de Winter ST-T 改變心電圖的認(rèn)識(shí)現(xiàn)況

彭莎 羅丹 尹春娥 王福軍

de Winter ST-T 改變是急性心肌梗死(簡稱心梗)的一種特殊心電圖表現(xiàn),其發(fā)生率雖然不高,但因其心電圖表現(xiàn)不典型,臨床上容易忽略而延誤寶貴的救治時(shí)間。筆者就de Winter ST-T 改變的概念、臨床特征、心電圖表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷及臨床意義作一綜述。

1 概述

1947年,Dressler和Hugo首次報(bào)道24 例急性前壁心梗患者的心電圖,觀察到早期心電圖出現(xiàn)ST 段壓低和T 波對稱高聳,但并未探索心電圖改變與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系[1]。直到2008年,de Winter等[2],回顧其心臟中心1 532例前降支近端閉塞患者的心電圖,發(fā)現(xiàn)其中30例并未出現(xiàn)典型ST 段抬高型心梗(STEMI)及超急期心電圖表現(xiàn)。次年Verouden等[3],在1 890 例急性前壁心梗行急診介入的患者中發(fā)現(xiàn)35例有該特征心電圖的患者,約占2%。2015年,Misumida等[4]回顧研究了330 例非ST 段抬高型心梗(NSTEMI)患者的心電圖,其中6例有de Winter所述T 波模式,稱之為上斜形ST 段壓低的NSTEMI;2017年,Morris等[5]系統(tǒng)綜述了胸導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低伴對稱高聳T 波心電圖模式對左前降支近端閉塞的指示性診斷價(jià)值,首次將這種特殊的缺血性心電圖改變命名為de Winter T 波模式,并重新定義了其心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)。2019年及2020年,有文獻(xiàn)[6－8]又報(bào)道了出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)的de Winter T 波模式,冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為右冠狀動(dòng)脈閉塞病變。

指南中并未對此種心電圖表現(xiàn)類型進(jìn)行明確分類,2012年美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的NSTEMI指南與2013年發(fā)布的STEMI指南中僅提及ST 段上斜型壓低伴T波高尖為特征的左前降支完全閉塞心電圖。2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)發(fā)表的指南中提及,胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)廣泛的ST段壓低伴a VR 的ST 段抬高＞1 mm 將罪犯血管指向左前降支,其近段閉塞可能合并三支冠狀動(dòng)脈血管受累。2018年心梗第四次全球統(tǒng)一定義雖首次將de Winter心電圖改變列入其中,但也未明確分類[9]。

2 臨床特征

2.1 危險(xiǎn)因素

心電圖呈de Winter ST-T 改變的患者在急性心梗的占比大約在2%～3.4%[3,10],發(fā)病年齡相對較輕,平均年齡57歲,男性占81.8%,2/3 有高膽固醇血癥。男性較多是因?yàn)槟行曰颊呔虚L期大量吸煙史。Yang等[11]報(bào)道1 例中年女性患者,其既往有大量吸煙史,沒有其他病史,提示吸煙可能也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 臨床表現(xiàn)

心電圖呈de Winter ST-T 改變的患者和急性心梗患者的臨床表現(xiàn)基本相似,多以胸痛為初發(fā)癥狀。但按照Grace評(píng)分部分僅為低危、中危,然而de Winter ST-T 改變患者的危險(xiǎn)性等同于STEMI患者,單純依據(jù)Grace評(píng)分會(huì)低估患者的危險(xiǎn)性。有報(bào)道認(rèn)為,如果按照急性NSTEMI危險(xiǎn)分層,無疑會(huì)導(dǎo)致再灌注時(shí)間明顯延遲,容易造成嚴(yán)重不良心血管事件[12]。

2.3 冠狀動(dòng)脈病變特征

早期的文獻(xiàn)報(bào)道[2－3,5],de Winter ST-T 改變患者的罪犯血管為前降支近端閉塞或次全閉塞,側(cè)支循環(huán)血流0～3級(jí)。未發(fā)現(xiàn)左主干病變,50%的患者左前降支圍繞心尖供血下壁,61%是孤立的左前降支病變,其他冠狀動(dòng)脈無明顯病變。隨著對de Winter ST-T 改變病例報(bào)道的不斷增多,發(fā)現(xiàn)不僅有左前降支病變,也可以是左主干、對角支或回旋支的病變,甚至為右冠狀動(dòng)脈病變,合并多支血管病變者也不少見[13－15]。極少數(shù)血管未見病變(考慮為血管痙攣)[13]。但有學(xué)者認(rèn)為對角支、回旋支近端閉塞和右冠狀動(dòng)脈近中段閉塞患者心電圖呈de Winter ST-T 改變者,可能為鏡像改變[16]。近年有報(bào)道[6－8],在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)de Winter ST-T改變者為右冠狀動(dòng)脈近中端閉塞,其中有1例右冠狀動(dòng)脈近中端閉塞患者既有下壁導(dǎo)聯(lián)呈de Winter ST-T 改變,也表現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的de Winter ST-T 改變[7]。

