腰椎側(cè)路椎體間融合術(shù)減少退變性脊柱側(cè)凸固定節(jié)段的臨床研究

吳文堅 梁裕 曹鵬 張興凱 鄭濤 裘劍如

退變性脊柱側(cè)凸不僅影響了患者的外觀，還可能因為腰腿痛、跛行、軀干失平衡而極大地影響患者的功能和生活質(zhì)量[1]。對于保守治療無效的退變性脊柱側(cè)凸患者，常需要進(jìn)行手術(shù)治療，達(dá)到解除神經(jīng)壓迫、獲得脊柱的穩(wěn)定、恢復(fù)脊柱的矢狀面和冠狀面平衡等目的[2]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)尤其是腰椎側(cè)路椎體間融合術(shù)越來越多地被應(yīng)用于退變性脊柱側(cè)凸的治療，側(cè)路椎體間融合術(shù)包括經(jīng)腰大肌入路腰椎側(cè)方椎間融合術(shù) ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 和經(jīng)腰大肌前方的斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù) ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF )，這兩種術(shù)式都是從腰椎側(cè)方植入一個較大的椎體間融合器，不但可以實現(xiàn)節(jié)段的融合，還可以通過恢復(fù)椎間隙高度達(dá)到有效的間接減壓，并且可以一定程度上改善患者的冠狀面和矢狀面平衡，并且極大地減少了軟組織損傷，減少出血，加快術(shù)后的康復(fù)[3]。

對于退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)固定融合范圍尚未有一個完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，理論上說 LLIF / OLIF 術(shù)后脊柱的冠狀面和矢狀面平衡發(fā)生了改變，那么所需要固定的范圍也應(yīng)該有所調(diào)整。Uribe 等[4]通過匹配隊列研究比較分析微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組固定融合節(jié)段較短，椎間融合節(jié)段較多，但微創(chuàng)組和開放組術(shù)后功能評分和再手術(shù)率相似，從而得出結(jié)論，微創(chuàng)手術(shù)可能縮短固定融合的范圍。但是目前沒有研究直接評估微創(chuàng)手術(shù)尤其是腰椎側(cè)路椎體間融合術(shù)是否可以減少退變性脊柱側(cè)凸的固定節(jié)段。本研究擬對 2014 年 1 月至 2018 年 9 月，在我院進(jìn)行分期微創(chuàng)手術(shù)的 33 例退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行回顧和隨訪，評估腰椎側(cè)路椎體間融合術(shù)是否會改變退變性脊柱側(cè)凸患者固定融合節(jié)段的數(shù)量。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 1 月至 2018 年 9 月在我院行分期微創(chuàng)矯形手術(shù)的中重度退變性脊柱側(cè)凸患者 ( Lenke-Silva 分級[5]Ⅲ 級或以上，MISDEF 分型[6]Ⅱ 型或 Ⅲ 型 )；( 2 ) 主訴以腰痛為主，伴或不伴雙下肢疼痛木，不能長時間站立、行走；( 3 ) 經(jīng)嚴(yán)格保守治療 6 個月以上無效。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 保守治療 < 6 個月；( 2 ) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 ( 骨密度 T < -3.0 且伴有骨質(zhì)疏松性骨折史 )；( 3 ) 有腎切除等后腹膜手術(shù)史；( 4 ) 腰椎及鄰近部位活動性感染；( 5 ) 嚴(yán)重心肺功能障礙，無法耐受全麻手術(shù)。

二、一般資料

本組共納入 33 例，其中女 21 例，男 12 例；年齡 58～82 歲，平均 ( 72.8±4.5 ) 歲。其中 9 例采用LLIF，24 例采用 OLIF。

