成人退變性脊柱側(cè)凸兩種治療策略的中長(zhǎng)期比較分析：徹底重建或有限干預(yù)

宋智博 王迎松 解京明 張穎 趙智 李韜 武學(xué)才 畢尼

成人退變性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 是指骨骼發(fā)育成熟之后因椎體、椎間盤或小關(guān)節(jié)非對(duì)稱退變出現(xiàn)的冠狀面 ( Cobb’s 角 > 10° ) 脊柱畸形，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸上升[1]。不同文獻(xiàn)報(bào)道在全球范圍內(nèi) 65 歲以上的成人脊柱畸形( adult spinal deformity，ASD ) 發(fā)病率在 32%～68%之間，其中大部分畸形的發(fā)生和發(fā)展與脊柱退變因素相關(guān)[2]。由于 ADS 患者臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，手術(shù)方案需充分考慮患者基礎(chǔ)疾病以及對(duì)治療的期望[3]。相關(guān)研究顯示長(zhǎng)節(jié)段減壓固定融合術(shù)有較好的矯正脊柱畸形的效果，且脊柱整體平衡在術(shù)后能得到較好的維持；而短節(jié)段固定融合術(shù)能解決患者的主要癥狀且花費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)較小[4-5]。而現(xiàn)實(shí)情況是，兩種不同策略的缺陷，即長(zhǎng)節(jié)段的圍術(shù)期高并發(fā)癥發(fā)生率以及短節(jié)段的術(shù)后鄰近節(jié)段退變高發(fā)生率使得手術(shù)方案爭(zhēng)議頗大[6-9]。由于脊柱退變的因素始終貫穿 ADS 患者整個(gè)術(shù)前、術(shù)后過(guò)程，這些爭(zhēng)議有相當(dāng)一部分原因是缺乏長(zhǎng)期隨訪的研究以確定兩種策略的遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥情況來(lái)輔助臨床決策[10]，而這類研究的數(shù)量不多。本研究重點(diǎn)關(guān)注 Lenke-Silva分級(jí)在 Ⅲ 級(jí)或以上 ( 推薦長(zhǎng)節(jié)段固定融合 ) 的患者接受兩種不同治療策略后 2～9 年的隨訪結(jié)果，對(duì)療效、內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥、鄰近節(jié)段問題和二次手術(shù)等問題進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) Lenke-Silva 分級(jí)在 Ⅲ 級(jí)或以上接受初次手術(shù)的 ADS 患者；( 2 ) 術(shù)前、術(shù)后有完整的療效評(píng)估及影像學(xué)資料；( 3 ) 隨訪時(shí)間 > 2 年；( 4 ) 長(zhǎng)節(jié)段指固定融合節(jié)段 ≥ 3 個(gè)、短節(jié)段指固定融合節(jié)段 < 3 個(gè)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 其它類型脊柱側(cè)凸；( 2 ) 兒童、青少年時(shí)期出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸到成人后進(jìn)展；( 3 )結(jié)核、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、先天畸形或下肢不等長(zhǎng)繼發(fā)的脊柱側(cè)凸；( 4 ) 失訪。

二、一般資料

選取我院 2011 年 1 月至 2018 年 6 月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 ADS 患者共 78 例。長(zhǎng)節(jié)段組 36 例，其中男 17 例，女 19 例，平均年齡 ( 57.1±7.9 ) 歲；短節(jié)段組 42 例，其中男 16 例，女 26 例，年齡平均( 60.8±8.4 ) 歲。

三、手術(shù)方案

由 2 位脊柱外科醫(yī)師分別查體以確定患者的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及膀胱 / 直腸功能情況。結(jié)合患者的影像學(xué)資料和 ( 或 ) 肌電圖明確責(zé)任節(jié)段及范圍。若患者責(zé)任節(jié)段廣泛和 ( 或 ) 存在多個(gè)節(jié)段不穩(wěn)定和( 或 ) 主要癥狀源于冠狀面、矢狀面排列不良，則進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段減壓固定融合術(shù)；反之，針對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行短節(jié)段減壓固定融合術(shù)；此外，若經(jīng)術(shù)前評(píng)估患者無(wú)法耐受長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，則在充分溝通的前提下進(jìn)行責(zé)任節(jié)段的有限處理以解決患者主要矛盾。

四、評(píng)估指標(biāo)

