針刺治療孤獨癥譜系障礙兒童便秘的效果

張春艷，王艷，李宏玉，莊亞楠，朱淑偉，徐丹雙，張雪薇，陳慧杰

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱市 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱市 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱市150040

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一類發(fā)病于嬰幼兒時期的神經發(fā)育障礙性疾病的統(tǒng)稱，核心癥狀為社會交往和/或交流障礙，受限的、重復的行為模式、興趣或活動。ASD 患病率急劇上升，2020年美國疾病控制與預防中心統(tǒng)計0～8歲ASD患病率達1/54[1]，是兒童精神疾病中首位的致殘原因(78%)。除上述核心癥狀外，ASD 的標準指南中專家們指出胃腸道問題、飲食行為問題等為共患軀體問題[2-3]。

ASD 的便秘問題在胃腸道中患病風險最高，是健康兒童的4 倍，且與核心癥狀呈正相關，顯著影響情緒和行為[4-6]。臨床治療便秘的方法很多，西醫(yī)主要采用益生菌治療[7-8]；康復醫(yī)學主要采用教育和行為療法[9-10]；中醫(yī)主要采用針刺[11]。本研究比較針康法和藥康法治療便秘及核心癥狀的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月至2020 年11 月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復中心收治ASD 并發(fā)便秘患兒50 例，其中男性40例，女性10例，年齡2.2～6.4歲。

ASD 診斷標準：①西醫(yī)診斷依據美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V,DSM-V)[12]；②中醫(yī)診斷依據國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科臨床診療指南[13]。

便秘診斷標準：①西醫(yī)診斷依據國際兒童功能性便秘羅馬Ⅳ標準[14]；②中醫(yī)診斷依據全國高等中醫(yī)藥院校中醫(yī)兒科學教材[15]。

納入標準：①功能性便秘；②年齡2～7 歲；③家屬簽署知情同意書。

排除標準：①雷特綜合征、22q13 缺失綜合征等基因??；②傳染性疾病；③嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)疾?。虎芟忍煨孕呐K病及其他先天性畸形；⑤嚴重過敏體質。

剔除標準：①入組后使用其他治療方法或更換治療方案；②出現嚴重不良反應；③不能堅持治療。

入組病例根據就診及入院順序采用隨機數字表法分為藥康組和針康組，各25例。治療過程中，針康組脫落1 例，藥康組脫落2 例。兩組性別、年齡、ASD病程、病情均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(No.[2020]K36)。全部受試者均由父母或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。本研究在醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)登記。

1.2 方法

針康組采用針刺結合康復訓練法，藥康組采用藥物結合康復訓練法?？祻陀柧毎ū忝睾秃诵陌Y狀的康復訓練。

1.2.1 針刺

1.2.1.1 頭穴叢刺法

按于氏頭穴七區(qū)劃分法選頂區(qū)，即百會透前頂、左神聰、右神聰，再向外左、右各1 寸向前透刺，其直下有中央前回、中央后回、旁中央小葉。

叢刺長留針。取直徑0.25 mm、長25 mm 無菌安迪針常規(guī)消毒，針體與皮膚呈15°至帽狀腱膜下，深10～15 mm，捻針200 次/min，共30 s，留針6～8 h。留針期間每隔2個小時捻轉1次，直至出針。

每天1次，每周6 d，連續(xù)治療8周。

1.2.1.2 體針

主穴大腸俞、天樞、上巨虛；燥熱內結型加合谷、曲池；氣血虧虛型加脾俞、胃俞；食積內熱型加四縫、八髎穴；氣機郁滯型加太溪、太沖；伴腹痛取足三里、合谷、中脘。

局部皮膚常規(guī)消毒，取直徑0.25 mm、長25 mm無菌安迪針進針得氣后以虛則補之，實則瀉之的手法操作，不留針。天樞穴采用深刺法。四縫穴采用點刺法，患兒取坐位，常規(guī)消毒，采用直徑0.30 mm、長25 mm 一次性針灸針，一手固定手指，另一手快速直刺約1～3 mm，采用捻轉瀉法，擠出少許黃白色黏液或血液，后用消毒干棉球擦凈按壓針孔。八髎穴采用直刺法，針具直徑0.30 mm、長50 mm，刺入骶后孔約25～40 mm，采用提插捻轉手法，平補平瀉法。腹痛采用直徑0.30 mm、長50 mm 長毫針，快速進針，平補平瀉，捻轉或提插。

