痔上黏膜次全切除術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔的療效評價

石春雷，張修穩(wěn)，趙 輝

混合痔是一種人類發(fā)病率較高的良性疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)及肛門檢查可分為I～I(xiàn)V度，輕度痔可以通過改善生活方式及飲食調(diào)理而治療，重度痔或者經(jīng)過保守治療無效，可以考慮手術(shù)治療。20多年前痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）在我國肛腸科臨床工作中開始廣泛推廣并運用?？呻S著大量研究總結(jié)，有些并非個案的術(shù)后并發(fā)癥漸漸被認(rèn)知，如術(shù)后吻合口縮窄，肛門墜脹明顯，肛門感知差、精細(xì)控便差等［1-2］。因此，國內(nèi)一些肛腸界醫(yī)療專家在PPH的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行研究改良并探索，設(shè)計出了新的手術(shù)方式，即痔上黏膜次全切除術(shù)（大C）。在解決環(huán)狀混合痔的基礎(chǔ)上盡量減少手術(shù)給患者帶來的種種不適，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院對此術(shù)式也做了一些探索。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年8月～2021年2月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院收治入院并需要手術(shù)的82例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，均符合Ⅲ～Ⅳ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除同時伴有其他肛門疾病；排除伴有炎性腸病、腸結(jié)核、潰瘍性直腸炎、肛周惡性腫瘤；排除糖尿病、貧血、嚴(yán)重肝硬化、腎病綜合征、明顯營養(yǎng)不良等對傷口愈合影響較大的患者。隨機數(shù)表法分為大C術(shù)組和PPH術(shù)組，大C術(shù)組40例，PPH術(shù)組42例。大C組男22例，女18例，年齡20～74歲，平均（41.84±2.88）歲，混合痔Ⅲ度25例、Ⅳ度15例；其中5例為再次手術(shù)；PPH組男24例，女18例，年齡24～72歲，平均（40.19±1.65）歲，混合痔Ⅲ度24例、Ⅳ度18例；其中6例為再次手術(shù)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1大C術(shù)組 患者手術(shù)前晚22點開始禁食水，術(shù)晨使用60 ml開塞露灌腸幫助排便。采用腰麻，截石位，0.5%碘伏肛門及直腸下端消毒，鋪巾后擴(kuò)肛。麻醉后見環(huán)狀混合痔分布，根據(jù)痔核分布情況，由肛門納入大C形切除術(shù)擴(kuò)肛器（其擋板寬2 cm，置于12點位直腸前壁），使脫垂的痔和直腸黏膜自然上推，撤去內(nèi)栓后，脫垂的組織落入透明的套筒中，先了解齒線位置，根據(jù)痔核分布及脫垂情況，在齒線上4 cm處設(shè)計大C荷包縫合的位置。將肛門縫扎器經(jīng)擴(kuò)肛器納入肛內(nèi)，選2點位為進(jìn)針點，10點位為出針點，用7號帶針線通過縫扎器旋轉(zhuǎn)完成黏膜下C形荷包縫合，同一水平線上縫3針即可。退出縫合器適度收緊荷包縫線，并以指診了解縫線的位置及收緊程度合適后，將打開最大限度的吻合器頂端涂石蠟油，經(jīng)擴(kuò)肛器伸入直腸，使吻合頭放置于荷包縫合圈以上，然后收緊荷包線并打結(jié)。用帶線器從吻合器側(cè)孔引出結(jié)扎線，向外適度用力牽拉結(jié)扎線，使荷包縫線及擬切除黏膜全部進(jìn)入吻合器套筒，旋轉(zhuǎn)吻合器至紅色指線器并顯示到達(dá)底部。打開保險裝置完成瞬間擊發(fā)，保持吻合器閉合30 s以上，松開吻合器并緩慢退出。11～3點位可見黏膜橋，離斷黏膜橋，縫扎黏膜橋殘端，大C環(huán)術(shù)后輔以小切口切除外痔，檢查吻合口有無活動性出血，有出血予以8字縫扎止血，退出肛門鏡，應(yīng)用明膠海綿，油紗布進(jìn)行填塞。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.2PPH術(shù)組 采用PPH痔吻合器，不用開窗肛門鏡，患者手術(shù)前晚22點開始禁食水，術(shù)晨使用60 ml開塞露灌腸幫助排便。采用腰麻，截石位，0.5%碘伏肛門及直腸下端消毒，鋪巾后擴(kuò)肛。麻醉后見環(huán)狀混合痔分布，根據(jù)痔核分布情況，將肛門鏡縫扎器經(jīng)擴(kuò)張器納入肛內(nèi)，用7號帶針線通過縫扎器旋轉(zhuǎn)完成黏膜下荷包縫合，環(huán)周縫4針即可。退出縫扎器適度收緊荷包縫線，將開到最大限度的吻合器頂端涂石蠟油，經(jīng)擴(kuò)肛器伸入直腸，使吻合頭放置荷包縫合圈以上，然后收緊荷包線并打結(jié)。用帶線器從吻合器側(cè)孔引出結(jié)扎線，向外適度用力牽拉結(jié)扎線，使荷包線及擬切除黏膜全部進(jìn)入吻合器套筒，旋緊吻合器至紅色指示到達(dá)底部。打開保險裝置完成瞬間擊發(fā)，保持吻合器閉合30秒以上，松開吻合器并緩慢退出。觀察吻合器內(nèi)切除組織完整，檢查吻合口是否有出血，7號線8字縫合，肛門可輕松容納2指，置凡士林紗布引流，術(shù)后按直腸吻合護(hù)理換藥。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1觀察方法 全部患者術(shù)后8周內(nèi)均得到隨訪，出院后3周內(nèi)，每周門診定期復(fù)查，以后為電話隨訪或門診隨訪。記錄并觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h疼痛及術(shù)后療效及并發(fā)癥（主要包括肛門墜脹、排便困難、控便失調(diào)、肛門狹窄）等指標(biāo)。其中肛門疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，分值越高代表疼痛越重［3］。