值得注意的是,80%的de Winter ST-T 改變患者系右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型,側(cè)支循環(huán)Rentrop 0～1 級(jí)71%,2 級(jí)26%,3級(jí)3%。de Winter等,并未肯定側(cè)支循環(huán)與de Winter ST-T 改變的關(guān)系,雖然少數(shù)患者具有3級(jí)側(cè)支循環(huán),但很多患者豐富的側(cè)支循環(huán)在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)并不顯現(xiàn)。

3 心電圖特征

de Winter等在最早的研究中并未詳細(xì)定義de Winter ST-T 改變心電圖的形態(tài)學(xué)和測量標(biāo)準(zhǔn)。2017 年,Morris等[5]在薈萃分析中嘗試定義了de Winter ST-T 改變心電圖的判斷標(biāo)準(zhǔn)(表1和圖1)。

圖1 de Winter ST-T 改變心電圖和其他心肌缺血模式(引自?急性冠脈綜合征心電圖與臨床?)

表1 de Winter ST-T 改變心電圖形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 心電圖表現(xiàn)

3.1.1 胸前導(dǎo)聯(lián)de Winter ST-T 改變的心電圖表現(xiàn)[3]①胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm,ST 段呈上斜型壓低,隨后T波對稱高尖,好發(fā)于V2～V5/V6導(dǎo)聯(lián);②QRS波群通常不寬或輕度增寬;③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良;④多數(shù)患者a VR 導(dǎo)聯(lián)ST 段輕度上抬(圖2)。

3.1.2 下壁導(dǎo)聯(lián)de Winter ST-T 改變的心電圖表現(xiàn)為[6－7]

①下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段呈上斜型壓低,T 波直立高聳;②a VR導(dǎo)聯(lián)ST 段輕度抬高;③部分病例V1導(dǎo)聯(lián)ST 段也可輕度抬高(圖3)。

圖3 下壁導(dǎo)聯(lián)de Winter ST-T 改變的心電圖表現(xiàn)(引自參考文獻(xiàn)6)

3.2 心電圖分型

3.2.1 靜態(tài)型 心電圖de Winter ST-T 改變持續(xù)不變,直至介入治療后再通,沒有演變?yōu)镾TEMI[3]。有學(xué)者認(rèn)為,這種靜止不變是由于在病程中很長一段時(shí)間沒有復(fù)查心電圖,導(dǎo)致沒有捕捉到心電圖的一過性短暫性ST 段抬高[17]。

3.2.2 動(dòng)態(tài)變化型 早期的研究顯示,de Winter ST-T 改變是靜止不變的,可持續(xù)30～50 min不演變。但近年來越來越多的報(bào)道此類心電圖可發(fā)生動(dòng)態(tài)變化[4]。有報(bào)道,de Winter ST-T 改變可演變?yōu)镾TEMI[18],也可由STEMI轉(zhuǎn)變?yōu)閐e winter ST-T改變[19];也有報(bào)道,Wellens綜合征患者心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)閐e Winter ST-T 改變[20],de Winter ST-T 改變者也可轉(zhuǎn)變?yōu)閃ellens綜合征[21],甚至兩者之間交替出現(xiàn)[22]。

4 發(fā)病機(jī)制

當(dāng)冠狀動(dòng)脈急性閉塞時(shí),為什么一開始沒有出現(xiàn)典型STEMI的特征而表現(xiàn)為J點(diǎn)壓低、ST 段呈上斜型壓低伴有T 波高尖的心電圖改變? 推測可能是反復(fù)心肌缺血或各冠狀動(dòng)脈之間已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)所致[23]。但在前壁導(dǎo)聯(lián)de Winter ST-T 改變患者,僅少數(shù)有Renerop 3級(jí)側(cè)支血流。近年來,有人提出離子流學(xué)說,正常時(shí)短暫外向鉀電流(Ito)電流分布為外膜＞內(nèi)膜,當(dāng)心內(nèi)膜心肌缺血時(shí),內(nèi)膜Ito電流明顯增大,達(dá)到鈣失活電位后,造成二相平臺(tái)丟失,內(nèi)外膜之間形成的電位差由高到低指向心內(nèi)膜,背離探查電極,從而引起ST 段壓低[24]。也有學(xué)者認(rèn)為,ST 段未抬高,可能是心肌缺血時(shí)使三磷酸腺苷(ATP)產(chǎn)生缺乏,細(xì)胞膜上ATP 敏感性鉀通道(KATP)不能激活,導(dǎo)致ST 段不能抬高,這巳在被敲除KATP基因的急性缺血?jiǎng)游锬ば偷玫阶C實(shí)[25]。但de Winter ST-T 改變患者可出現(xiàn)ST-T 動(dòng)態(tài)演變,甚至ST 段抬高。因此,KATP基因在de Winter ST-T 改變患者心電圖改變中的作用有待探討[26]。