包括患者的一般資料和圍術(shù)期及術(shù)后隨訪的臨床資料。療效評(píng)估：患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪對(duì)腰痛和腿痛 ( 麻 ) 的疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )。影像學(xué)評(píng)估：冠狀面 Cobb’s角，腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )，冠狀面平衡 ( distance between C7plumb line and center sacral vertical line，C7PL-CSVL )，矢狀面平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )。定義超過(guò) 3 cm 為冠狀面失平衡，超過(guò) 5 cm 為矢狀面失平衡。并發(fā)癥評(píng)估：分為內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥，鄰近節(jié)段相關(guān)并發(fā)癥以及冠、矢狀面失平衡 ( 長(zhǎng)節(jié)段鄰近節(jié)段并發(fā)癥包括近端交界性后凸、近端交界性失?。欢坦?jié)段鄰近節(jié)段并發(fā)癥包括影像學(xué)鄰近節(jié)段退變 ( radiographic adjacent segmental degeneration，RASD )、鄰椎病 ( clinical adjacent segmental degeneration，CASD )。RASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：( 1 ) 椎間盤前、中、后高度丟失 ≥1 mm；( 2 ) 滑移 ( 前后、側(cè)方 ) ≥ 3 mm；( 3 ) 椎體旋轉(zhuǎn) > Ⅰ 度；( 4 ) 2 級(jí)或 3 級(jí)椎間盤退變 ( Weiner’s classification )；( 5 ) MRI 4 級(jí)或 5 級(jí)椎間盤突出( Pfirrmann’s classification )。CASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為再發(fā)的腰痛癥狀 VAS 評(píng)分 > 3 分或下肢放射痛[11]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 R Version 3.53 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，二次手術(shù)情況的生存資料采用 Log-Rank 檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者一般資料和臨床資料見表 1。由于長(zhǎng)節(jié)段組手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，接受該方案的患者年齡較短節(jié)段組患者小。同時(shí)，長(zhǎng)節(jié)段組在術(shù)后長(zhǎng)期冠狀面 Cobb’s 角、腰椎前凸角、矢狀面平衡方面較短節(jié)段組能得到更好的維持。然而，在癥狀改善及維持方面兩種策略并無(wú)差異。

表1 兩種不同策略臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two strategies

二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況

兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較見表 2，隨訪時(shí)間 2～9 年，平均 ( 4.7±1.67 ) 年?？偛l(fā)癥發(fā)生率長(zhǎng)節(jié)段組為 38.9%，短節(jié)段組為 40.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.886 )。內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率長(zhǎng)節(jié)段組顯著高于短節(jié)段組，但鄰近節(jié)段相關(guān)問題兩種策略間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.068 )。其中，1 例接受長(zhǎng)節(jié)段策略治療的患者合并內(nèi)置物斷裂和近端交界性后凸，并發(fā)展為矢狀面失衡。典型病例見圖 1，2。

圖1 患者，女，72 歲，診斷為 ADS。主要癥狀為持續(xù)、嚴(yán)重的腰痛 VAS 評(píng)分 8 分，右下肢放射痛 VAS 評(píng)分 5 分 a、b：術(shù)前；c、d：術(shù)后，長(zhǎng)節(jié)段策略，L5～S1 PLIF，上固定椎 T8，下固定椎 S2；e、f：術(shù)后 2 年，冠狀面平衡良好，矢狀面排列變差，近端交界性后凸 24°，腰椎前凸減小，骨盆后傾；g、h：術(shù)后 3 年，內(nèi)置物斷裂，矢狀面失衡，未訴明顯腰痛，囑每半年復(fù)查Fig.1 A 72-year-old female with adult degenerative scoliosis. The main symptoms included persistent and severe low back pain ( VAS 8 ),radiating pain of the right lower extremity ( VAS 5 ) a - b: Pre-operation; c - d: Long segmental strategy, fixation from T8 to S2 with L5 - S1 PLIF post-operation; e - f: Satisfactory coronal balance, worse sagittal alignment, proximal junctional kyphosis 24°, loss of lumbar lordosis and backward tilt of the pelvis were noted 2 years post-operation; g - h: Implant break and sagittal plane imbalance was observed 3 years post-operation;follow-up every six months was required

