Columbus?三維標測系統(tǒng)指導房室折返性心動過速治療的安全性及有效性的單中心前瞻性隨機對照研究?

龐暘 程寬 徐燁 陳慶興 朱文青

陣發(fā)性室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT)是臨床上最常見的心律失常,其主要包括房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速和房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT),射頻消融治療是目前首選的治療方式。目前,三維系統(tǒng)指導下的AVRT 標測及消融技術已逐漸在全國普及,國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)(Columbus TM,上海微創(chuàng)公司產(chǎn))于2014 年開始初步應用于心房顫動的消融試驗[1],但對AVRT 的消融治療仍缺乏前瞻隨機對照研究,在此基礎上,筆者擬通過對78 例AVRT 患者進行前瞻對照研究,來探討及評估Columbus TM 三維標測系統(tǒng)指導下AVRT 消融的安全性及有效性,并比較其與傳統(tǒng)二維消融方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2019年1月至2020年1月于本院行射頻消融治療的AVRT 患者78例,入選標準:①心電圖提示SVT,且術中電生理檢查證實為AVRT。②停用各類抗心律失常藥物5個半衰期以上。③術前完善相關檢查,如血常規(guī)、生化、心臟超聲、胸片等,排除其他手術相關禁忌證(中國臨床試驗注冊中心,注冊號ChiCTR2000029795)。

1.2 分組

所有患者術前均簽署手術知情同意書。局部麻醉后行右側(cè)股靜脈穿刺及左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,分別置入13極電極于右室心尖部記錄心室與His電位,置入10極標測電極于冠狀靜脈竇,置入4極標測電極于高位右房;行基礎電生理檢查,誘發(fā)心動過速,明確為AVRT 后隨機(信封法)分為三維功能打開(三維打開組)及三維功能關閉組(三維關閉組),隨后進行進一步消融。

1.2.1 AVRT 的標測及消融 ①三維打開組:在Columbus(上海微創(chuàng)公司)系統(tǒng)指導下重建三尖瓣環(huán)(右側(cè)旁道)或二尖瓣環(huán)(左側(cè)旁道,常規(guī)選擇主動脈逆行途徑)(圖1),沿瓣環(huán)標測,對于顯性預激患者標測竇性心律下心室激動最提前處,對于隱匿性旁道患者,標測心室起搏時心房激動最提前處,優(yōu)先選擇在瓣環(huán)偏室側(cè)(小A 大V)處消融,若反復消融無效或失敗則考慮在瓣環(huán)偏房側(cè)消融,右側(cè)游離壁旁道常規(guī)選擇長鞘輔助導管固定。消融10 s內(nèi)旁道傳導消失,則鞏固消融240 s,若仍存在,則重新標測理想靶點消融。②三維關閉組:透視下通過后前位與左/右前斜位結(jié)合的方法沿瓣環(huán)標測,在理想靶點處(局部預激前傳最早或室房逆?zhèn)髯钤?消融,消融策略同三維打開組。

本研究中采用導管為冷鹽水消融導管,預設溫度上限43℃,能量30 W,冷鹽水流速17 ml/min。

1.2.2 消融結(jié)果驗證及隨訪 消融結(jié)束后重復電生理檢查,明確心動過速無法被誘發(fā),無跳躍現(xiàn)象以及旁道傳導功能,觀察15 min后,予異丙腎上腺素靜脈點滴,重復電生理檢查,再次明確心動過速不能誘發(fā),無跳躍現(xiàn)象及旁道傳導功能。所有患者術后1個月,3個月隨訪患者癥狀及復查心電圖。術中計算曝光時間及曝光劑量均為置入消融導管后開始。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料數(shù)據(jù)結(jié)果采用均數(shù)±標準差(符合正態(tài)分布)或中位數(shù)(25%分位數(shù),75%分位數(shù))(不符合正態(tài)分布)表示。組間數(shù)據(jù)通過t檢驗(符合正態(tài)分布)或秩和檢驗(不符合正態(tài)分布)進行比較分析,率的比較采用確切概率法。以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

本研究共納入AVRT 患者78例。三維打開組39例,其中男性18例,女性21例,年齡(46.7±14.6)歲;左側(cè)旁道29例(左側(cè)間隔旁道7例,游離壁旁道22例),右側(cè)旁道10例(右側(cè)間隔旁道2例,游離壁旁道8例);三維關閉組39例,其中男性14例,女性25例,年齡(48.7±16.1)歲,左側(cè)旁道32例(左側(cè)間隔旁道12例,游離壁旁道20例),右側(cè)旁道7例(右側(cè)間隔旁道4例,游離壁旁道3例)。所有患者均排除了器質(zhì)性心臟病。

2.2 AVRT 的標測及消融

三維打開組的消融曝光時間及曝光劑量要短于三維關閉組,兩組的消融次數(shù)消融時間及手術總時間無顯著差異(見表1);對于左側(cè)旁道,三維打開組的消融曝光時間、曝光劑量及消融總時間要短于三維關閉組,兩組的消融次數(shù)及手術總時間無顯著差異(見表2);對于右側(cè)旁道,三維打開組的手術時間、消融曝光時間及曝光劑量顯著低于三維關閉組,兩組的消融時間及消融次數(shù)無顯著差異(見表3)。