每天1 次，每周6 d，連續(xù)治療8 周。其中，四縫穴每天1次，每周2 d，治療8周。

1.2.2 藥物治療

服用口服益生菌(雙歧桿菌四聯活菌片，0.5 g/片，杭州遠大生物制藥有限公司生產)。2～4歲患兒每次1～2 片，每天2 次；4～6 歲患兒每次2 片，每天2 次；重癥者遵醫(yī)囑。連續(xù)治療8周。

1.2.3 便秘問題的康復訓練

訓練內容包括家庭飲食指導、口腔感知訓練和飲食行為矯正。

家庭飲食指導：對家長進行維生素A、維生素D等營養(yǎng)素補充方面知識的普及和指導，定期發(fā)放健康飲食手冊。

口腔感知訓練：首先用海綿棒擦刷舌尖中間、左、右三點并點按；再從內向外“Z”字形擦刷舌面、軟腭、硬腭；最后從下往上擦刷舌尖、兩頰，操作手法要輕快。

飲食行為矯正：針對進食的食物形狀、質地及進食行為等進行分析，采用分解任務、強化結果的方法，解決進食的刻板行為。

以上每項每天30 min，每周6 d，連續(xù)8周。

1.2.4 核心癥狀的康復訓練

采用早期丹佛干預模式、游戲文化介入、人際關系發(fā)展干預、社交情緒調控交互支持、應用行為分析、結構化教學法，將上述方法融入到語言課、認知課、社交課、游戲互動課、親子同訓課、音樂律動課中。

針康組在頭穴叢刺留針的同時，進行上述課程，每節(jié)30 min，每門課程上下午各1 節(jié)，每天6 h，每周6 d，連續(xù)12周。

1.3 評價指標

治療前、治療8 周和12 周時進行便秘療效判定，并采用便秘主癥評分對排便情況進行評價；采用孤獨癥兒童行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC)和孤獨癥治療評估表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)進行對患者核心癥狀進行評估。

1.3.1 便秘療效判定

參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標準》[16]：①痊愈，排便次數恢復正常，便質軟潤成形，大便通暢，無其他不適癥狀；②顯效，排便1～2 天1 次，軟便形成，大便通暢；③有效：排便2 天1 次，大便形狀由硬團變成香腸樣，表面有裂痕，排便困難仍在一定時間內存在；④無效：癥狀無明顯變化。

1.3.2 便秘主癥評分

根據《中藥新藥臨床研究指導原則試行》量化評分，主癥評分標準如下[17]。大便性狀按照Bristol 大便性狀圖譜：5 型，軟的團塊；4 型，柔軟的蛇狀；3型，干裂的香腸狀；2 型，團狀；1型：分離的硬團(難以排泄)。其中1、2、3 型為異常，4、5 型為正常。見表2。

表2 便秘主癥評分標準

1.3.3 ABC

ABC包括生活自理、交往、語言、軀體運動、感覺5 個方面共57 項，總分158 分。評分越高，核心癥狀越嚴重。

1.3.4 ATEC評分

ATEC 分為4 個分量表，即言語、感知覺、社交和行為，總分179分。評分越高則核心癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 便秘

治療前兩組主癥評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療8 周和12 周，針康組便秘療效、主癥評分均優(yōu)于藥康組(P＜0.05)。見表3～表5。

表3 兩組治療8周便秘療效比較(n)