三、手術(shù)方法

所有患者均采取分期手術(shù)。第一期手術(shù)為腰椎側(cè)路手術(shù)，在頂椎附近從側(cè)方植入 LLIF ( Crossfuse，RTI，USA ) 或者 OLIF 融合器 ( Clydesdale，Medtronic，USA )。第一期手術(shù)后第 2 天，患者即可佩戴腰圍或支具下床行走，攝站立位脊柱全長 X 線片，評估患者的畸形矯正情況，根據(jù)患者術(shù)后癥狀和放射學(xué)的表現(xiàn)制訂第二期手術(shù)的方案，包括是否需要從后方進(jìn)行直接減壓，固定融合的節(jié)段和范圍以及是否需要進(jìn)行截骨矯形等。根據(jù)患者的情況，選擇在第一期手術(shù)后 1 周或 3 周左右行二期后路手術(shù)，二期手術(shù)采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)或經(jīng) Wiltse 入路腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。如果第一期手術(shù)后患者的冠狀面和矢狀面平衡參數(shù)滿意，可以原位植入固定棒；必要時也可以通過彎棒壓棒獲得進(jìn)一步的矯正；如果第一期手術(shù)后矢狀面平衡較嚴(yán)重如矢狀位軸 ( sagittal vertical axis，SVA ) > 10 cm或骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) - 腰椎前凸角( lumbar lordosis，LL ) > 40°，可考慮二期進(jìn)行截骨矯形。對于需要固定到骨盆的患者，筆者一般在二期手術(shù)時在腰骶部做一小切口，行 L5～S1TLIF，同時植入 S2AI 螺釘。所有手術(shù)均由同一組資深脊柱?？漆t(yī)師完成。

四、評價指標(biāo)

所有患者在兩次手術(shù)前后均使用 EOS 影像系統(tǒng)攝站立位脊柱全長 X 線片，應(yīng)用 EOS 軟件系統(tǒng)測量患者的矢狀面平衡參數(shù)包括 PI、骨盆傾斜角( pelvic tilt，PT )、LL、SVA 以及冠狀面 Cobb’s 角，比較手術(shù)前后冠狀面和矢狀面平衡參數(shù)的變化。由同一組醫(yī)師根據(jù)第一期和第二期術(shù)前脊柱全長 X 線片評估、計劃第二期固定融合的節(jié)段。比較第一期手術(shù)后固定融合節(jié)段是否有變化。

分別于術(shù)前、術(shù)后 3 個月和末次隨訪時應(yīng)用Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 和疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估患者功能和腰痛的嚴(yán)重程度。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有參數(shù)均以±s表示，應(yīng)用配對和不配對t檢驗、確切概率進(jìn)行比較檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 33 例中 23 例植入 3 個 cage，5 例植入2 個 cage，5 例植入 4 個 cage。隨訪時間 24～66 個月，平均 35.1 個月。

第一期手術(shù)前后及末次隨訪時的放射學(xué)測量結(jié)果見表 1。第一期手術(shù)后及末次隨訪時，患者Cobb’s 角、矢狀面平衡參數(shù)均較術(shù)前明顯改善。

表1 手術(shù)前后畸形矯正的放射學(xué)測量結(jié)果 (±s )Tab.1 Radiological outcomes of deformity correction (±s )

表1 手術(shù)前后畸形矯正的放射學(xué)測量結(jié)果 (±s )Tab.1 Radiological outcomes of deformity correction (±s )

項目第一次術(shù)前 第一次術(shù)后末次隨訪時間 t 值P 值Cobb’s 角 ( ° ) 32.3± 7.919.1±6.913.6±5.214.76 < 0.001 LL ( ° ) 8.7±14.820.1±8.823.1±8.2 6.09 < 0.001 SVA ( cm ) 8.2± 3.6 4.6±2.4 3.2±2.5 3.12 < 0.010 PT ( ° ) 25.2± 4.916.7±6.914.1±5.911.21 < 0.001

術(shù)前計劃為患者固定 4～12 ( 平均 7.7±1.8 )個椎體，第一次術(shù)后再次評估需固定 3～12 ( 平均 6.5±2.3 ) 個椎體，LLIF / OLIF 術(shù)后需固定節(jié)段數(shù)量較術(shù)前明顯減少 (t= 4.66，P< 0.001 )。本組33 例中，17 例 ( 51.5% ) 經(jīng)評估確認(rèn)可以減少固定節(jié)段。

患者術(shù)前腰痛 VAS 評分平均為 6.39±1.06，末次隨訪時 VAS 評分為 3.37±1.05，較術(shù)前明顯改善(t= 15.02，P< 0.001 )。術(shù)前患者 ODI 平均為48.09±7.13，末次隨訪時平均為 28.63±3.41，較術(shù)前明顯改善 (t= 16.81，P< 0.001 )。典型病例見圖 1。

