第二產(chǎn)程不同時機運用腹壓對分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

歐候敏，蔡換萍，林美瓊，林沈嫻

第二產(chǎn)程是產(chǎn)婦正常分娩的關(guān)鍵時期，產(chǎn)婦經(jīng)動產(chǎn)開始、漫長的第一產(chǎn)程、再進第二產(chǎn)程，整個過程容易導(dǎo)致產(chǎn)婦精神過度緊張、體力消耗過多，易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及新生兒窒息等一系列問題［1］。實施分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程指從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦最長不應(yīng)超過4 h，若產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間超過3 h，會陰側(cè)切、陰道助娩率會隨之增加，而產(chǎn)力是影響產(chǎn)程時長的重要因素，腹壓作為分娩后期產(chǎn)力重要組成部分，在產(chǎn)婦分娩過程中必不可少［2-3］。

在自然分娩第一產(chǎn)程末期，胎頭先露部達到盆底后提肛肌收縮將胎頭推向阻力小部位寬的前方，胎頭在第一產(chǎn)程末期才能完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。臨床常規(guī)選擇在產(chǎn)婦宮口開全時指導(dǎo)運用腹壓，因用力時間過長，導(dǎo)致產(chǎn)婦精神緊張，每次宮縮時用力不協(xié)調(diào)，宮內(nèi)壓時長過長，超過母血進入絨毛間隙的平均動脈壓，相對延長了第二產(chǎn)程時間，同時也增加了胎兒胎盤缺血缺氧的機會，增加了新生兒窒息率，增加了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或助產(chǎn)的機率［4-5］。因此探求合理的時機運用腹壓對患者的分娩結(jié)局才是至關(guān)重要。因而本研究選取分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦進行不同時機腹壓干預(yù)，旨在探討其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取莆田市第一醫(yī)院2019年1月～12月收治的400例初產(chǎn)婦患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組200例。對照組年齡24～29歲，平均年齡（26.77±3.83）歲；孕38～40周，平均孕周（39.21±0.11）周。觀察組年齡25～29歲，平均年齡（26.88±3.55）歲；孕38～40周，平均孕周（39.32±0.34）周。兩組患者資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎，頭位，足月初產(chǎn)婦；（2）無妊娠合并癥及并發(fā)癥；（3）骨盆內(nèi)外徑線測量無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)程中胎位異常；（2）宮口開全前胎心、羊水異常；（3）開全前中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均靜脈通路開放，行硬膜外麻醉常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及胎心，開通靜脈通路輸注乳酸鈉林格液，均采取左側(cè)臥位，由負責(zé)分娩鎮(zhèn)痛的麻醉科醫(yī)師行硬膜外麻醉，于L3～L4間隙穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm左右，回抽無血無腦脊液，注射1%利多卡因3 ml作為試驗劑量，觀察5 min，連接鎮(zhèn)痛泵開始硬膜外鎮(zhèn)痛。兩組產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEI）及硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）泵維持鎮(zhèn)痛。

麻醉藥物：1.0%鹽酸羅哌卡因（100 mg/10 ml，進口藥品注冊證號：H20140763）和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字H20054172，1 ml：50μg）。0.09%羅哌卡因+0.45μg/ml舒芬太尼混合液。首次劑量為8 ml從硬膜外導(dǎo)管推注，15 min后測量麻醉平面（維持在T10水平）、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分及運動神經(jīng)阻滯（Bromage）評分。鎮(zhèn)痛泵的維持劑量8 ml/L，鎮(zhèn)痛泵（PCA）自控劑量5 ml/L，鎖定時間30 min，PCA量控制在20 ml/L。每半小時對產(chǎn)程中的VAS及Bromage進行評估，最后使VAS控制在3分以內(nèi)，Beomage在0～1分，當(dāng)VAS 4～5分可以按壓PCA并繼續(xù)觀察鎮(zhèn)痛效果。在產(chǎn)程過程中密切觀察鎮(zhèn)痛藥物對宮縮的抑制情況，如果宮縮乏力，可以應(yīng)用縮宮素加強宮縮。

對照組宮口開全即運用腹壓：產(chǎn)婦均采用傳統(tǒng)截石位，和產(chǎn)婦充分溝通，讓產(chǎn)婦半臥位于產(chǎn)床上，抬高床頭30°。宮縮時產(chǎn)婦雙手抱膝，腿部盡量靠近腹部，同時臀部稍抬高，用力時臀裂以下離開床面。指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時正確用力，宮縮間歇期停止。

觀察組宮口開全，胎先露達坐骨棘下2.5～3 cm，產(chǎn)婦有屏氣感時運用腹壓，在宮口剛開全時不指導(dǎo)運用腹壓，可根據(jù)自愿采取各種舒適的自由體位，助產(chǎn)士根據(jù)情況每15～30 min評估胎先露下降情況。等到胎先露達到坐骨棘下2.5～3 cm時才置于產(chǎn)床指導(dǎo)運用腹壓。兩組均觀察至產(chǎn)后24 h。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、產(chǎn)后尿潴留率、產(chǎn)后腸脹氣率，產(chǎn)后疲倦度及分娩結(jié)局。

在第二產(chǎn)程早期中期和晚期，使用產(chǎn)后疲倦度量表測量產(chǎn)婦主觀的感受，如疼痛、疲勞等，不受年齡、學(xué)歷等限制，計算總分，滿分為50分，分?jǐn)?shù)越高代表疲倦程度越高。