表1 三維打開組和關閉組各消融指標的比較

組別 n 手術時間/min 曝光時間/s 曝光劑量/mGy 消融時間/s 消融次數(shù)三 維 打 開 組 10 43(36.5,60.5) 152(58.5,263.5) 33.5(13.3,44)＃ 540(427,625.8) 8.5(5.8,12.3)三維關閉組 7 47(32,101)＃ 980(286,1307)＃ 275(68,420) 622(252,671)＃ 8(5,10)＃P 值 0.032 ＜0.001 ＜0.001 0.813 0.914

2.3 消融結(jié)果及并發(fā)癥

78例患者平均隨訪6(3,9.3)個月;兩組各類并發(fā)癥發(fā)生率均為0;兩組的即刻成功率均為100%,三維關閉組有2例患者(1例左側(cè)間隔旁道和1例左側(cè)游離壁旁道)分別在隨訪3個月及6個月時發(fā)現(xiàn)復發(fā);兩組遠期成功率無顯著性差異(100% vs 94.9%,P＝0.494)。

3 討論

近兩年,三維標測系統(tǒng)已逐漸應用于AVRT 的標測及消融中,相較于傳統(tǒng)的二維消融術式,三維標測及消融能顯著降低術中X-線放射劑量,同時手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)術式無明顯差異;對于一些解剖異常以及需要反復多次消融的AVRT患者,三維標測系統(tǒng)還能給術者提供更清晰的解剖位置,大大提高消融精度,避免同一部位的多次重復消融,降低His的損傷風險。

Worley等[2]在1998年就總結(jié)分享了自身使用CARTO 三維標測行房室旁道消融的經(jīng)驗,此后,越來越多的中心開始嘗試采用三維標測系統(tǒng)指導各類房室旁道的消融,并均獲得了較高的成功率。Zhang等[3]回顧性分析了EnSite Nav X 三維系統(tǒng)引導下行左側(cè)旁道射頻消融的有效性及安全性,研究納入了112名三維消融的患者與常規(guī)二維指導消融的115名對照組患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三維消融組的X 線曝光量、曝光時間和手術時間均顯著低于對照組,兩組的遠期成功率也無顯著性差異(3 個月隨訪98.2%vs 97.4%)。相較于左側(cè)旁道接近100的成功率,右側(cè)游離壁旁道導管消融治療的成功率平均僅為90%左右[4－6],消融失敗或復發(fā)的原因和三尖瓣環(huán)的解剖及導管局部固定貼靠不穩(wěn)密切相關,而三維系統(tǒng)輔助下可更好的觀察局部解剖結(jié)構(gòu),監(jiān)測消融過程中導管的晃動,并盡可能避免在消融失敗的部位反復消融。Chen等[7]使用三維標測系統(tǒng)對常規(guī)二維消融失敗的右側(cè)游離壁旁道患者進行再次手術,術中發(fā)現(xiàn)旁道的心房插入點距三尖瓣環(huán)平均距離(14.3±3.9)mm,局部激活時間比相對應的瓣環(huán)部位要提前(27.8±17.0)ms。術中使用冷鹽水大頭消融導管,所有患者均消融成功,遠期隨訪無患者復發(fā),無并發(fā)癥發(fā)生。Marta等[8]回顧分析了105名小于18歲的青少年或兒童的右側(cè)旁道消融結(jié)果,其中53名接受CARTO3或Ensite Velocity三維標測引導下右側(cè)旁道消融,另外52名接受常規(guī)二維引導下右側(cè)旁道消融。結(jié)果表明三維組X 線曝光量要顯著低于常規(guī)組,兩組短期成功率相仿(94.3%vs 94.2%),但三維組的遠期成功率要高于二維組(4年隨訪94%vs 81%),兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。Ceresnak等[9]針對三維標測下指導旁道消融進行了多中心回顧性分析,研究納入了651名兒童[平均年齡(13±4)歲],366名患者接受三維標測指導的旁道消融手術,其余病患接受常規(guī)二維標測消融,結(jié)果發(fā)現(xiàn),三維組的短期成功率要高于二維組(97%vs 91%),平均隨訪1.4±1.2年,兩組的遠期復發(fā)率(5%vs 9%)及并發(fā)癥發(fā)生率(0.3%vs 0.4%)無差異。進一步多元變量分析提示三維標測指導旁道消融能顯著提高手術成功率,其優(yōu)勢比為3.1。

本研究是國內(nèi)評價Columbus TM 三維標測系統(tǒng)在AVRT 消融中有效性及安全性的前瞻性隨機對照研究,和既往研究結(jié)果相似,該三維標測系統(tǒng)指導下的消融術式能顯著降低X 線放射劑量,同時其手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)術式無差異,這提示了三維標測系統(tǒng)指導下消融在顯著降低放射劑量的同時,其安全性及有效性不劣于傳統(tǒng)消融方式;此外相較于傳統(tǒng)二維消融方式,Columbus TM 三維標測系統(tǒng)能大大簡化右側(cè)旁道的標測及消融過程,縮短手術時間。