老年人肥胖和體脂肪率評(píng)估

馬守原，劉貫中

隨著社會(huì)發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生巨大變化，超重和肥胖人數(shù)明顯上升，成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。肥胖是指與體重有關(guān)的脂肪含量百分比過(guò)多，帶來(lái)諸多健康問(wèn)題，比如心血管病、癌癥等，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1-2］。年齡是影響肥胖的重要因素，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人發(fā)生一系列生理改變，人體成分出現(xiàn)變化，比如肌肉丟失、脂肪增多等，導(dǎo)致脂肪堆積，體脂分布呈向心化趨勢(shì)［3］。我國(guó)已步入老齡社會(huì)，老年人的肥胖發(fā)生率增加，導(dǎo)致高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)等肥胖相關(guān)性疾病的患病率高。因此，老年人肥胖是重要的干預(yù)方向，肥胖的評(píng)估是一切臨床的基礎(chǔ)，選取一種快捷、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的肥胖評(píng)價(jià)方法具有重要的臨床意義。

1 肥胖常見(jiàn)的判定方法

肥胖的測(cè)量和評(píng)估方法很多，最常見(jiàn)的就是人體測(cè)量法，如測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），主要評(píng)價(jià)全身肥胖，其中我國(guó)超重的標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥24 kg/m2，肥胖為BMI≥28 kg/m2；測(cè)量腰圍（WC）、臀圍，計(jì)算腰臀比（WHR）、腰圍身高比（WHtR），主要評(píng)價(jià)腹型肥胖，其中男性WHR≥0.9、女性≥0.85為肥胖，WHtR≥0.5為肥胖［4］。

雖然BMI、WC、WHR和WHtR容易獲得，但脂肪含量和分布才是與疾病發(fā)展密切相關(guān)的，以上3個(gè)指標(biāo)都不能將其直接量化。BMI是最廣泛的判定肥胖的測(cè)量方法，可評(píng)估全身脂肪，但不能反映皮下脂肪/腹腔內(nèi)脂肪［5］。腹部脂肪是代謝綜合征和心血管病的重要危險(xiǎn)因素，但BMI只考慮了身高和體重，缺乏識(shí)別腹部脂肪的能力，不能具體評(píng)估每個(gè)人的脂肪分布［6］。此外，BMI包含體重因素，但個(gè)體的健康狀態(tài)、亞臨床水平或者慢性病均能影響到體重［7］。對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)、訓(xùn)練有素的人群，BMI可能誤診為肥胖；對(duì)于存在肌萎縮性肥胖的老年人來(lái)說(shuō)，容易出現(xiàn)測(cè)量和判定偏倚，不能全面體現(xiàn)脂肪組織的含量，因此BMI在老年人體脂肪率評(píng)估的應(yīng)用方面仍有待探討［8-9］。

WC是易操作、獲得的肥胖指標(biāo)之一，也是心血管病重要的危險(xiǎn)因素。WC隨著年齡增長(zhǎng)而增加，并且在70歲以上人群中更加明顯［10］。但肥胖的WC截點(diǎn)存在種族差異，無(wú)法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；性別不同，WC也不同，更重要的是目前老年人的肥胖WC截點(diǎn)缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，因此存在判斷偏倚［11］。WC可以很好地評(píng)價(jià)腹部脂肪，但卻無(wú)法區(qū)分是腹部皮下脂肪還是內(nèi)臟脂肪，同時(shí)身高、體型對(duì)WC測(cè)量有很大影響。有研究認(rèn)為，WHR可替代BMI，與心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)［10］。WHR納入了臀圍因素，在一定程度上反映了脂肪分布，主要是腹部脂肪蓄積的情況。WHtR是在腰圍與身高之比，考慮了身高對(duì)體脂分布的影響和種族、地區(qū)之間WC、身高的差異，研究表明WHtR在預(yù)測(cè)肥胖相關(guān)的心血管病、糖尿病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于BMI和WC［12］。但WHR與WHtR類似，均強(qiáng)調(diào)內(nèi)臟脂肪對(duì)人體代謝的影響，不能量化體脂分布，也存在測(cè)量偏倚。

