輸尿管軟鏡日間手術(shù)治療小負(fù)荷上尿路結(jié)石的安全性和性價(jià)比

李 強(qiáng),劉萬(wàn)璋,劉冠琳

(寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心，浙江寧波 315000)

日間手術(shù)是指在1日(24 h)內(nèi)完成入、出院的手術(shù)，是對(duì)目前快速康復(fù)理念的具體實(shí)施，已廣泛運(yùn)用于輸尿管中、下段結(jié)石的治療(輸尿管硬鏡碎石術(shù))。但輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石通常需要利用輸尿管軟鏡處理。軟鏡碎石技術(shù)難度較高，且術(shù)后容易出現(xiàn)繼發(fā)感染、腎包膜血腫等并發(fā)癥。日間手術(shù)能否開(kāi)展輸尿管軟鏡碎石術(shù)、如何保證手術(shù)的安全性和有效性，一直存在爭(zhēng)議。為此我們回顧分析了近一年內(nèi)在我院開(kāi)展的108例輸尿管上段或腎內(nèi)單發(fā)小負(fù)荷結(jié)石(最大徑<2.0 cm)，其中68例日間輸尿管軟鏡手術(shù)，并比較同期相同小負(fù)荷結(jié)石的40例常規(guī)手術(shù)流程的輸尿管軟鏡手術(shù)的患者，在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、碎石成功率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧性分析自2019年7月1日至2020年6月30日在寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心住院手術(shù)的108例患者(男73例，女35例)的臨床資料，平均年齡(39.2±10.9)歲。均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、B超和/或腎輸尿管膀胱X光片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)檢查證實(shí)為輸尿管上段或腎內(nèi)單發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大徑<2.0 cm；左側(cè)63例，右側(cè)45例；曾行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)術(shù)31例。其中采用Ⅰ期日間輸尿管軟鏡手術(shù)(Ⅰ期日間手術(shù)組)36例，男25例，女11例；平均年齡(39.5±10.4)歲；結(jié)石最大徑(1.4±0.3)cm，結(jié)石最大CT值(1 051.7±140.5)Hu，21例有輕度腎積水，曾行ESWL13例。采用先行置入輸尿管雙J(double J,D-J)管2周后再行Ⅱ期日間手術(shù)(Ⅱ期日間手術(shù)組)32例，男19例，女13例；平均年齡(40.5±11.0)歲；結(jié)石最大徑(1.4±0.4)cm，結(jié)石最大CT值(1 013.1±171.4)Hu，其中18例有輕度腎積水，曾行ESWL10例。采用常規(guī)住院手術(shù)(常規(guī)手術(shù)組)40例，男22例，女18例；平均年齡(38.0±11.4)歲；結(jié)石最大徑(1.4±0.4)cm，結(jié)石最大CT值(1 052.1±143.9)Hu，27例有輕度腎積水，曾行ESWL術(shù)8例。3組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)分分級(jí)1～2級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腎內(nèi)重度積水、輸尿管多發(fā)狹窄、輸尿管多發(fā)息肉患者；術(shù)前有明顯感染癥狀或感染性結(jié)石患者；計(jì)劃分期碎石手術(shù)患者；患側(cè)多發(fā)結(jié)石患者；糖尿病患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1Ⅰ期日間手術(shù)組 術(shù)前1周內(nèi)門(mén)診常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)檢查，排除手術(shù)禁忌，安排手術(shù)時(shí)間；手術(shù)當(dāng)日空腹來(lái)院辦理住院手續(xù)，當(dāng)日手術(shù)，術(shù)中輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入至輸尿管上段，確定輸尿管條件后，置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法將結(jié)石擊碎，盡量取石不留殘石，術(shù)后留置D-J管2周；手術(shù)結(jié)束后6 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管；達(dá)到日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)，即24 h內(nèi)出院。2周后門(mén)診復(fù)查拔除D-J管，術(shù)后3月復(fù)查泌尿系CT。

1.2.2Ⅱ期日間手術(shù)組 術(shù)前2周日間病房或門(mén)診局麻下行D-J管(F5)置入；術(shù)前1周門(mén)診常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)檢查，排除手術(shù)禁忌，安排手術(shù)時(shí)間；手術(shù)當(dāng)日空腹來(lái)院辦理住院手續(xù)，當(dāng)日手術(shù)，術(shù)中將D-J管拔出，輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入至輸尿管上段，確定輸尿管條件后，置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法將結(jié)石擊碎，盡量取石不留殘石；手術(shù)結(jié)束后6 h拔除導(dǎo)尿管，酌情術(shù)后不留置D-J管或留置D-J管2周后拔除；達(dá)到日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)，即24 h內(nèi)出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查泌尿系CT。

1.2.3常規(guī)手術(shù)組 住院后常規(guī)化驗(yàn)檢查，排除手術(shù)禁忌，按手術(shù)日安排手術(shù)時(shí)間；術(shù)中輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入輸尿管，確定輸尿管條件后，置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法將結(jié)石擊碎，盡量取石不留殘石；術(shù)后第一天復(fù)查KUB、泌尿系CT并拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第二天出院。2周后門(mén)診復(fù)查拔除D-J管，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查泌尿系CT。