1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，治愈：癥狀消失，痔消失。有效：癥狀改善，痔縮小。無效：癥狀及體征均無變化。治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn) （1）肛門墜脹：起身或便后肛門明顯下墜感；（2）排便困難：排除因疼痛而導(dǎo)致的排便困難，需用開塞露或灌腸手段方能排出；（3）控便失調(diào)：少量糞便排出無感覺或有感覺無法控制，經(jīng)常有糞便在肛門外或內(nèi)褲上；（4）肛門狹窄：術(shù)后創(chuàng)面基本愈合，肛管狹窄無彈性或吻合口環(huán)狀狹窄，成型大便變細(xì)，排出費力，指檢時食指無法通過。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，本研究計量資料經(jīng)正態(tài)分布和方差齊性檢驗發(fā)現(xiàn)，均符合正態(tài)分布，使用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗、（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后疼痛比較 兩組病例手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病例術(shù)后24 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組混合痔患者病例住院期間一般情況比較（±s）

表1 兩組混合痔患者病例住院期間一般情況比較（±s）

術(shù)中出血量（ml）試驗組 40 21.38±3.9 11.15±2.070對照組 42 23.95±4.84 24.76±3.993 t值 2.619 19.24 P值 0.0105 0.0001組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）4.975±1.577 6.000±1.794 2.742 0.0075 VAS評分（分）5.175±0.984 5.667±1.282 1.942 0.0557

2.2兩組病例比較 試驗組治愈30例（75.0%）、有效8例（20.0%）、無效2例（5.0%），總有效率為95.0%；對照組治愈25例（59.5%）、有效4例（9.5%）、無效13例（31.0%），總有效率為69.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.812，P＜0.05）。

2.3兩組病例術(shù)后并發(fā)癥情況比較 結(jié)果顯示試驗組在肛門墜脹、排排便困難、控便失調(diào)、肛門狹窄方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組混合痔患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3 討論