2 脂肪面積定量

人體脂肪大部分位于腹部皮下，少部分在腹腔內(nèi)臟，脂肪分布不同代表代謝特性不同。實(shí)際上，肥胖的本質(zhì)就是脂肪明顯增多，脂肪組織作為人體中的一種重要成分，如果能對(duì)其進(jìn)行量化，具有非常重要的臨床意義。肥胖人群的體脂肪率（BFP）會(huì)顯著增高，BFP更能客觀反映體脂肪超標(biāo)情況，在肥胖評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值。衰老過(guò)程伴隨著體內(nèi)脂肪增多、BFP增高，老年人的脂肪分布逐漸成中央型趨勢(shì)，同時(shí)伴隨著代謝性疾病。因此，除了經(jīng)典的人體參數(shù)測(cè)量外，還有很多技術(shù)和方法旨在評(píng)價(jià)人體脂肪含量，比如超聲、CT、磁共振（MRI）和雙能X射線吸收測(cè)量法（DXA）等測(cè)量脂肪含量和面積。超聲檢測(cè)內(nèi)臟脂肪評(píng)估肥胖，成本低、無(wú)創(chuàng)且快速，但沒(méi)有統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)，主觀性強(qiáng)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富者，測(cè)量偏倚大；DXA法可評(píng)估局部和全身脂肪，相對(duì)精確和快速，但存在射線輻射，無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，而且不易便攜，在臨床評(píng)估中存在一定限制［13］。

CT、MRI因準(zhǔn)確性高都是目前定量評(píng)價(jià)脂肪分布的有力工具。MRI技術(shù)測(cè)量結(jié)果與CT的差異不大且無(wú)輻射，但掃描時(shí)間長(zhǎng)、成本高、需要特殊軟件分析以及經(jīng)驗(yàn)豐富者處理分析數(shù)據(jù)，不易開(kāi)展。CT評(píng)估腹部?jī)?nèi)臟和皮下脂肪面積及分布開(kāi)始于上世紀(jì)80年代，被認(rèn)為是衡量腹部脂肪（皮下和內(nèi)臟）的標(biāo)準(zhǔn)，并且越來(lái)越多的研究利用CT探討脂肪分布與代謝性疾病的關(guān)系［14-15］。研究發(fā)現(xiàn)，CT評(píng)估的腹腔內(nèi)脂肪是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］。Pickhardt等［17］通過(guò)多層CT分析474名成年人的皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪累積是女性群體發(fā)生代謝綜合征的最佳預(yù)測(cè)因子，而男性中的良好預(yù)測(cè)因子是皮下脂肪。VACATION-J研究指出，無(wú)論性別、年齡和BMI，腹腔內(nèi)脂肪是心血管病危險(xiǎn)因素，其截點(diǎn)值為≥100 cm2［18］。

隨著對(duì)肥胖研究的深入，中下腹部被認(rèn)為是人體脂肪較為集中和脂肪增加較為敏感的部位，因此全腹部脂肪（AAT）含量、腹腔內(nèi)脂肪（VAT）以及腹壁下脂肪（SAT）含量可較好地反映人體的脂肪狀況，是評(píng)價(jià)肥胖的良好標(biāo)準(zhǔn)。Kaess等［19］指出，人體脂肪分布是心血管病危險(xiǎn)因素，VAT/SAT是衡量指標(biāo)，高比例的VAT/SAT與代謝性并發(fā)癥密切相關(guān)。CT經(jīng)臍平面單次掃描就可評(píng)估全腹脂肪的分布，具有準(zhǔn)確、可重復(fù)、快速等特點(diǎn)，已作為金標(biāo)準(zhǔn)定量測(cè)評(píng)脂肪分布和含量，被廣泛應(yīng)用于肥胖相關(guān)臨床及基礎(chǔ)研究。但CT檢查具有輻射、相對(duì)昂貴，無(wú)法床旁進(jìn)行，尤其是行動(dòng)不便的老年人很難完成，因此具體臨床應(yīng)用中存在一定限制。此外有研究指出，腹部CT定量?jī)?nèi)臟脂肪不是無(wú)癥狀個(gè)體未來(lái)發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)因子［5］。因此，CT或MRI在評(píng)估老年人BFP方面存在爭(zhēng)議，有無(wú)可替代的更方便、安全、又準(zhǔn)確的檢測(cè)手段是研究者探索的方向。

