淺析多院區(qū)發(fā)展背景下成本核算管理的難點與對策

王 瑩

（江西省婦幼保健院 江西 南昌 330006）

近年來，國家對衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展投入力度持續(xù)加大，居民對生活質(zhì)量和健康狀況關注度進一步提高。2021年的衛(wèi)生健康工作提出，“如何落實三級醫(yī)院功能定位，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的提質(zhì)擴容和均衡布局？”為了探索醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)“一院兩區(qū)”共同發(fā)展，成本核算管理至關重要。

一、醫(yī)院運營成本管理的現(xiàn)狀分析

（一）背景形勢

隨著城市的發(fā)展，城區(qū)面積和人口呈集合式增長，政府根據(jù)區(qū)域功能規(guī)劃不斷調(diào)整醫(yī)療資源布局，加大醫(yī)院建設投入，在城市新區(qū)建設醫(yī)院的新院區(qū)，形成“一院多區(qū)”的布局模式。大型公立醫(yī)院由于醫(yī)療資源雄厚、設備先進、技術領先，作為省級婦幼?？漆t(yī)院吸引了大量患者前來就診，但是省級公立醫(yī)院歷史悠久，多位于城市的核心地帶，周圍發(fā)展空間基本已飽和，受制于空間限制，難以就地發(fā)展建設，現(xiàn)有床位難以滿足來院就診患者的需要，工作量已達到瓶頸，限制了醫(yī)院的發(fā)展。

（二）醫(yī)院現(xiàn)狀

2019年6月，新院區(qū)試運營，正式開啟“一院兩區(qū)”管理體系，主要采用了“層次化”管理模式。在層次化管理模式中，醫(yī)院統(tǒng)一信息化管理平臺，通過培訓與輪轉(zhuǎn)快速推進醫(yī)療同質(zhì)化管理?！皩哟位贬t(yī)院管理模式迅速推進了“一院兩區(qū)”一體化管理進程，分院區(qū)的診療運行數(shù)據(jù)增長顯著，促進了診療水平，提升了分院區(qū)整體服務水平。2020年12月，醫(yī)院總門急診人次相較于6月新開院同比增長1.55%，出院人次同比下降9.6%。（附圖1-2）新院由于還在建設中，基建項目支出較大，總體成本支出較同期大幅增長。

圖1

圖2

二、醫(yī)院成本核算管理的重點及難點

（一）運營成本大幅增加，人員成本分攤更復雜

新院運營初期，由于人員不到位，新老院區(qū)醫(yī)務人員互相調(diào)配，出現(xiàn)人員經(jīng)費在成本核算時新老院區(qū)互相混淆或者新院區(qū)完全未反映人員成本的情況，無法真實反映不同院區(qū)的實際人員成本。醫(yī)院目前人員經(jīng)費占總成本的比重已超過50%，是影響醫(yī)院成本的重要部分，新院區(qū)的開設，面臨兩大問題，一是新進職工增加，進一步加大了人力成本支出比重；二是人才緊缺，醫(yī)務護理人員缺口大，難以滿足分院區(qū)運行。

（二）物資管理成本增加，資產(chǎn)管理及分攤不均

“層次化”管理模式的另一個特點就是資源共享，即兩個院區(qū)在不降低醫(yī)療質(zhì)量的同時，人員交互流動會非常頻繁，如兩個院區(qū)都會輪流排班坐診，經(jīng)常流動的醫(yī)護人員成本存在交叉，使用物資有時為了方便，直接從八一院區(qū)直接領用帶至九龍湖院區(qū)，這就導致了收入與支出配比不夠準確，加大了兩院區(qū)間的分配難度；建立新院區(qū)就意味著新增設備配置，醫(yī)療設備的重復配置帶來了維護、配件等多方面成本的上漲，九龍湖院區(qū)還在同步建設中，基建支出巨大，主要的公攤成本，如房屋、水電、保潔保安等第三方服務成本、網(wǎng)絡信息化前期的大量投入都大大增加了整體運營成本的負擔，也加劇了成本核算分攤的難度。

（三）現(xiàn)有績效難以促進醫(yī)院發(fā)展，考核體系有待完善

現(xiàn)行“收入減支出”核算體系已經(jīng)不能滿足醫(yī)院發(fā)展需要，建立科學合理的績效考核體系能最大化調(diào)動醫(yī)護人員工作積極性，對于一院兩區(qū)的管理模式更多的需要考慮激勵因素。如在推進醫(yī)院兩區(qū)過程中，未設立工作效率、質(zhì)量等考核指標，只是單純根據(jù)工作量、手術量進行考核，一定程度上可以調(diào)動積極性，但也存在諸多問題，一方面，醫(yī)療質(zhì)量難以把控，藥占比、耗占比難以估計，存在醫(yī)療風險。另一方面，由于場所限制，疑難雜癥依然需要到八一院區(qū)就診，分院更多的是收治病情較輕或無特殊情況的孕產(chǎn)婦，不利于分院區(qū)的學科發(fā)展和醫(yī)護人員的培養(yǎng)鍛煉。

（四）信息化應用效果欠佳，數(shù)據(jù)資源共享不夠

醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)種類繁多，醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)HIS、LIS、PAX等為主的臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)，行政后勤管理OA、HRP、財務核算為主的輔助系統(tǒng)。但是各個數(shù)據(jù)之間的互聯(lián)互通不夠，導致需要進行大量的手動加工工作，后臺數(shù)據(jù)口徑不一，數(shù)據(jù)處理重復，運行分析效率低下。如同樣的人事HR模塊人員維護，僅院內(nèi)就至少需要OA、HIS、HRP三個系統(tǒng)同時進行數(shù)據(jù)手工維護，同一操作需要重復進行三次或三次以上，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，數(shù)據(jù)處理效率低下，浪費時間和人力。其次，現(xiàn)有信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺失，導致部分系統(tǒng)數(shù)據(jù)難以獲取，預期使用效果與實際使用效果相差甚遠。如臨床HIS系統(tǒng)開單醫(yī)生與執(zhí)行醫(yī)生簽名、實際操作人簽名、手術執(zhí)行劃分等問題，導致科室成本與績效考核系統(tǒng)取數(shù)困難，難以準確計算劃分科室成本與人力成本，導致信息系統(tǒng)存在“有模塊、無應用，有數(shù)據(jù)、無分析”，預期功能荒廢，信息自動應用分析無法實現(xiàn)。