圖2 患者，女，64 歲，ADS。腰痛 VAS 評(píng)分 6 分；下肢放射痛 VAS 評(píng)分 8 分。筆者認(rèn)為腰痛主要來(lái)源于 L4～5?；颊吆喜⒅囟裙琴|(zhì)疏松、高血壓和糖尿病 a、b：術(shù)前；c、d：短節(jié)段策略，術(shù)后 2 年，存在輕微腰痛 VAS 評(píng)分 2 分；e、f：術(shù)后 5 年，冠狀面 Cobb’s 角增大，L3 旋轉(zhuǎn) 2°，診斷為影像學(xué)鄰近節(jié)段退變，無(wú)臨床癥狀，定期隨訪Fig.2 A 64-year-old female, adult degenerative scoliosis. Low back pain ( VAS 6 ) and radiating pain of the right lower extremity ( VAS 8 ).Low back pain derived from deformity and L4-5 degeneration was suspected. The patient was combined with severe osteoporosis, hypertension and diabetes a - b: Pre-operation; c - d: Short segmental strategy was performed; mild low back pain 2 years post-operation ( VAS 2 ); e - f:Larger coronal Cobb’s angle, L3 rotation 2° and adjacent segmental degeneration were confirmed 5 years post-operation; Regular follow-up was recommended

表2 兩種策略遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of long-term complications between the two strategies

三、二次手術(shù)情況

兩種治療策略二次手術(shù)的比較分析時(shí)間從術(shù)后開始至末次隨訪結(jié)束，不同時(shí)段二次手術(shù)率見表 3。接受長(zhǎng)節(jié)段策略治療的患者中有 2 例因斷釘和近端交界性骨折在術(shù)后 2 年內(nèi)接受了二次手術(shù)，1 例因 S1螺釘松動(dòng)接受了固定至骨盆的二次手術(shù)，1 例因矢狀面失衡出現(xiàn)嚴(yán)重的腰痛而將內(nèi)固定延長(zhǎng)到了上胸段。短節(jié)段策略治療方案中有 3 例患者因CASD 接受了二次手術(shù)，其中 1 例 L4～5后路腰椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 術(shù)后由于上方節(jié)段的不穩(wěn)定和下方節(jié)段引發(fā)的下肢放射痛，接受了 L3～4及 L5～S1的 PLIF 二次手術(shù)，1 例因術(shù)后上方節(jié)段椎管狹窄接受了斜外側(cè)椎間融合術(shù)( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 翻修，1 例因上方節(jié)段椎間盤突出接受了脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)。另外 1 例接受短節(jié)段策略治療的患者因骨融合不佳，內(nèi)置物松動(dòng)及矢狀面排列不良接受了L1～S1的長(zhǎng)節(jié)段二次翻修手術(shù)。二次手術(shù)的生存曲線比較顯示兩種策略并無(wú)差異 ( 圖 3 )。

圖3 兩種策略二次手術(shù)生存曲線Fig.3 Survival curve of reoperation between the two strategies

表3 兩種策略二次手術(shù)比較Tab.3 Comparison of reoperation between the two strategies

討 論

ADS 的病理過(guò)程可從最初的單節(jié)段退變逐漸進(jìn)展為冠、矢狀面脊柱畸形甚至是姿勢(shì)、步態(tài)異常。這使得患者的癥狀也不盡相同，可表現(xiàn)為腰背痛伴下肢放射痛、神經(jīng)源性跛行、下肢無(wú)力、行走障礙或平視功能受限以及繼發(fā)的髖、膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等[12]。手術(shù)治療的目的為解除癥狀，控制畸形進(jìn)展。Lenke 和 Silva 已針對(duì)進(jìn)展程度不同的 ADS 患者給出了對(duì)應(yīng)的手術(shù)方案推薦[13]，但是，筆者既往的研究發(fā)現(xiàn)，徹底的重建手術(shù)理論上能達(dá)到解除癥狀，維持脊柱平衡的目的，臨床實(shí)踐中往往伴隨著高圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和未知的遠(yuǎn)期內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究表明，在長(zhǎng)期隨訪中，長(zhǎng)節(jié)段的脊柱重建手術(shù)并非均能達(dá)到一次手術(shù)、徹底重建、療效長(zhǎng)久的理想結(jié)局，相反地，盡管短節(jié)段術(shù)后更可能出現(xiàn)冠矢狀面失平衡和鄰近節(jié)段退變，但患者的長(zhǎng)期療效并不差，二次手術(shù)率也并不高。這一結(jié)果促使進(jìn)行了更深入的分析和思考。