Ⅲ～Ⅳ度混合痔屬于肛腸科較重也比較難處理的疾病，保守治療效果亦愈發(fā)不理想，輕者影響工作及生活，重者引起重度貧血，常需手術(shù)治療［4］。痔的術(shù)后療效及并發(fā)癥隨著手術(shù)方式的不同也存在明顯差異，痔的臨床管理及術(shù)前評估尤其重要，需要循證醫(yī)學(xué)支持，此類良性疾病引起肛腸專家高度關(guān)注［5-7］。

肛腸科臨床工作者對肛墊下移學(xué)說的認(rèn)可，使得根據(jù)這一理論學(xué)說發(fā)明的PPH術(shù)在痔的外科治療上得到廣泛的應(yīng)用，但報道其可能造成吻合口出血、肛門狹窄、排便失禁、排尿困難、肛門感知能力差、肛門墜脹等并發(fā)癥。部分肛腸專家就PPH術(shù)后直腸狹窄談到治療體會，但肛門狹窄遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍然無法避免［8-9］。肛腸學(xué)者嘗試選擇性痔上黏膜切除訂合術(shù)治療環(huán)狀混合痔以及其他的改良手術(shù)方式，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍需要進(jìn)一步觀察［10-13］。肛腸醫(yī)學(xué)專家從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)及分段齒形結(jié)扎術(shù)得到啟發(fā)，并結(jié)合PPH、TST優(yōu)點的基礎(chǔ)上發(fā)明痔上黏膜次全切除術(shù)（大C）［14］。

本研究兩組病例對比，大C手術(shù)時間略短于PPH術(shù)，術(shù)中出血量少于PPH術(shù)，術(shù)后住院時間短于PPH術(shù)，術(shù)后24小時的VAS評分相當(dāng)。術(shù)后療效方面，大C術(shù)與PPH術(shù)比較，大C術(shù)總有效率為95.0%，而PPH術(shù)總有效率僅為69.0%，考慮可能PPH術(shù)后吻合口疤痕緊縮、狹窄，吻合口張力大，大便難解，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。大C術(shù)后并發(fā)癥明顯低于PPH術(shù)。肛門狹窄幾乎為PPH組特有的并發(fā)癥，考慮并發(fā)癥PPH組較高發(fā)生直接相關(guān)因素［15］。原因可能是PPH術(shù)對痔上黏膜進(jìn)行環(huán)切釘合，在同一平面一視同仁的切除相同寬度的黏膜及黏膜下層，對正常肛墊及感受器造成多余的傷害，從微創(chuàng)變成了擴(kuò)創(chuàng)。再者每人肛管直徑大小有所差異，而臨床使用吻合器口徑比較固定，這樣荷包縫合釘合后，可使較大肛管管徑患者黏膜自然形成縮窄環(huán)，愈合后期由于瘢痕及攣縮狹窄更甚。PPH術(shù)為環(huán)狀吻合，吻合口呈閉環(huán)狀態(tài)，橫向張力大，加之術(shù)后疼痛，正常規(guī)律排便被打亂，用力排便易致肛門出血，患者懼怕排便，大便硬結(jié)，排便不盡，惡性循環(huán)，導(dǎo)致大便難解、肛門墜脹明顯。而大C環(huán)為開放式吻合，橫向張力小，患者自我感覺好，術(shù)后肛門墜脹感輕，出血亦較少出現(xiàn)。大C術(shù)在繼承PPH術(shù)切除病理性肛墊的理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，盡可能保留部分正常的黏膜組織及肛墊結(jié)構(gòu)，最大程度的保護(hù)肛門各種感覺功能和運動功能。大C術(shù)在解決混合痔和術(shù)后肛門功能保護(hù)之間找到了契合點，相比較PPH術(shù)更符合手術(shù)微創(chuàng)理念［16］。由于種種原因限制，本研究隨訪時間僅為術(shù)后8周，只能反映出大C術(shù)相比于PPH術(shù)在治療上的近期療效及并發(fā)癥上的差異。

基于上面所述，對于Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，痔上黏膜次全切術(shù)，可以有效的提高療效，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，減少住院時間，同時又能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一個切實可行的手術(shù)方式，值得臨床推廣。