圖1 患者，女，65 歲，退變性脊柱側(cè)凸 a、b：X 線片示嚴(yán)重矢狀面和冠狀面失平衡，術(shù)前評估固定范圍 T10～L5；c、d：L2～5 側(cè)方植入 OLIF cage 后，X 線片示無論是冠狀面還是矢狀面的平衡都得到明顯改善，再次評估固定范圍為 L1～5；e、f：植入經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)后3 年，X 線片示冠狀面和矢狀面平衡維持良好Fig.1 A 65-year-old female patient with degenerative scoliosis a - b: X-ray showed severe sagittal and coronal imbalance. T10 - L5 arthrodesis should be considered according to the preoperative assessment. c - d: After the surgery of L2-5 OLIF, both the coronal and sagittal balance was significantly improved; L1-5 arthrodesis was decided according to the re-evaluation. e - f: The coronal and sagittal planes were well balanced 3 years after implantation of percutaneous pedicle screws

討 論

需要手術(shù)治療的退變性側(cè)凸患者年齡一般較大，常有內(nèi)科合并癥，常規(guī)切開手術(shù)范圍較大，手術(shù)時間長，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，其中大量出血、肺栓塞、深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥可能極大的威脅患者的生命安全[7]。如果可能在保證手術(shù)目的和效果的前提下，減少手術(shù)范圍和固定節(jié)段，將可以大大地減少軟組織損傷，減少病痛和殘疾，縮短手術(shù)時間，減少患者的并發(fā)癥[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腰椎側(cè)路椎體間融合術(shù)可以改善退變性脊柱側(cè)凸患者的冠狀面和矢狀面平衡，本組病例中有近半數(shù)( 17 / 33，51.5% )，有可能在 LLIF / OLIF 術(shù)后減少固定融合的節(jié)段數(shù)量，實現(xiàn)減少手術(shù)創(chuàng)傷的目標(biāo)。

對于退變性側(cè)凸，單純減壓手術(shù)可以緩解神經(jīng)壓迫癥狀，但可能加重局部不穩(wěn)定，畸形進(jìn)一步加重，因此在減壓的同時應(yīng)該考慮進(jìn)行固定融合[9-10]。但關(guān)于退變性脊柱側(cè)凸的固定范圍選擇，目前尚未有一個完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，既要考慮畸形的放射學(xué)特征，也要考慮退變造成的椎管狹窄、不穩(wěn)定、椎間盤退變、椎體旋轉(zhuǎn)和滑移、骨質(zhì)量等多種因素[5]。一般認(rèn)為，近端應(yīng)該固定到穩(wěn)定椎即被骶骨中垂線平分的椎體[11]，盡量避免固定在：( 1 ) 后柱缺損的椎體；( 2 ) 滑移或者旋轉(zhuǎn)半脫位的節(jié)段；( 3 ) 交界性后凸區(qū)域或冠狀面和矢狀面畸形的頂點[12]。此外，對于骨質(zhì)量較差的老年女性患者，如果頭端胸椎有壓縮性骨折，應(yīng)該盡量避免固定到 T10[11]。而對于固定遠(yuǎn)端是否應(yīng)該止于 L5或延長到骶骨甚至骨盆則更具爭議。有作者認(rèn)為，長節(jié)段固定融合如果止于 L5，L5～S1很容易加速退變，并使得軀干前傾，影響手術(shù)療效，固定到骶骨至骨盆可以增加整個固定融合結(jié)構(gòu)的底部穩(wěn)定性，減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[13-14]。然而，長節(jié)段固定融合至骨盆可能給患者的生活帶來很多不便，包括不能修剪腳指甲、上廁所不便、穿褲子困難、彎腰雙手不能著地等[15]。Bridwell 等[16]提出固定到骶骨的條件，包括 L5～S1滑脫、既往曾行 L5～S1椎板切除術(shù)、L5～S1中央或椎側(cè)方椎管狹窄、L5椎體傾斜超過 15° 和 L5～S1椎間盤突出或嚴(yán)重退變，這個標(biāo)準(zhǔn)至今仍然得到大多數(shù)醫(yī)師的認(rèn)可。此外，Kuklo 等[17]提出，如果 L5～S1椎間盤嚴(yán)重退化并伴有鈣化，那么這個節(jié)段是穩(wěn)定的，可能不需要融合。

