腹部CT在醫(yī)源性結腸鏡穿孔診斷中的應用價值

黃鴻 徐宏偉 何聰

隨著現代內鏡技術不斷發(fā)展，結腸鏡檢查已廣泛應用于結腸病變早期診斷治療及腫瘤篩查、隨訪。伴隨結腸鏡檢查數量的逐年增加，醫(yī)源性結腸鏡穿孔（ICP）并發(fā)癥隨之顯現，嚴重者甚至導致患者死亡，因此受到臨床醫(yī)師高度重視。本文回顧性分析15 例醫(yī)源性結腸鏡穿孔患者的臨床和CT 影像表現，結合文獻探討結腸鏡診療前、后CT 檢查的價值，旨在提高結腸鏡診療的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月至2019 年12 月本院累計接受結腸鏡檢查患者24187 例，共發(fā)生結腸穿孔15 例，男11 例，女4 例；年齡30～74 歲，平均年齡（58.93±9.01）歲。除3 例為診斷性穿孔外，余12 例為治療性穿孔，其中6 例為1 周內第2 次腸鏡下高頻電凝電切息肉，4 例為1 周內第2 次內鏡下平坦隆起病灶黏膜剝離術（ESD），2 例為息肉套切。5 例有結腸、直腸腫瘤根治手術病史；1 例有結腸炎病史。

1.2 方法（1）腸鏡檢查方法：腸道清潔為口服藥物導泄法，末次腸鏡均為丙泊酚、枸櫞酸芬太尼靜脈麻醉下無痛性操作；使用Olympus 電子鏡。（2）CT 檢查方法：使用SOMATOM Definition AS 64 排128 層螺旋 CT，掃描參數為層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.6，管電壓120 kV，自動管電流。增強掃描使用碘帕醇80～100 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s，采用雙筒高壓注射器，Ⅲ期掃描。8 例結腸鏡檢查前1 周-6 個月內CT 平掃，不做腸道清潔，保持腸道原始狀態(tài)，其中4 例平掃+增強；9 例結腸鏡檢查后平掃，不做腸道清潔，防止加重穿孔并發(fā)癥，另6 例結腸鏡檢查后平掃+增強。

2 結果

2.1 臨床表現及診斷 因穿孔發(fā)生時間不同，ICP 分為術中穿孔和術后遲發(fā)穿孔。本組1 例為術中穿孔，余14 例穿孔均發(fā)生在術后，最短術后30 min，最長術后7天確診。因穿孔部位不同，可分為腹腔內穿孔和腹膜后穿孔。腹腔內位器官如橫結腸、乙狀結腸穿孔，游離氣體位于腹腔內；腹膜后穿孔，表現為壁腹膜與腹橫筋膜之間游離氣體，為間位于器官升、降結腸以及直腸臟腹膜未覆蓋處穿孔所致。臨床表現為腸鏡檢查結束后出現不同程度腹痛、腹脹、局部壓痛反跳痛及發(fā)熱、白細胞增高等感染性征象，部分伴有惡心、嘔吐等表現，1 例雙側鎖骨下出現皮下捻發(fā)音。除術中穿孔者外，余14例均經CT 檢查確診。6 例同時接受DR 檢查，4 例可見膈下游離氣體，2 例陰性。穿孔部位：升結腸4 例、橫結腸2 例、降結腸2 例、降結腸乙狀結腸交界部1 例、乙狀結腸3 例、直腸3 例。

2.2 CT 影像表現 結腸鏡術前CT 檢查8 例：5 例有結腸癌手術病史；1 例CT 提示吻合口腫瘤復發(fā)并發(fā)梗阻，近段結腸明顯擴張；1 例提示結腸收縮力較弱，并發(fā)結腸動力性不全梗阻；2 例提示乙狀結腸迂曲冗長；1 例提示乙狀結腸多發(fā)憩室；1 例CT 顯示橫、降結腸、乙狀結腸腸壁廣泛輕度水腫提示結腸炎癥。結腸鏡術后15 例CT 檢查：（1）腹腔內穿孔7 例。3 例穿孔腸壁可見裂隙狀或蜂窩狀腸壁缺損（見圖1），最寬約5 mm，2例穿孔處鄰近腸壁明顯水腫。5 例見局部腸腔外及膈下多量游離氣體（見圖2），其中2 例游離氣體蔓延至縱膈及胸壁皮下，另2 例僅見穿孔腸壁附近局限性少量游離氣體（見圖3），未見膈下游離氣體。小腸系膜及大網膜不同程度致密渾濁改變伴腹腔少量積液3 例。（2）腹膜后穿孔6 例，其中2 例局部腸腔外、腹膜后血管間隙及腎周間隙顯示大量游離氣體（見圖4）；1 例腹膜后局限性少量游離氣體伴膿腫形成，并雙側結腸旁溝及右側胸腔少量積液；余3 例僅鄰近腸壁腹膜后少量游離氣體。（3）累及腹腔內外穿孔2 例，其中1 例顯示腹膜后、腸系膜間、膈下大量游離氣體，腸壁周圍亦可見大量游離氣體，腸壁水腫明顯；1 例腸壁周圍腹膜內少量游離氣體，腹膜后血管間隙少量積氣，腸壁輕度水腫，鄰腸壁局限性脂肪間隙密度輕度增高。

