參考。

    1 資料與方法

    隨機(jī)抽取2019年1~12月本院門診中成藥處方4800張,每月400張,約占中成藥處方總量的32%。參照《處方管理辦法》[2]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[3]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]及藥品說明書,同時結(jié)合本院實際情況,對所抽查的處方建立Excel表格,進(jìn)行逐一點評和歸類統(tǒng)計,統(tǒng)計內(nèi)容包括患者年齡、中成藥品種和用量、不合理處方類型。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    4800張?zhí)幏街校?5~59歲患者最多,占40.68%;其次為60~74歲患者,占33.90%。臨床診斷以肺癌最多,其次為宮頸癌、乳腺癌、甲狀腺癌。見表1。

    表1 2019年本院門診中成藥處方一般資料

    2.2 中成藥品種和用量

    2019年本院門診開具的中成藥品種共36種,其中口服制劑34種、中藥注射劑2種。平均每張?zhí)幏介_具中成藥1.26種。常用的中成藥有補(bǔ)益的參一膠囊、清熱解毒的西黃膠囊、攻補(bǔ)兼施的養(yǎng)正消積膠囊等。見表2。

    表2 2019年本院門診中成藥用量排名前10的品種

    2.3 處方點評

    在抽取的4800張中成藥處方中,發(fā)現(xiàn)不合理處方共546張,占處方總數(shù)的11.38%。其中,不規(guī)范處方302張,占不合理處方的55.31%;不適宜處方180張,占不合理處方的32.97%;超常處方64張,占不合理處方的11.72%。不規(guī)范處方存在的主要問題為臨床診斷書寫不全,不適宜處方存在的主要問題為適應(yīng)癥和用法用量不適宜。不合理處方的具體類型及分布見表3。

    表3 不合理處方的類型分布

    3 討論

    3.1 腫瘤患者使用中成藥應(yīng)受到重視

    中成藥以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)原則用于臨床,辨證論治是臨床醫(yī)生開具中成藥的理論基礎(chǔ)[5]。本院作為腫瘤專科醫(yī)院,大部分醫(yī)生未經(jīng)系統(tǒng)的中醫(yī)理論學(xué)習(xí),選用中成藥時可能只是單純“辨病”而非“辨證”。腫瘤患者多為老年人,體質(zhì)虛實摻雜,其機(jī)體藥代學(xué)和藥效學(xué)特征與年輕人相比存在一定差異。如果不能根據(jù)患者實際情況靈活選用中成藥,不僅達(dá)不到治療效果,還會引起不良反應(yīng),甚至加重病情。因此,腫瘤患者使用中成藥的合理性和安全性問題應(yīng)受到足夠重視。

    3.2 不規(guī)范處方

    3.2.1臨床診斷書寫不全

    《中藥處方格式及書寫規(guī)范》明確指出,按照中醫(yī)診斷(包括病名和證型)結(jié)果,辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥[6]。在抽查到的546張不合理處方中,有36.45%的處方臨床診斷書寫不全,普遍缺少中醫(yī)病名和辨證分型。如臨床診斷僅填寫為“食管癌”“肺癌”“肝癌術(shù)后”等西醫(yī)病名,缺少中醫(yī)辨證,單純辨病而不辨證,未能抓住疾病的實質(zhì)問題。

    3.2.2超量處方

    《處方管理辦法》明確規(guī)定,處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長,但應(yīng)當(dāng)注明理由[2]。點評中發(fā)現(xiàn),有些處方用量超過30日,如參一膠囊開具56日用量、華蟾素膠囊開具53日用量、平消膠囊開具50日用量,且均未注明理由。本院為腫瘤??漆t(yī)院,慢性病患者較多,超量處方問題較常見。中成藥長時間應(yīng)用,易在體內(nèi)蓄積中毒,引起不良反應(yīng),尤其是抗腫瘤中成藥,處方組成中往往含有毒性成份。

    3.2.3處方醫(yī)生未手寫簽名

    本院門診自全面實行電子處方以來,書寫不規(guī)范、內(nèi)容缺項、字跡潦草的情況已大大改善,但處方后記中醫(yī)生忘記簽字的現(xiàn)象偶有發(fā)生。醫(yī)生處方簽字應(yīng)與留樣備案一致。