1.3 觀察指標(biāo)比較所有患者手術(shù)時(shí)間(自硬鏡進(jìn)入尿道開(kāi)始至置入D-J管結(jié)束)、術(shù)后發(fā)熱率(體溫>37.5 ℃)及疼痛情況(疼痛評(píng)分>3分)；術(shù)后3個(gè)月來(lái)院復(fù)查CT，評(píng)估結(jié)石清除情況(結(jié)石最大徑>4 mm定義為殘留結(jié)石)、腎積水情況(積水較術(shù)前無(wú)變化或增加為陽(yáng)性)；比較患者的住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用108例患者手術(shù)均順利完成。兩個(gè)日間手術(shù)組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.162)，但兩個(gè)日間手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩個(gè)日間手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯減少。兩個(gè)日間手術(shù)組住院費(fèi)用比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.636)，但日間手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，日間手術(shù)組住院費(fèi)用明顯減少(表1)。

表1 3組患者手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用比較

2.2 3組患者術(shù)后情況比較3組患者術(shù)后發(fā)熱(體溫>37.5 ℃)率、疼痛評(píng)分>3分者百分率及腎積水率、結(jié)石殘留率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。術(shù)后所有發(fā)熱患者考慮繼發(fā)感染，予抗感染治療(哌拉西林他唑巴坦針4.5 ivgtt bid)3～5 d后體溫恢復(fù)正常出院；術(shù)后疼痛(疼痛評(píng)分>3分)者均予cox2抑制劑(氟比洛芬酯針50 mg iv once)治療后緩解。

表2 3組患者術(shù)后情況比較 [例(%)]

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT了解腎積水及結(jié)石殘石率情況。Ⅰ期日間手術(shù)組21例術(shù)前輕度腎積水(腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm)，術(shù)后19例減少或消失，仍有2例(5.6%)積水無(wú)變化；Ⅱ期日間手術(shù)組，術(shù)前18例輕度腎積水，術(shù)后17例減少或消失，仍有1例(3.1%)積水無(wú)變化；常規(guī)手術(shù)組，術(shù)前27例輕度積水，術(shù)后24例減少或消失，仍有3(7.5%)例積水無(wú)變化。

3 討 論

日間手術(shù)是指1日(24 h)內(nèi)入、出院完成的、有計(jì)劃進(jìn)行的手術(shù)和操作，不含門(mén)診手術(shù)。近年來(lái)隨著快速康復(fù)理念的普及，日間手術(shù)作為一種新興的醫(yī)療模式受到越來(lái)越廣泛的推崇。在泌尿外科日間手術(shù)中，目前開(kāi)展最多的是輸尿管中下段結(jié)石的輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后感染、疼痛以及碎石成功率和常規(guī)住院手術(shù)相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1]。對(duì)于需要利用輸尿管軟鏡技術(shù)處理的輸尿管上段結(jié)石及腎內(nèi)結(jié)石，如能開(kāi)展日間手術(shù)無(wú)疑將給患者帶來(lái)良好的收益。但由于輸尿管條件在術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確判斷，軟鏡首次手術(shù)成功率僅為82.5%～92.8%[2]。且輸尿管軟鏡碎石還存在手術(shù)技巧要求高，軟鏡容易損壞等因素，是否能開(kāi)展輸尿管軟鏡的日間手術(shù)治療，目前國(guó)內(nèi)外還存在爭(zhēng)議。

本研究中，納入的3組患者一般條件和結(jié)石大小、CT值基本相同，最后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也表明，3組患者在手術(shù)成功率、清石率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而兩組日間手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低。顯然，日間開(kāi)展輸尿管軟鏡碎石術(shù)較常規(guī)手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

針對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)的特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了日間手術(shù)的流程，總結(jié)如下：①嚴(yán)格篩選患者：年齡18～60歲；身體健康能照顧自己；可以利用微信進(jìn)行術(shù)前溝通；②嚴(yán)格制定手術(shù)適應(yīng)證：輸尿管上段或腎單發(fā)結(jié)石；結(jié)石直徑<2.0 cm；腎積水<3 cm；③制定治療流程：Ⅱ期日間手術(shù)患者，術(shù)前2周局麻下先置入D-J管；Ⅰ期日間手術(shù)患者，采用靜脈麻醉，如輸尿管條件良好，則直接轉(zhuǎn)全身麻醉開(kāi)始手術(shù)，如輸尿管較細(xì)則置入D-J管后2周進(jìn)入2期手術(shù)組；術(shù)前2周內(nèi)門(mén)診常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)和檢查排除手術(shù)禁忌癥；術(shù)中熟練、規(guī)范操作，盡量將結(jié)石粉末化并取盡碎石；采用麻醉后出院評(píng)分量表(post anethetic discharge scoring system,PADSS)評(píng)分合格后出院；④“三個(gè)一”術(shù)后電話隨訪，微信群實(shí)時(shí)隨訪。