表4 兩組治療12周便秘療效比較(n)

表5 兩組治療前后便秘主癥評分比較

2.2 核心癥狀臨床療效

治療前ABC 評分和ATEC 總分均顯著性差異(P ＞0.05)。治療8 周和12 周，ABC 評分、ATEC 總分及各項評分均降低(P＜0.05)。治療8周，兩組間ABC 評分和ATEC 總分無顯著性差異(P＞0.05)，兩組間ATEC各項評分中，語言、社交、認知方面無顯著性差異(P＞0.05)，針康組行為評分低于藥康組(P＜0.05)。治療12周，針康組ABC評分、ATEC總分及各項評分均低于藥康組(P＜0.05)。見表6～表8。

表6 兩組治療前后ABC評分比較

表7 兩組治療前后ATEC總分比較

表8 兩組治療前后ATEC各項評分比較

3 討論

ASD 并發(fā)便秘一方面會影響患兒情緒和行為，其攻擊性行為發(fā)生率為100%[18]，增加急診、住院的風險；另一方面加重ASD的核心癥狀，增加患兒家屬的精神和經濟負擔[10]。本研究顯示，針刺結合康復訓練法可減少ASD 兒童的便秘問題，減少行為問題的發(fā)生，療效較持久，也可改善核心癥狀。

羅馬Ⅳ標準指出，功能性便秘是一種以中樞神經系統(tǒng)(central nervous system,CNS)或腸神經系統(tǒng)(enteric nervous system,ENS)功能改變?yōu)樘卣鞯哪c-腦軸互動異常疾病。目前針對ASD兒童胃腸道問題的康復訓練主要為飲食行為的獎勵和懲罰、口腔感知覺訓練及營養(yǎng)師制定個性化食譜[9-10]。這些主要是教育和行為療法及調整飲食。腸道菌群和腸道動力對ASD的便秘問題影響明顯[7,19]。無菌小鼠小腸肌間層神經纖維密度降低，空腸和回腸肌肉收縮頻率和幅度明顯降低[20]。Wichmann 等[21]研究表明，無菌小鼠結腸中缺乏腸道菌群產生的短鏈脂肪酸，導致血漿胰高血糖素樣肽-1水平明顯升高，而其具有抑制腸蠕動的功能。Dimidi等[8]研究表明，益生菌制劑能明顯縮短便秘患者胃腸道通過時間，增加腸道蠕動頻率，改善糞便性狀。

ASD 病因不明，現代醫(yī)學認為是遺傳和環(huán)境共同導致，其中腸道環(huán)境因素越來越受到關注。Wang等[22-23]認為，與正常人相比，ASD 患者脫硫菌屬、擬桿菌和梭狀芽孢桿菌增加。Strati 等[23-24]發(fā)現，與正常人相比，ASD 的厚壁菌門/擬桿菌門比例顯著增加。腸道微生態(tài)因素通過腸-腦軸對腦發(fā)育的影響引起越來越多的學者關注?！拔⑸?腸-腦軸”是聯系大腦和腸道微生物的雙向交流系統(tǒng)，腸道菌群通過神經、免疫、內分泌和代謝途徑作用于大腦，在腦發(fā)育過程中起重要作用，這可能是影響ASD發(fā)生和發(fā)展的重要機制。Adams 等[25-26]發(fā)現，共患胃腸道問題的ASD 患者服用益生菌后，不但腸道癥狀減輕，而且社會交往、感知認知和適應能力等改善，這與本研究結果基本一致。