    3.3 不適宜處方

    3.3.1適應(yīng)癥不適宜

    從表3可以看出,適應(yīng)癥不適宜處方占不合理處方的14.65%,在不適宜處方類型中占比最大,主要表現(xiàn)為臨床診斷與中成藥說明書中的功能主治不符[7]。如臨床診斷為鼻咽癌,開具解郁丸,解郁丸疏肝解郁、養(yǎng)心安神,用于心神不安、失眠多夢等;臨床診斷為“體檢”,開具蘇黃止咳膠囊;臨床診斷為肺腺癌、肺脾氣虛證,開具平消膠囊,平消膠囊活血化瘀、散結(jié)消腫、解毒止痛,更適用于毒瘀內(nèi)結(jié)患者。

    3.3.2用法用量不適宜

    《處方管理辦法》規(guī)定,藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時,應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名[2]。本研究發(fā)現(xiàn),處方藥品的用法用量與說明書不符時,均未注明原因。如威麥寧膠囊正確用量為一次6~8粒,tid,處方開具為一次5粒,tid;香菇菌多糖片正確用量為一日20~40 mg,處方開具為一次30 mg,bid。用量過小達(dá)不到理想的治療效果,用量過大易增加不良反應(yīng)。

    3.3.3聯(lián)合用藥不適宜

    中成藥組成復(fù)雜,如果配伍不當(dāng),可能會導(dǎo)致藥效降低、不良反應(yīng)增加等后果。如平消膠囊與養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)用,二者組成中存在“相畏”的藥物:平消膠囊含有五靈脂,養(yǎng)正消積膠囊含有人參,二者聯(lián)用違反了“人參畏五靈脂”的配伍禁忌。養(yǎng)正消積膠囊與復(fù)方消化酶膠囊聯(lián)用,前者所含的生物堿成份可與胃蛋白酶產(chǎn)生沉淀,降低酶活性。對于此類情況,醫(yī)院窗口藥師應(yīng)給出用藥指導(dǎo),建議將二者的服藥時間間隔延長0.5~1.0 h,避免出現(xiàn)減效效應(yīng)。

    3.3.4重復(fù)用藥

    含有相同成份、功效相似的中成藥原則上不宜疊加使用[8]。例如,西黃膠囊與小金丸均具有解毒散結(jié)、消腫止痛的功效,均含有麝香、乳香、沒藥3味中藥,麝香藥性峻烈,中病即止,二者合用有超量用藥風(fēng)險。復(fù)方斑蝥膠囊與養(yǎng)正消積膠囊均含有人參、黃芪、莪術(shù)、半枝蓮4味中藥,莪術(shù)藥性峻烈,二者合用亦有超量用藥風(fēng)險。

    4 小結(jié)

    通過以上分析可以看出,本院中成藥應(yīng)用覆蓋臨床主要病種,涉及各年齡段人群,不合理應(yīng)用現(xiàn)象各異。為了促進(jìn)臨床中成藥的合理使用,保障患者用藥安全,醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施:① 加強(qiáng)對臨床醫(yī)生中醫(yī)基礎(chǔ)理論、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)中醫(yī)中藥知識的系統(tǒng)培訓(xùn),提升其辨證論治水平[9]。② 建立處方前置審核系統(tǒng)。國家衛(wèi)生健康委要求所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)[10]。因此,建立處方前置審核系統(tǒng)很有必要,可以有效規(guī)避事前事后用藥風(fēng)險,從源頭上干預(yù)處方開具,滿足合理用藥需求。本院已于2020年引進(jìn)合理用藥軟件,并根據(jù)醫(yī)院實際情況,針對處方點評中發(fā)現(xiàn)的問題做好數(shù)據(jù)庫的維護(hù),修訂各種細(xì)則,如存在“十八反十九畏”中藥配伍禁忌的應(yīng)限制開方、功效相同或類似的中成藥只能開一種等,從技術(shù)層面上規(guī)范中成藥的使用。③ 制定和完善中成藥處方點評制度,對存在嚴(yán)重不合理用藥問題的處方醫(yī)生進(jìn)行全院通報,并將點評結(jié)果納入績效考核范圍。④ 強(qiáng)化窗口處方審核和藥師服務(wù)作用,一旦發(fā)現(xiàn)問題及時與處方醫(yī)生溝通、解決,通過人工干預(yù)避免不合理用藥情況的發(fā)生。⑤ 重視腫瘤患者在使用中成藥過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng),做到密切監(jiān)測和及時上報,并采取多種形式加大宣傳力度,保障患者用藥安全。

    綜上所述,促進(jìn)中成藥合理使用是一項長期工作,需要醫(yī)院、醫(yī)生、藥師等多方共同努力,不斷持續(xù)改進(jìn),確保中成藥安全有效地合理使用。

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