我們認(rèn)為，要做好任何一臺(tái)輸尿管軟鏡鈥激光碎石日間手術(shù)，上述流程都是非常重要的。首先，對(duì)于部分輸尿管條件不好的患者，Ⅰ期絕對(duì)不能選擇強(qiáng)行手術(shù)，可先留置D-J管2周，再Ⅱ期日間手術(shù)以保證手術(shù)的安全，本研究中的2期日間手術(shù)組，有7例是Ⅰ期發(fā)現(xiàn)輸尿管條件不佳，置管后Ⅱ期手術(shù)的。有許多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前留置D-J管具有更高的安全性[3-6]，輸尿管軟鏡術(shù)前留置D-J管有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①可以把首次手術(shù)的置管成功率從82.5%～92.8%提高到95.6%～100%，減少因輸尿管條件不佳而導(dǎo)致一次手術(shù)兩次麻醉；②留置D-J管2周以上，可明顯拓寬輸尿管管腔，寬敞的輸尿管意味著寬敞的流出道，減少術(shù)后感染和術(shù)后包膜下血腫的發(fā)生；③拉直輸尿管，減少軟鏡損耗，提高手術(shù)效率。從上述3組數(shù)據(jù)中可知，Ⅱ期手術(shù)組的術(shù)后繼發(fā)感染率和疼痛率都最低，手術(shù)平均時(shí)間也更短，都印證了這個(gè)觀點(diǎn)，但在日常工作中，大部分患者還是希望Ⅰ期手術(shù)，我們采用先靜脈全身麻醉，如果患者輸尿管條件不佳，則置管后Ⅱ期手術(shù)，如果患者輸尿管條件好，則直接轉(zhuǎn)喉罩全身麻醉行Ⅰ期手術(shù)。其次，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是前提，有文獻(xiàn)認(rèn)為，腎結(jié)石越大越多，就意味著越長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，越多的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。目前認(rèn)為，對(duì)于<2 cm的結(jié)石，軟鏡的安全性和適應(yīng)性是最好的[10]，本研究選擇的結(jié)石均為單發(fā)，且最大徑<2 cm，術(shù)中均能快速找到結(jié)石，并將結(jié)石粉末化，常規(guī)取殘石2～3顆作為標(biāo)本進(jìn)行結(jié)石成分分析，手術(shù)均順利完成。各組的術(shù)后疼痛、術(shù)后腎積水及清石率相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可以發(fā)現(xiàn)Ⅱ期日間手術(shù)組的術(shù)后發(fā)熱、疼痛以及腎積水的發(fā)生率最低，清石率基本一致。

再次，日間手術(shù)適合熟練掌握軟鏡技巧的醫(yī)生，既能減少手術(shù)時(shí)間，也能保證結(jié)石粉末化，最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，保證手術(shù)的成功率，保證次日出院的安全。從上述3組患者的手術(shù)時(shí)間可以得知，輸尿管軟鏡Ⅱ期日間手術(shù)的手術(shù)時(shí)間最短，同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期日間手術(shù)的時(shí)間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅰ、Ⅱ期日間手術(shù)和常規(guī)手術(shù)組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅱ期日間手術(shù)時(shí)間也明顯短于常規(guī)手術(shù)組。我們分析認(rèn)為這和日間手術(shù)的主刀醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)更豐富，在手術(shù)過(guò)程中有意識(shí)提高效率有關(guān)，因?yàn)樵蕉痰氖中g(shù)時(shí)間意味著越少的手術(shù)并發(fā)癥。

最后，日間手術(shù)的出院需要采用PADSS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分[11]。該量表包括生命體征、活動(dòng)能力、惡心嘔吐、疼痛、外科性出血共5項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，共10分，評(píng)分≥9分可以出院，其中生命體征必須是2分。術(shù)后隨訪也十分重要，我們采用了“三個(gè)1”方式進(jìn)行隨訪，是指出院后第1天、第1周的電話隨訪，第1個(gè)月的電話通知門(mén)診隨訪，一般建議術(shù)后2周來(lái)院拔除D-J管，還建立了日間手術(shù)病友微信群，隨時(shí)解答患者的疑問(wèn)，確定是否需要回院就診，保證術(shù)后的安全。

有文獻(xiàn)報(bào)道在輸尿管軟鏡術(shù)后，不留置D-J管并不增加術(shù)后的并發(fā)癥[12-14]，本研究中的Ⅱ期輸尿管軟鏡組共有3例術(shù)中清石滿意，輸尿管條件良好，術(shù)后未留置D-J管，5例術(shù)后留置D-J管或者輸尿管導(dǎo)管1 d后，與導(dǎo)尿管同時(shí)拔除，其術(shù)后均無(wú)發(fā)熱，也證實(shí)了術(shù)前置管在安全的前提下是可以代替術(shù)后置管，尤其在小負(fù)荷結(jié)石清石滿意的前提下，可嘗試這種替代，降低患者術(shù)后因D-J管引起的不適感，改善治療體驗(yàn)。

綜上所述，輸尿管軟鏡日間手術(shù)治療上尿路結(jié)石安全有效，術(shù)前留置D-J管可有效提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且日間病房明確減少了住院日，降低了患者住院費(fèi)用，明顯改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。