乳管鏡在病理性乳頭溢液中的診斷價(jià)值

原曉燕，李 智，張 璐，史立暉，劉 林

乳頭溢液是自主或輕微擠壓刺激乳頭后有液體自溢出，占乳腺相關(guān)疾病癥狀的5%～10%，分為生理性乳頭溢液和病理性乳頭溢液［1-3］。生理性乳頭溢液一般不需要外科處理，病理性乳頭溢液一般由乳腺本身疾病導(dǎo)致，在臨床工作中診斷其病因尤為重要，常用檢查方法包括乳腺超聲、鉬靶、溢液涂片及乳管鏡、磁共振成像（MRI）等［4］。乳管鏡可以直接觀察乳頭溢液患者導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及導(dǎo)管內(nèi)病變情況，同時(shí)進(jìn)行病灶定位，是一種直觀、準(zhǔn)確的診斷方法［5］。本研究探討乳管鏡在病理性乳頭溢液中的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析北京市通州區(qū)婦幼保健院2018年8月～2019年12月收治的120例病理性乳頭溢液患者，均為單孔溢液女性，所有患者均行乳管鏡及超聲檢查，年齡26～68歲，中位年齡47歲；溢液持續(xù)時(shí)間為1周～2年，中位時(shí)間為3.2個(gè)月；其中血性溢液16位，漿液性溢液104位；單側(cè)乳頭溢液88位，雙側(cè)32位。

1.2 方法

1.2.1 乳腺超聲檢查 使用彩色多普勒超聲儀，根據(jù)美國放射學(xué)會制定的乳腺超聲影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS-US）診斷標(biāo)準(zhǔn)，對每個(gè)病灶進(jìn)行分類，考慮導(dǎo)管內(nèi)病灶的特殊性，將其分級為4 a。

1.2.2 乳管鏡檢查 使用FVS-6000MI型內(nèi)窺鏡對每個(gè)患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)病灶時(shí)放置定位導(dǎo)絲，行區(qū)段切除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為導(dǎo)管原位癌的患者行保乳術(shù)，術(shù)后行全乳放療，浸潤性乳腺癌的患者行保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后行全乳放療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，組間比較采用Person卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳管鏡檢查 乳管鏡檢查共發(fā)現(xiàn)133個(gè)導(dǎo)管內(nèi)病灶，患者典型乳管鏡及超聲影像見圖1、2。分析乳管鏡檢查特征因素與術(shù)后病理為良性病變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)位于中央（Ⅰ～Ⅱ級）乳管、乳管壁光滑、質(zhì)硬及易出血的病灶術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤概率較其他良性病變高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。6例乳腺惡性腫瘤患者的乳管鏡檢查表現(xiàn)顯示所有惡性腫瘤的直徑均≥1／2乳管周徑。分析乳管鏡檢查結(jié)果與惡性腫瘤的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血性溢液、乳管壁毛糙、腫瘤質(zhì)地硬及腫瘤直徑大的患者患惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較良性腫瘤高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 患者乳管鏡特征與術(shù)后病理的關(guān)系［例（%）］

表2 患者乳管鏡檢查結(jié)果與惡性腫瘤的關(guān)系［例（%）］

圖1 非特殊型浸潤性乳腺癌患者乳管鏡及超聲表現(xiàn)

圖2 乳腺導(dǎo)管原位癌患者乳管鏡及超聲表現(xiàn)

2.2 乳管鏡與超聲診斷結(jié)果對比 本研究中將術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺增生癥作為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表3。133個(gè)病灶中，乳管鏡檢出124個(gè)，超聲檢出48個(gè)。兩種檢查方法檢出率差異有顯著意義（χ2＝92.105，P＝0.00）。診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳管鏡符合率58.4%，超聲符合率50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝95.028，P＝0.00）。

表3 乳管鏡與超聲對病理性乳頭溢液診斷價(jià)值分析（例）

3 討論

病理性乳頭溢液多為乳腺良性疾病導(dǎo)致，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占35%～56%，5%～23%由惡性腫瘤引起，常需外科治療［2，5-9］。本研究導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占46.6%，乳腺癌占4.5%，與文獻(xiàn)基本一致。

病理性乳頭溢液患者病灶相對較小，觸診不易發(fā)現(xiàn)，需要溢液細(xì)胞學(xué)檢查、超聲、鉬靶等輔助檢查診斷［10］。邵志敏等［7］認(rèn)為溢液涂片獲得的細(xì)胞 成分較少，檢出率低。鉬靶不適用全部年齡段患者，診斷陽性率小于50%［11］。本研究中超聲診斷病理性乳頭溢液的敏感度和特異度分別為39.7%、88.2%。Ravaz等［12］報(bào)道超聲診斷敏感度和特異度分別為75%、66.7%；Ohlinger等［5］報(bào)道診斷敏感度和特異度分別為82.9%、17.9%，敏感度均高于本研究，可能與其超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣有關(guān)。本研究中超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)病灶和乳腺結(jié)節(jié)，提高了診斷特異度，但容易漏診導(dǎo)管內(nèi)病灶，提示超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)不一對診斷結(jié)果影響較大。

乳管鏡可以直觀導(dǎo)管內(nèi)病灶，對明確病理性乳頭溢液病因有重要意義，本研究中當(dāng)乳管鏡發(fā)現(xiàn)位于中央（I～I(xiàn)I級）乳管、乳管壁光滑、質(zhì)硬及易出血的導(dǎo)管內(nèi)病灶時(shí)，術(shù)后病理多為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，與既往研究部分結(jié)果相同［8-12］。提示乳管鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)不同對診斷有一定影響。本研究共發(fā)現(xiàn)6例惡性腫瘤，占4.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相同［8-9］。乳管鏡提示血性溢液、乳管壁毛糙、腫瘤質(zhì)地硬及腫瘤直徑大的患者患惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前超聲及鉬靶均未發(fā)現(xiàn)腫物，提示乳管鏡可以作為篩查乳腺癌尤其是早期乳腺癌的一種檢查方法，對患者治療及預(yù)后有積極作用。乳管鏡直徑約0.6 mm，可以直觀檢查I～I(xiàn)V級乳管，對于IV級以下的乳管探查不清，有可能會漏診位于終末導(dǎo)管的病灶。

研究顯示，乳頭血性溢液與乳腺癌有相關(guān)性，血性溢液患者惡性可能性更大［14-15］。本研究中血性溢液的病灶更容易為惡性腫瘤，提示對血性溢液患者更應(yīng)提高警惕。乳管鏡較超聲診斷血性溢液導(dǎo)管內(nèi)病灶更準(zhǔn)確。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是導(dǎo)致乳頭溢液的主要原因，1.3%～10%的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為惡性改變，應(yīng)積極外科手術(shù)治療［16］。臨床上常在溢液乳孔注射美蘭定位，擴(kuò)大切除病灶及病變導(dǎo)管，容易損傷乳管，影響乳房外觀及將來的哺乳，乳管鏡在檢查時(shí)可以放置定位導(dǎo)絲，精準(zhǔn)定位腫瘤位置，在術(shù)前可以設(shè)計(jì)切口，保證乳房的外觀。但對于炎癥比較重、大量絮狀組織和纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)阻塞導(dǎo)管時(shí)，乳管鏡無法發(fā)現(xiàn)微小腫瘤時(shí)會造成一定的假陰性［7］。

綜上所述，對于病理性乳頭溢液的診斷，乳管鏡優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查，細(xì)針定位腫瘤對手術(shù)有指導(dǎo)作用。乳管鏡在病理性乳頭溢液的診斷和治療中有重要價(jià)值。