對于退變性脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)手術(shù)治療，側(cè)路腰椎椎體間融合術(shù)是最常采用的融合手段。無論是經(jīng)過腰大肌植入的 LLIF 或者是經(jīng)腰大肌前方植入的 OLIF，都是從腰椎間盤的側(cè)方植入椎體間融合器，置于上下椎體的骨骺環(huán)上，獲得節(jié)段的融合和穩(wěn)定，還可以使退變、不平衡的椎間隙的上下終板恢復(fù)平行，達(dá)到改善冠狀面畸形的目的，據(jù)報道，LLIF 可以糾正脊柱冠狀面畸形達(dá) 50.3%[18]。植入帶前凸角椎間融合器后，可以增加局部的腰椎前凸，改善脊柱的矢狀面平衡。然而，關(guān)于 LLIF 是否能夠改善成人退變性脊柱側(cè)凸的矢狀面平衡，文獻(xiàn)報道的結(jié)果并不一致。Acosta 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用微創(chuàng)側(cè)路椎體間融合術(shù)治療成人退變性脊柱側(cè)凸，固定節(jié)段的冠狀面平衡和局部前凸改善明顯，但腰椎前凸角和整體矢狀面平衡并沒有明顯好轉(zhuǎn)。Karikari等[20]發(fā)現(xiàn)對于胸椎和胸腰椎畸形，LLIF 可以明顯改善冠狀面的畸形 ( 從 22° 到 14° )，但并不能明顯改善總體的前凸。筆者既往的研究表明，LLIF 不但可以改善成人退變性脊柱側(cè)凸的冠狀面平衡，還可以改善患者的矢狀面平衡，同時可以顯著緩解患者的疼痛，改善患者的功能[21]。除了改善患者的冠狀面和矢狀面平衡，有作者發(fā)現(xiàn)植入 LLIF 以后還可以改善脊柱旋轉(zhuǎn)畸形，Yamaguchi 等[22]應(yīng)用 3D CT 模型評估 LLIF 植入前后患者腰椎畸形的旋轉(zhuǎn)程度，發(fā)現(xiàn)植入 LLIF cage 后，椎間歇楔形畸形獲得改善，同時旋轉(zhuǎn)畸形也獲得改善?？梢灶A(yù)見的是，LLIF / OLIF術(shù)后患者的冠狀面和矢狀面的平衡以及旋轉(zhuǎn)畸形獲得改善，負(fù)重力線隨之改變，穩(wěn)定椎可能也會發(fā)生變化，同時腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、滑移等也獲得糾正，此時需要重新評估患者所需要固定融合的節(jié)段，縮短固定融合節(jié)段就成為可能。

微創(chuàng)手術(shù)必須遵循疾病治療的一般原則，堅持與切開手術(shù)一致的手術(shù)目的[23]。雖然腰椎側(cè)路椎體間融合術(shù)可能縮短所需固定融合的節(jié)段，但并不可能簡單的都進(jìn)行短節(jié)段固定，實際上本組病例中約有一半的患者在第一期手術(shù)后并不能縮短固定的節(jié)段而需要較長節(jié)段的固定甚至固定到骨盆。在術(shù)前無法精確地估算 LLIF / OLIF 可以獲得多少程度的矯正，也不可能在術(shù)中精確的測量畸形矯正的程度，更不可能在側(cè)臥位時評估患者的力線。因此對于所有患者均采取分期手術(shù)的方式，在第一期植入 LLIF /OLIF 椎體間融合器后復(fù)查站立位脊柱全長 X 線片，再次評估脊柱的冠狀面和矢狀面畸形的情況，再決定第二期固定的范圍以及是否需要進(jìn)行截骨等矯形手術(shù)，這與 Anand[24]提出的分期矯形的方式是一致的。分期矯形的好處是顯而易見的，它可以縮短每次手術(shù)的時間，降低麻醉的風(fēng)險；也可以有機會重新評估側(cè)方入路矯形和間接減壓的效果，從而重新評估和修正第二次手術(shù)的方案，包括是否需要縮短固定融合的范圍，最大限度地減少手術(shù)的創(chuàng)傷，獲得更好的治療效果。

本研究表明，腰椎側(cè)路椎體間融合術(shù)可以改善退變性脊柱側(cè)凸的冠狀面和矢狀面平衡，從而可能縮短固定融合的節(jié)段，因此筆者建議采用分期手術(shù)的方式進(jìn)行退變性脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)手術(shù)治療，以進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)療效。然而，本組病例數(shù)量較少，隨訪時間仍較短，腰椎微創(chuàng)手術(shù)治療退變性脊柱側(cè)凸的療效仍有待于較大樣本、長期隨訪研究確認(rèn)。