超聲診斷雙胎之一部分性葡萄胎與胎兒共存1例

胡 培 鄭光美 董正森 肖 彬

患者女，34歲，孕2產(chǎn)1。10年前因“繼發(fā)性不孕，輸卵管梗阻”于外院行腹腔鏡診治術(shù)?，F(xiàn)于我院生殖中心行體外受精-胚胎移植術(shù)，移植2枚胚胎；移植后30 d見陰道出血，超聲檢查提示：雙絨雙羊，兩胚胎存活，符合孕6+周。移植胚胎3個月后復(fù)查超聲提示：宮腔內(nèi)見2個頭臀長分別為3.4 cm、3.5 cm初成形胎兒回聲，均見胎心搏動（圖1）。移植胚胎4+4個月后復(fù)查超聲提示：兩胎兒正常，符合孕15+3周，子宮左后壁胎盤處見一大小為14.0 cm×11.0 cm×6.9 cm團(tuán)塊狀稍高回聲，邊界尚清，內(nèi)呈水泡樣改變（圖2）；雙側(cè)卵巢可見黃素化囊腫；超聲診斷：雙胎之一部分性葡萄胎與胎兒共存（PHM-CF）可能。此時查孕婦血清β-hCG為800 842 mU/ml。因孕婦要求終止妊娠，遂于超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺，并注射利凡諾引產(chǎn)。3 d后自陰道排出兩胎兒及水泡樣組織，送病理檢查結(jié)果提示：雙胎妊娠合并PHM-CF（圖3）。羊水穿刺結(jié)果：葡萄胎染色體核型為三倍體。

圖1 孕10周超聲示宮腔內(nèi)的2個初成形胎兒回聲，均見胎心搏動

圖2 孕15周超聲示宮內(nèi)一正常胎兒的胎盤呈水泡樣改變

圖3 病理示部分性葡萄胎絨毛間質(zhì)水腫，中央池形成，周圍滋養(yǎng)細(xì)胞增生（HE染色，×100）

討論：隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，葡萄胎與胎兒共存發(fā)病率上升，其分為完全性葡萄胎與胎兒共存（CHM-CF）及PHMCF兩種類型［1］，二者為完全獨(dú)立的兩種疾病，在超聲表現(xiàn)、遺傳基因、形成機(jī)制、預(yù)后及處理原則上均明顯不同，后者臨床更罕見。超聲是葡萄胎首選檢查方法。CHM-CF由2個卵子單獨(dú)受精，其一正常發(fā)育為活胎，另一因卵子因質(zhì)量問題出現(xiàn)空卵受精，早孕期超聲診斷準(zhǔn)確率較高；而PHM-CF早期超聲表現(xiàn)并無特異性，診斷較困難，當(dāng)其中一胎出現(xiàn)部分滋養(yǎng)細(xì)胞增生時，超聲可因發(fā)現(xiàn)水泡樣的改變而確診［2］。本例孕早期兩次超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，孕15周時發(fā)現(xiàn)胎盤大面積水泡樣改變，且兩胎兒外形正常，符合PHM-CF超聲表現(xiàn)。CHM-CF中染色體核型為二倍體，而PHM-CF染色體核型多為三倍體，少數(shù)為二倍體，或二倍體及三倍體嵌合體，此為二者鑒別要點(diǎn)［3］。本例羊水穿刺染色體核型為三倍體，符合PHM-CF診斷。CHM-CF的另一正常胎兒預(yù)后良好，但約75%孕婦在早中孕期可能由于持續(xù)性陰道流血，或嚴(yán)重子癇前期于孕20周前終止妊娠［4］；PHM-CF常合并胎兒嚴(yán)重畸形、流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎等并發(fā)癥，若染色體核型為三倍體，應(yīng)建議終止妊娠。綜上所述，超聲在葡萄胎與胎兒共存的診斷中有重要價值，可為臨床治療方案選擇和預(yù)后判斷提供依據(jù)。