一、長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)策略：徹底重建，療效長(zhǎng)久？

在制訂長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)策略時(shí)，通常需對(duì)兩個(gè)方面進(jìn)行細(xì)致的考量[14]。其一，明確責(zé)任節(jié)段及范圍，即為了解除癥狀，防范畸形迅速進(jìn)展必須處理的節(jié)段；其二，明確責(zé)任節(jié)段與頂椎區(qū)域和脊柱整體平衡的關(guān)系，即上固定椎、截骨矯形和骶骨盆固定的選擇，目的是恢復(fù)脊柱正常排列，提高骨融合率，防范術(shù)后內(nèi)固定失敗和鄰近節(jié)段相關(guān)問題。由此可見，徹底的重建手術(shù)使整個(gè)脊柱處于一個(gè)全新的應(yīng)力狀態(tài)，需要“瞻前顧后”以維持療效，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

下端椎選擇 L5、S1還是骨盆，已有相關(guān)研究給出了建議[15]。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì) ( American academy of orthopedic surgeons，AAOS ) 對(duì)骶骨盆固定的描述是：為了增加骨融合率，避免假關(guān)節(jié)形成，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)而運(yùn)用的一項(xiàng)降低腰骶段脊柱應(yīng)力的固定技術(shù)。旨在對(duì)抗脊柱固定術(shù)后腰骶交界區(qū)動(dòng)態(tài)屈伸活動(dòng)及靜態(tài)懸臂結(jié)構(gòu)顯著增加的剪力。適用范圍包括：( 1 ) 長(zhǎng)節(jié)段的脊柱固定術(shù) ( 從骶骨固定至 L2以上或者固定節(jié)段 > 5 )；( 2 ) 嚴(yán)重的腰椎滑脫( Meyerding classification > Ⅲ 度 )；( 3 ) 在腰椎進(jìn)行了3 柱截骨 ( Schwab Ⅲ 級(jí)以上 )；( 4 ) 腰段畸形和骨盆傾斜的矯正 ( 如神經(jīng)肌肉源性脊柱畸形 )；( 5 ) 骶骨不穩(wěn)定骨折[16-17]。盡管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)是科學(xué)合理的，但在臨床實(shí)踐中，會(huì)考慮到患者術(shù)后生活的實(shí)際需求以及骶骨盆固定帶來(lái)的出血增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等因素，更偏向于保留一定的腰椎活動(dòng)度及降低手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。

是否能夠只固定到 L5關(guān)鍵要明確手術(shù)干預(yù)可能對(duì) L5～S1椎間盤帶來(lái)何種改變，并評(píng)估下方保留節(jié)段是否會(huì)早期出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變引發(fā)相關(guān)臨床癥狀。Polly 等[18]對(duì) 34 例 L5～S1椎間盤正常的長(zhǎng)節(jié)段固定融合至 L5的患者進(jìn)行了 6 年的隨訪，有 61%的患者出現(xiàn)了 L5～S1的椎間盤退變，但只有 4 例需要二次手術(shù)。另外一項(xiàng)研究，Edwards 等[19]指出，已存在 L5～S1椎間盤退變、L5滑脫、L5～S1椎管狹窄、L5傾斜角過(guò)大和該節(jié)段手術(shù)史的患者術(shù)后早期出現(xiàn)該節(jié)段相關(guān)臨床癥狀的可能性大，下端固定融合節(jié)段選擇 S1更加恰當(dāng)。可見，長(zhǎng)節(jié)段策略需要牽一發(fā)而動(dòng)全身的術(shù)前評(píng)估與設(shè)計(jì)，而在關(guān)鍵問題上仍有較大爭(zhēng)議，并無(wú)公認(rèn)、統(tǒng)一的共識(shí)以指導(dǎo)手術(shù)設(shè)計(jì)并評(píng)估預(yù)后，往往依賴于術(shù)者對(duì)脊柱退變和畸形的理解。

本研究表明，長(zhǎng)節(jié)段策略術(shù)后內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥顯著高于短節(jié)段策略，且一樣存在鄰近節(jié)段相關(guān)問題。盡管有些內(nèi)置物失敗的病例由于牢固的骨融合形成，并未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)或相關(guān)臨床癥狀，但脊柱退變因素始終存在，隨著年齡的增加，這一隱患隨時(shí)可能引發(fā)新的癥狀并有脊髓損害的風(fēng)險(xiǎn)。到那時(shí)，創(chuàng)傷更大風(fēng)險(xiǎn)更高的翻修手術(shù)不可避免 ( 圖 1 )。