三、多院區(qū)成本核算管理建議與對策

（一）健全全面預算與成本管理體系

準確把握全面預算管理與成本管理之間的關系，以“過緊日子”為導向，以經(jīng)濟管理年工作為抓手，制定可行的預算管理目標，促使預算編制、執(zhí)行、監(jiān)控等過程更加規(guī)范。重新梳理成本分攤原則。在核算人員經(jīng)費是，按照“誰受益、誰承擔”與收支配比的原則進行分攤，全面分析醫(yī)院內(nèi)各個科室的成本支出，明確成本核算架構，由人事科統(tǒng)一管理，任何科室不得隨意更改核算單元，特別是臨床醫(yī)生在兩個院區(qū)間的流動性較大，需要考慮如何將醫(yī)生的人力成本在各科室的門診和病區(qū)之間準確分配。其次明確費用分攤方式，老院區(qū)由于建設時間較久，早期建設未在各科室安裝獨立水電表，導致老院區(qū)成本按照建筑面積和人員分攤。新院區(qū)目前還在建設中，可安裝獨立水電表。對于無法區(qū)分院區(qū)的成本費用，可采用考勤人數(shù)進行分攤，針對不同科室不同項目設定合理的支出范圍，在保證醫(yī)院經(jīng)濟收入、社會公益性的條件下實施成本管控，確保醫(yī)院經(jīng)濟效益的可持續(xù)增加。

表1 醫(yī)院分攤方式

（二）確定合理的人員經(jīng)費分配方式

核算人員經(jīng)費需要將人力成本歸集到各個科室（核算單元），護理人員相較醫(yī)生流動性較小，但是護工同時歸屬于幾個科室（核算單元），需要合理分攤其成本。醫(yī)生每周既存在于兩個院區(qū)輪流上門診的情況，也存在同時在門診和住院都有排班的情況，需考慮如何將醫(yī)生的人力成本在各科室的門診和病房之間進行準確分配，同時也要考慮跨科室坐診、會診等科室間交叉成本的分配問題。為進一步解決這個問題，醫(yī)院通過績效考核系統(tǒng)，結(jié)合HIS數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)生每天的實際開單數(shù)量，結(jié)合DRGs及點值，按工作量和難度系數(shù)計算人員績效，從而實現(xiàn)合理分配。

（三）合理配置資產(chǎn)設備

為進一步規(guī)范國有資產(chǎn)管理，保證資產(chǎn)安全和合理配置，醫(yī)院建立健全資產(chǎn)歸口管理，實行條碼管理，一物一碼，明確使用科室。完善資產(chǎn)核查盤點制度，采購大型設備需提前一年上報預算，經(jīng)采購委員會集體論證后以下年度預算進行管理，對藥品、耗材等衛(wèi)生物資，特別是高值耗材的管理，從采購、入庫、出庫全流程進行管理，降低庫存和浪費，減少醫(yī)院資金占用，降低成本，提高管理效率。

（四）加強財務信息化建設

為提高多院區(qū)模式下的成本核算準確性、真實性，進一步完善信息化系統(tǒng)體系，整合現(xiàn)有財務信息系統(tǒng)，建立成本核算信息化大平臺，醫(yī)院成本核算涉及的信息系統(tǒng)包括HIS系統(tǒng)、望海HRP系統(tǒng)、衛(wèi)醫(yī)通預算報銷系統(tǒng)等，各系統(tǒng)來源于不同軟件公司，減少手工進行數(shù)據(jù)分類加工處理所耗費的人力物力，轉(zhuǎn)變財務人員進行數(shù)據(jù)分析工作，目前醫(yī)院已通過建立各軟件接口，實現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動交互傳輸和交互，各系統(tǒng)使用統(tǒng)一的科室編碼，收入數(shù)據(jù)與財務核算報表相一致，使得財務數(shù)據(jù)同步、目前還有數(shù)據(jù)需要手工補錄更新，人力資源、物資等系統(tǒng)數(shù)據(jù)還在不斷完善中，未來將進一步加強信息自動化建設，提高數(shù)據(jù)運行效率，讓數(shù)據(jù)多跑路，人員少跑腿，更好地為臨床業(yè)務科室服務，同時為財務工作平穩(wěn)運行提供保障，為醫(yī)院領導層和管理層掌握醫(yī)院整體經(jīng)濟運行情況和作出決策提供數(shù)據(jù)支持?！耙辉簝蓞^(qū)”的管理能夠更好地促進醫(yī)院發(fā)展，同時兼顧科學成本管理。投入的同時必須考慮到成本，科學、合理控制成本是實現(xiàn)多院區(qū)集約化管理的重要方面，是保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提。下一步醫(yī)院將不斷完善成本信息化平臺，實現(xiàn)高效精細化管理，將成本理念深植每位職工的心中，為成本控制和資源配置奠定堅實基礎，進一步平衡成本管理和公立醫(yī)院效益之間的關系，優(yōu)化醫(yī)院運營管理水平，提升醫(yī)院競爭力，促使醫(yī)院保持長期良性循環(huán)發(fā)展。