圖1 橫結腸近端穿孔，腸壁蜂窩狀缺損伴廣泛水腫，膈下大量游離氣體

圖2 雙側膈下大量游離氣體

圖3 降結腸內側穿孔腸壁附近局限性少量游離氣體，局部腸壁水腫，內后側脂肪間隙密度略增高

圖4 直腸穿孔，腹膜后血管間隙及腎周間隙、膈下顯示大量游離氣體

2.3 治療及預后 保守治療9 例，其中8 例CT 檢查均未發(fā)現腸壁破口，周圍滲出輕，腸道準備佳，經過禁食、補液、抗感染、胃腸減壓等保守治療后順利出院；1 例腫瘤晚期患者，因發(fā)現較晚，延誤治療時間，腹腔感染嚴重，出現膿毒敗血癥并發(fā)全身多臟器功能衰竭，5 d 后死亡。5 例因CT 檢查均提示腹腔感染程度較重，而給予手術治療，其中2 例行結腸修補手術，3 例行腸段切除、修補并造瘺，術后恢復順利。1 例術中穿孔即刻行鈦夾夾閉治療，后續(xù)予以禁食、抗感染等保守治療，痊愈出院。

3 討論

結腸鏡診療是一種侵入性有創(chuàng)操作，在嚴格把握禁忌證的情況下，ICP 總體發(fā)生率不高，其中診斷性結腸鏡的穿孔發(fā)生率約為0.03%～0.8%［1］，治療性結腸鏡的穿孔率約為0.15%～3%［1］，本院ICP 發(fā)生率約0.062%，與文獻報道相近。ICP 好發(fā)于乙狀結腸、橫結腸，主要與乙狀結腸、橫結腸屬于腹膜內位器官、系膜游離性大、腸管迂曲冗長有關，容易造成進鏡困難，易引發(fā)ICP［2］。本組僅5 例在該部位發(fā)生穿孔，可能與內鏡操作醫(yī)師技能日漸嫻熟有關，而更多傾向于腸鏡治療部位處穿孔。此外，炎癥性腸病、受累于腹腔手術的結腸并發(fā)癥、結腸腫瘤放化療引起的治療性腸炎、因繼發(fā)于梗阻而過度擴張的腸腔、以及結腸變異如結腸憩室等，均是導致ICP 發(fā)生的高危因素［3-5］，本組術前6 例CT 檢查顯示以上相關高危因素，但因操作醫(yī)師術前未重視CT 閱片，對相關風險警惕性不夠，最終導致穿孔發(fā)生。作者認為，有選擇的在結腸鏡診療術前完善腹部CT 檢查，可以事先為腸鏡操者提供被檢者有關結腸形態(tài)、走向、變異及病變情況等客觀信息，有助于術中審慎對待，避免或減少對腸壁造成損傷和穿孔［6］。提高腸鏡診治的安全性。

盡早發(fā)現ICP 是成功治療的前提。腸鏡操作過程中，視野內突然出現黃色類脂肪組織或者腹膜等結構，即可確診ICP［7］。術后1 周內出現程度不同的腹痛、腹脹、局部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及后續(xù)出現發(fā)熱、白細胞增高等臨床表現，即應考慮遲發(fā)ICP 可能。腹部立位X 線平片或CT 檢查發(fā)現膈下游離氣體，診斷即可成立。當穿孔早期或穿孔較小、腹腔游離氣體較少數時，或穿孔距離膈面較遠、游離氣體不能達到膈下時，以及穿孔發(fā)生在腹膜后時，普通X 線攝片常陰性，腸穿孔易漏診，這時需要及早進一步CT 檢查確診［8］。CT 檢查不僅可以發(fā)現腹腔內、腹膜后少量游離氣體，盡早確診隱匿性結腸穿孔，同時還可以全面觀察穿孔部位、大小，周圍腹腔及腹膜后感染滲出程度，為后續(xù)治療方式的選擇提供依據。此外，CT 檢查還可以幫助臨床鑒別“息肉電凝切除術后綜合征”，后者亦稱“透壁熱損傷綜合征”［9］，是息肉電凝切除術后較少見的術后并發(fā)癥，其原因可能是由于電凝造成的腸壁透壁損傷，引發(fā)漿膜層的炎性反應，出現局限性腹膜炎癥狀，故其臨床表現類似ICP，但CT 檢查除發(fā)現局部腸管壁水腫增厚外，找不到腸壁破口和腸腔外游離氣體征象。

ICP 發(fā)生后給予及時、有效的處理可將其不良后果減少至最小程度，治療方式包括手術治療、內科保守治療和結腸鏡下鈦夾夾閉治療［10-11］。采用何種治療方法，主要根據穿孔大小、穿孔部位、穿孔時間、腸道清潔程度、腹腔內或腹膜后感染嚴重程度，還有患者整體狀況等諸多因素綜合分析考慮。對于穿孔小、腸道清潔度佳、感染癥狀輕、身體狀況良好的患者通常選擇保守治療，本組符合上述條件的8 例患者（其中3 例有腹腔內大量游離氣體），經保守治療后均成功治愈。而對于穿孔大、腸道清潔度差、腹腔感染嚴重的患者應該選擇手術治療；本組5 例患者采取外科手術治療，均預后良好。對于術中穿孔患者，應首先嘗試內鏡下鈦夾夾閉處理破口，但鏡下判斷是否完全夾閉存在一定困難，同時無法觀察腸腔外情況［12］，應該及時腹部CT 檢查并加強術后患者病情觀察，本組有1 例術中穿孔患者即刻行鈦夾夾閉，24h 內觀察臨床癥狀逐漸好轉，CT 復查游離氣體減少，亦治療成功。