二、短節(jié)段手術(shù)策略：有限手術(shù)，二次手術(shù)率高？

不斷延長(zhǎng)的固定融合節(jié)段增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)但并未顯著提高患者受益，那么另一種短節(jié)段的治療策略 —— 有限手術(shù)、觀察隨訪、針對(duì)處理，從本次研究來(lái)看，確實(shí)很好地平衡了風(fēng)險(xiǎn)與收益之間的矛盾。盡管短節(jié)段手術(shù)鄰近節(jié)段退變發(fā)生率比長(zhǎng)節(jié)段策略高，但并未增加二次手術(shù)率，患者的癥狀評(píng)估也與長(zhǎng)節(jié)段策略無(wú)異。這也在提示，首先，影像學(xué)診斷出的鄰近節(jié)段退變并不全都引發(fā)臨床癥狀，而出現(xiàn)臨床癥狀的鄰近節(jié)段退變并不全都需要手術(shù)干預(yù)；其次，隨著時(shí)間推移，鄰近節(jié)段退變發(fā)生數(shù)逐漸增多，其主要原因究竟是手術(shù)干預(yù)后的組織結(jié)構(gòu)破壞、脊柱應(yīng)力增加，還是自然退變不可阻擋的進(jìn)程，需要更多的分析和研究[20-22]。

Boden 等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，60 歲以上的無(wú)癥狀志愿者腰椎 MRI 異常的發(fā)生率為 57%，提示影像學(xué)的異常表現(xiàn)是高齡患者普遍存在的現(xiàn)象。另一項(xiàng)來(lái)自 Elfering 的前瞻性研究表明[24]，MRI 診斷為腰椎間盤突出的無(wú)癥狀患者當(dāng)中有 41% 在 5 年后出現(xiàn)了腰椎退變的進(jìn)展，但臨床癥狀與影像學(xué)改變的相關(guān)性較低，且椎間盤突出的程度、缺乏活動(dòng)及職業(yè)類別才是退變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。據(jù)此推論，脊柱的自然退變引起的影像學(xué)改變廣泛存在于高齡人群中，且與腰痛或下肢放射痛并無(wú)顯著相關(guān)性，它是一種現(xiàn)象而非一種疾病。

同樣，Ramirez-Villaescusa 等[11]也關(guān)注到了這一問題，他們將鄰近節(jié)段退變區(qū)分為 RASD 和CASD，在對(duì) 263 例患者平均隨訪 3.8 年后得出：7.2% 的患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段相關(guān)癥狀但沒有影像學(xué)表現(xiàn)，37.3% 的患者有影像學(xué)表現(xiàn)卻沒有臨床癥狀。在另一個(gè)納入 94 項(xiàng)研究，34 716 例接受脊柱融合手術(shù)患者的薈萃分析中顯示[25]，RASD 的發(fā)生率在 4.8%～92.2%，CASD 的發(fā)生率在 0%～30.3%，RASD 隨著時(shí)間的推移發(fā)生率逐漸增加，術(shù)后0.5～2 年為 21.8%，2～5 年為 33.6%，5～10 年為37.4%；而 CASD 的發(fā)生率在 2～5 年會(huì)出現(xiàn)一個(gè)高峰，之后逐漸降低，術(shù)后 0.5～2 年為 6.5%，2～5 年為 12.1%，5～10 年為 3.2%。這可能是由于手術(shù)干預(yù)后 2～5 年脊柱發(fā)生一系列的代償，出現(xiàn)了誘發(fā)退變的新因素造成了退變加速進(jìn)展，而這一過(guò)程在5 年之后趨于穩(wěn)定，又逐漸回歸到以自然退變?yōu)橹鲗?dǎo)的病理生理過(guò)程中。本研究的結(jié)果與上述結(jié)論一致，且在術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，因 CASD 接受二次手術(shù)的比例并不高。

綜上所述，當(dāng)徹底的重建手術(shù)無(wú)法獲得理想療效時(shí)，有限手術(shù) - 觀察隨訪 - 針對(duì)處理是更加恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略，并且患者能夠從中獲益。這種策略通過(guò)術(shù)后密切隨訪和精確處理來(lái)解決可能出現(xiàn)的鄰近節(jié)段問題而不是初次手術(shù)時(shí)的預(yù)防性干預(yù)，明顯降低了手術(shù)巨大打擊帶給患者和術(shù)者的風(fēng)險(xiǎn)，其長(zhǎng)期總體評(píng)價(jià)甚至優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)。目前的最大挑戰(zhàn)是如何通過(guò)技術(shù)改進(jìn)和精準(zhǔn)的手術(shù)操作避免 CASD 過(guò)早過(guò)快出現(xiàn)。這也是未來(lái)值得關(guān)注和繼續(xù)研究的方向。