3 生物電阻抗分析法

人體肌肉、蛋白質(zhì)等成分以及內(nèi)臟脂肪都是評(píng)估人體健康和代謝情況的重要指標(biāo)，生物電阻抗分析法（BIA）就是19世紀(jì)末20世紀(jì)初發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)人體成分測(cè)量技術(shù)。人體成分不同其電阻也不同，BIA技術(shù)是通過(guò)電極給予人體一個(gè)微弱電流后分析肌肉、脂肪、蛋白質(zhì)等電阻抗，測(cè)定人體脂肪含量和BFP等，評(píng)估人體各項(xiàng)主要成分。BIA分析人體成分后可獲得健康或病理信息，這種利用人體脂肪組織和去脂組織電特性不同的方法具有快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)等特性，適用人群廣，易于大樣本篩查、推廣，應(yīng)用前景廣闊。

在BIA技術(shù)發(fā)展初期就不斷有研究者相繼將其應(yīng)用于VAT的評(píng)估［20-21］。有文章指出，BIA對(duì)于評(píng)估去脂組織和骨骼肌質(zhì)量是一個(gè)合適的選擇［22］；Langer等［23］選擇了310名軍校男學(xué)員，利用BIA法檢測(cè)其去脂組織質(zhì)量，結(jié)果與DXA方式一致；Bedogni等［24］認(rèn)為BIA可用于衡量肥胖或非肥胖的威利綜合征人群的去脂組織質(zhì)量。此外，研究表明BIA法是評(píng)估老年人人體成分的可靠方法［25］。Bohm等［26］指出BIA可用來(lái)評(píng)價(jià)脂肪組織和去脂組織，這兩者與病死率、死亡率均成線性關(guān)系。正如以上研究，BIA法獲得人體成分，計(jì)算出BFP，反映體脂肪比例，其增高與肥胖一致，因此直接測(cè)量脂肪的BIA法能進(jìn)一步評(píng)價(jià)人體的肥胖程度、內(nèi)臟脂肪等情況，判定肥胖更加準(zhǔn)確。

但BIA也存在局限性，受人體含水量影響很大，比如懷孕女性體內(nèi)水分可增加61%，導(dǎo)致BIA結(jié)果誤差大；同樣老年人心腎慢性病多發(fā)，心源性水腫或腎源性水腫都會(huì)影響到BIA檢測(cè)［27］。研究提示，老年女性BFP與心血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)性不大，BMI和BIA法所測(cè)BFP之間的關(guān)系并不密切［28］。另外，BIA結(jié)果會(huì)受民族、人種、年齡、性別等因素影響，一項(xiàng)納入8 959名中國(guó)成人的橫截面研究提示BIA法分析人體成分因性別、年齡、地區(qū)和民族差異而不同［29］。

4 總結(jié)和展望

體脂分布受性別、年齡、種族、身體活動(dòng)和總脂肪量的影響，不同國(guó)家、地區(qū)對(duì)肥胖的評(píng)估方法存在差異，人體測(cè)量法、CT、MRI、DXA法、BIA法等都有各自優(yōu)缺點(diǎn)（表1）［13］。老年人因衰老出現(xiàn)一系列生理和病理改變，疾病狀態(tài)、健康水平對(duì)具體評(píng)估脂肪含量、脂肪分布和肥胖影響很大。對(duì)于老年人BFP和肥胖的判定，要根據(jù)個(gè)體差異，選擇最合適當(dāng)前狀態(tài)的方法，例如老年慢性心衰患者存在一定容量負(fù)荷，測(cè)量BMI可能錯(cuò)判為肥胖，如果日?；顒?dòng)不受限制，選擇CT可能更準(zhǔn)確，臥位操作又兼顧了患者體力下降的問(wèn)題；此外研究表明心衰患者存在“肥胖悖論”，即BMI較高的心衰患者結(jié)局卻更好，提示心衰患者應(yīng)用BMI評(píng)估肥胖方仍有爭(zhēng)議［30］；行動(dòng)不便的老年患者無(wú)法堅(jiān)持站立行BIA法，對(duì)CT輻射存在疑慮，可能測(cè)量腰圍、腹圍、計(jì)算WHR更適合；但一般情況良好，目的在于查體評(píng)估的老年人，無(wú)輻射、簡(jiǎn)便、快捷的BIA法則是首選。因此肥胖的評(píng)估強(qiáng)調(diào)老年人不同的生理和病理狀態(tài)，兼顧可操作性和準(zhǔn)確性，其最重要的意義在于評(píng)估之后對(duì)肥胖的干預(yù)，將肥胖相關(guān)疾病如心腦血管病、糖尿病等老年慢病的患病風(fēng)險(xiǎn)降至最低，以提升老年人的生活質(zhì)量。

表1 國(guó)內(nèi)外人體脂肪測(cè)量方法優(yōu)缺點(diǎn)比較