2015年Montero-Cabezas團(tuán)隊(duì)提出de Winter ST-T 改變的機(jī)制,認(rèn)為T 波高尖及ST 段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲伴隨跨膜動(dòng)作電位形成的圖形?？缒?dòng)作電位的特點(diǎn)是慢速的上升期和長的持續(xù)時(shí)間?？缒?dòng)作電位額外微小的改變施加在心外膜上,導(dǎo)致J 點(diǎn)壓低及T 波高尖[27－28]。另外,心肌細(xì)胞在除極過程中通過受損的心肌組織時(shí)常發(fā)生傳導(dǎo)延遲現(xiàn)象,心電圖上表現(xiàn)為QRS波群增高、增寬[29]。

Xu等[10]認(rèn)為每層心肌細(xì)胞對缺血及缺氧敏感度不同,特別是內(nèi)外層心肌交界處的M 細(xì)胞,de Winter ST-T 改變可能是M 層心肌細(xì)胞缺血的結(jié)果。

有學(xué)者認(rèn)為,呈動(dòng)態(tài)演變的de Winter ST-T 改變,可能是冠狀動(dòng)脈血栓不穩(wěn)定所致[30]。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷

de Winter ST-T 改變患者的診斷,主要是要根據(jù)這種出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)特殊的ST 段上斜型壓低伴T 波高尖對稱,ST 段與T 波融合呈“褲縫”樣改變的心電圖特征,但仍需結(jié)合臨床有缺血性胸痛和/或肌鈣蛋白升高的臨床情況。如冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左前降支近段或右冠狀動(dòng)脈近段血栓形成,導(dǎo)致次全或完全閉塞即可明確診斷。如果心電圖酷似de Winter ST-T 改變而無左前降支或右冠狀動(dòng)脈病變時(shí),要考慮假性de Winter ST-T 改變心電圖[31]。從目前國內(nèi)外報(bào)道的對角支病變、回旋支近端病變、甚至右冠狀動(dòng)脈病變所致的de Winter ST-T 改變心電圖的附圖來看,均不是典型de Winter ST-T 改變[7,13,32],如ST aVR 不抬高;STⅠ、aVL斜直抬高并有演變,或者de Winter ST-T 改變出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián),而不是V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián),應(yīng)該屬鏡像改變。

5.2 鑒別診斷[33－34]

5.2.1 急性后壁心梗 急性后壁STEMI時(shí),V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對應(yīng)性ST 段壓低,甚至出現(xiàn)T 波高聳(V7～V9導(dǎo)聯(lián)T因再灌注出現(xiàn)倒置時(shí)),需要和de Winter ST-T 改變鑒別。胸痛患者初診及時(shí)完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖能捕捉后壁心梗,有利于鑒別。

5.2.2 超急期T 波改變 超急期心梗時(shí),胸前導(dǎo)聯(lián)T 波高大、不對稱、基底寬,最終會(huì)演變?yōu)镾TEMI。而de Winter ST-T 改變的ST-T 形態(tài)是ST 段上斜型壓低伴T 波高尖,可資鑒別。

5.2.3 心率增快時(shí)的ST 段改變 心率增快時(shí)也會(huì)出現(xiàn)ST段上斜型壓低,多與心房復(fù)極有關(guān)。此時(shí)患者常無胸痛易于鑒別。

5.2.4 高鉀血癥 高鉀血癥時(shí),T 波基底窄而對稱高尖,但高鉀血證一般無典型胸痛,一般不伴有ST 段下斜型壓低。

5.2.5 洋地黃效應(yīng)ST-T 波改變 洋地黃效應(yīng)ST 段可呈下斜型下移,但一般T 波不高聳,而是呈魚鉤狀改變,同時(shí)影響導(dǎo)聯(lián)較多。

5.2.6 心內(nèi)膜下前壁心肌缺血 其心電圖表現(xiàn)常為一過性前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段下移伴T 波改變,在造影上左前降支多數(shù)未閉塞,預(yù)后相對較好;而de Winter ST-T 改變心電圖常為持續(xù)性,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果多為左前降支近端急性閉塞,提示大面積前壁透壁性缺血,預(yù)后相對較差。

5.2.7 Wellens綜合征 兩者的心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性,罪犯病變部位在前降支近端,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示患者前降支近端存在嚴(yán)重挾窄;其不同之處在于心電圖的特征性改變:Wellens綜合征為T 波對稱性深置,不涉及ST 段改變,短期內(nèi)容易進(jìn)展為急性廣泛前壁心梗;而de Winter ST-T 改變心電圖表現(xiàn)為T 波對稱高尖伴ST 段壓低。

6 臨床意義[2－3,35－36]

de Winter ST-T 改變的實(shí)質(zhì)是一種繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈血管(左前降支或右冠狀動(dòng)脈)閉塞后的特殊心電圖表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)性和預(yù)后等同于急性STEMI。但由于其心電圖表現(xiàn)為ST 段壓低,故常會(huì)影響醫(yī)生判斷而易被忽視其危險(xiǎn)性歸類于非急性STEMI,耽誤及時(shí)救治時(shí)間。因此,一旦發(fā)現(xiàn)de Winter ST-T 改變應(yīng)當(dāng)以緊急開通閉塞血管為主要原則。