分娩結(jié)局：產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，為產(chǎn)后出血。新生兒窒息：結(jié)合新生兒Apgar評分和臍血血氣分析共同判斷，1或5 min Apgar評分≤7分，仍未建立有效呼吸；新生兒臍血血氣pH≤7.15，診斷為新生兒窒息。產(chǎn)后尿潴留是指由于胎頭的壓迫導(dǎo)致膀胱局部的水腫以及局部的去神經(jīng)狀態(tài)等原因?qū)е碌漠a(chǎn)后排尿后膀胱內(nèi)還殘留較多尿液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生產(chǎn)疲倦度比較 分娩早期兩組患者的分娩疲倦度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），中期及晚期觀察組的分娩疲倦度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦不同時期疲倦度（分，±s）

表1 兩組初產(chǎn)婦不同時期疲倦度（分，±s）

組別 例數(shù) 早期 中期 晚期觀察組 200 16.83±7.01 25.14±8.23 35.24±6.47對照組 200 16.79±7.12 35.52±7.34 42.56±7.52 t值 0.041 9.413 7.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者分娩結(jié)局比較 觀察組患者分娩結(jié)局（產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后腸脹氣）均低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者分娩結(jié)局比較［例（%）］

3 討論

子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個分娩過程，臨產(chǎn)后的宮縮能迫使宮頸管消失、宮口擴張、胎先露部下降、胎兒娩出。腹壓是第二產(chǎn)程胎兒娩出的重要輔助力量，胎兒壓迫盆底及直腸時肛提肌收縮也是協(xié)助胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)及仰伸所必須的力量。初產(chǎn)婦因?qū)m口擴張緩慢，軟組織助力大，胎頭下降較經(jīng)產(chǎn)婦慢，一旦宮口開全先露未下降至盆底就開始用腹壓，不能達到預(yù)期的效果；只有胎先露達坐骨棘下2.5～3 cm（即骨盆底）時，胎頭遇到肛提肌阻力，反射性引起肛提肌收縮，產(chǎn)婦有屏氣感，自然的用力協(xié)助胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)和仰伸，這時正確運用腹壓協(xié)同子宮的縮復(fù)作用、肛提肌的收縮，順利完成剩下的分娩過程。

本研究觀察組患者一般情況（第二產(chǎn)程時間、使用腹壓時間）均短對照組（P＜0.05），表明在患者胎先露坐骨棘下2.5～3 cm時運用腹壓，可縮短患者的產(chǎn)程時間及使用腹壓時間。究其原因：分娩鎮(zhèn)痛后宮口開全，如果胎先露小于坐骨棘下3 cm，此時指導(dǎo)孕婦運用腹壓，發(fā)現(xiàn)胎頭下降不明顯，說明此時應(yīng)用腹壓對胎頭下降效果差。在胎先露達到坐骨棘下3 cm之前充分等待，可以減少分娩過程中的疲勞；利用宮縮促使胎頭下降，等待胎頭進一步下降至盆底，在肛提肌的協(xié)同作用下完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭有足夠的時間受擠壓重疊變形，最終胎頭以最小的周徑滑出產(chǎn)道。所以恰當(dāng)時機使用腹壓可以避免宮縮期絨毛間隙血流停滯時間過長，可以避免宮縮間隙期絨毛間隙血流恢復(fù)過緩而影響母兒血氧交換，減少胎兒宮內(nèi)窘迫、降低新生兒窒息率，縮短了腹壓的使用時間及第二產(chǎn)程時間［6-7］。

分娩早期兩組患者的分娩疲倦度無明顯差異，中期及晚期觀察組的分娩疲倦度低于對照組，表明在患者胎先露坐骨棘下2.5～3 cm時運用腹壓可降低患者生產(chǎn)時的疲倦度［8］。究其原因：第二產(chǎn)程早期，產(chǎn)道尚未充分?jǐn)U張、胎頭位置偏高，只要胎心基線變異正常，胎心率能迅速恢復(fù)，羊水清，不必急于干涉用腹壓，可避免過早用力而增加產(chǎn)婦分娩疲勞度。適當(dāng)?shù)却巩a(chǎn)道充分?jǐn)U張、胎先露充分下降，達到坐骨棘下2.5～3 cm時，正確使用腹壓，可通過協(xié)同加強產(chǎn)婦的宮縮以及使用腹壓，降低對產(chǎn)婦和胎兒的生理影響，減輕分娩過程中的疲倦［9-10］。

觀察組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后腸脹氣低于對照組，雖然從統(tǒng)計學(xué)上看差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)來看，有臨床研究意義，可以繼續(xù)抽樣驗證。研究表明產(chǎn)婦在胎先露達坐骨棘下2.5～3 cm時運用腹壓可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。究其原因：推遲使用腹壓時機即在胎先露達坐骨棘下2.5～3 cm時運用腹壓，縮短應(yīng)用腹壓時間可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后疲勞感，腹壓持續(xù)時間較短，減少子宮缺血缺氧時間，減少新生兒窒息的發(fā)生概率［11-12］。子宮壓迫時間縮短也可以減少子宮受壓水腫，減少產(chǎn)后出血機會。

綜上所述，對于分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦來說，由于精神過分緊張，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，不利于子宮的正常收縮，會出現(xiàn)不協(xié)調(diào)宮縮乏力，尿頻尿潴留，甚至不合時機的胡亂用力會導(dǎo)致無的放矢，最終精疲力竭反而導(dǎo)致分娩時間延長、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息甚至中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或陰道助娩等現(xiàn)象。宮口開全后，等先露下降到坐骨棘下2.5～3 cm再用腹壓是較為理想的時機，這時再加腹壓可有效地增加產(chǎn)婦的產(chǎn)力，可以縮短第二產(chǎn)程，增加陰道分娩的成功率，減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息。