有研究認為[27]，西醫(yī)并不能治愈功能性便秘，后期效果維持性不好，這與本研究結果基本一致，且容易進一步加重腸道菌群異常。中醫(yī)學認為[15]，便秘由飲食失調、情志失和、燥熱內結、氣血虧虛等多種原因引起，臨床分型為乳食積滯、燥熱內結、氣機郁滯、氣血虧虛。首選主穴大腸俞、天樞、上巨虛三穴，采用俞募和合募配穴法，起到運化脾胃、通降腑氣、蕩滌濕熱、調和腸腑之功；其次依據臨床辨證，選取不同穴位。燥熱內結型：合谷為手陽明大腸經原穴，可清泄陽明之熱；曲池為手陽明大腸經合穴，能瀉內火之燥熱。氣血虧虛型：脾俞穴具有健脾和胃化濕之功，胃俞穴具有理氣和中降逆之功，兩穴同用能調脾胃運化、促進消化吸收。食積內熱型：四縫穴具有健脾消積、清火養(yǎng)陰之功；八髎穴具有清利下焦積滯、宣暢氣機之功。氣機郁滯型：太沖穴具有調和氣血、疏肝理氣之功；太溪可補腎益腎，滋養(yǎng)腎陰，二者共達滋水涵木、滋陰潛陽之功。伴腹痛選足三里和中脘：足三里具有疏通經絡、補中益氣、運脾和胃等作用；中脘具有疏利中焦、升清降濁之功。這與吳曉等[11]通過針刺有效改善便秘癥狀的結果相一致。

中醫(yī)將ASD 分為先天不足、腎精虧虛，肝失條達、肝郁氣滯，心肝火旺、神失所養(yǎng)，脾虛濕盛、痰迷心竅4 種證型；ASD 和便秘可共同出現的證型有氣機郁滯、肝失條達，乳食積滯、脾虛濕盛，燥熱內結、心肝火旺，氣血虧虛、神失所養(yǎng)等。根據中醫(yī)辨證論治、異病同治的思想，針對上述證型的治療，均可促進ASD 核心癥狀的改善。袁青[28]采用針刺太沖、脾俞、合谷、太溪等穴位，有效改善ASD 的核心癥狀，與本研究結果一致。

中醫(yī)學認為，腦神失調可導致胃腸功能失司而致便秘[29]。本研究依據腦腸相通、腸病問腦、腦腸同治、注重調神治則進行治療。一方面大腦的排便中樞位于頭頂部的旁中央小葉，針刺此穴配合快速的捻轉手法，可使針刺的感應透過顱骨直接作用于大腦皮質，從而改善腦部血液循環(huán)，促進大腦發(fā)育，對高級排便中樞有直接調控作用。另一方面依據“神為人之本”“腸病問神”，腦為元神，針刺百會、左神聰、右神聰，可以調神益智，疏通經絡，調節(jié)五臟六腑，調節(jié)腸道傳導糟粕。這與魏居明等[30]的研究結果基本一致。

本研究中，針康組采用針刺與康復有機結合、辨證論治、腦腸同治、注重調神的方法，治療8 周時，針康組在口腔、胃腸道功能改善、行為矯正及調神益智后，實現從生理到心理行為的改變，患兒表現為便秘問題減輕，情緒穩(wěn)定，異常行為減少，為后期各方面功能提高打下基礎。治療12周時針康組便秘療效維持穩(wěn)定，ABC 和ATEC 各方面評分優(yōu)于藥康組，可能為便秘的后續(xù)效果維持或治愈方面良好，進一步調神益智，同時調神益智又鞏固便秘的療效，表現為便秘問題減輕、刻板行為減少、語言表達、社會交往能力提升，相互促進，因此患兒各項能力全面提高。

本研究未進行腸道功能及腦功能等相關檢查。下一步可研究腸道菌群變化與腦功能核磁的改變，深入探討微生物-腸-腦軸對孤獨癥伴便秘問題的作用機制。

綜上所述，便秘問題影響情緒行為，加重ASD患兒的核心癥狀，需要通過調神益智，促進腸道功能恢復，有效治療便秘，促進核心癥狀改善。建議臨床依據不同辨證、腦腸同治、注重調神的思想治療便秘問題，減少情緒及行為異常，提高核心癥狀改善，減輕家長經濟和精神壓力。

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