集束化護理對甲狀腺術后疼痛程度及聲帶麻痹情況的影響

張 瑜

（尋烏縣人民醫(yī)院手術麻醉科，江西 尋烏 342200）

甲狀腺術（thyroid surgery）是多種甲狀腺疾病的首選治療方式，其解剖位置特殊，操作難度高，易導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者的預后恢復[1]。護理是保證患者術后療效及安全性的重要措施，其護理質(zhì)量的好壞將直接影響到患者的術后康復效果。因此，如何提高護理干預效果，改善患者臨床預后已成為當前研究重點[2，3]。集束化護理是近年來廣泛推行的新型干預模式，可通過護理措施的集中捆綁式應用，促使指南與臨床實際的緊密結合，以此保證干預措施的高效性與科學性，對患者預后康復的改善具有重要意義[4，5]。目前，國內(nèi)外對于集束化護理在甲狀腺術中的臨床應用仍處于探索階段?；诖?，本研究主要觀察集束化護理對甲狀腺術后疼痛程度及聲帶麻痹情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月尋烏縣人民醫(yī)院行甲狀腺術治療的74例患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各37例。對照組男16例，女21例；年齡24～75 歲，平均年齡（42.67±6.38）歲；疾病類型：結節(jié)性甲狀腺腫25例、甲狀腺腺瘤5例、甲狀腺乳頭狀癌7例。觀察組男14例，女23例；年齡23～75 歲，平均年齡（42.58±6.42）歲；疾病類型：結節(jié)性甲狀腺腫22例、甲狀腺腺瘤6例，甲狀腺乳頭狀癌9例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合甲狀腺術的手術指征；②認知正常，無溝通障礙；③無頸部手術史及照射史。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；②妊娠及哺乳期女性；③術前存在聲帶功能障礙者；④嚴重甲亢、惡性病變及局部異常增生者。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)護理：手術準備、健康教育、體征監(jiān)測、飲食指導、運動指導、止痛處理等基礎措施。觀察組給予集束化護理，具體方法如下。

1.3.1 術后疼痛管理 ①肢體按摩：術后4 h 給予肩背部按摩撫觸，注意避開頸前，緩解其肌肉緊張，按摩時間15～20 min；②冰敷：術后將冰袋貼敷于頸部術區(qū)周圍位置，冰袋外包裹一次性治療巾，進行持續(xù)冰敷，期間注意冰袋的及時更換，同時加強冰敷部位的皮膚狀況，預防凍傷的發(fā)生；③心理護理：向患者表明術后疼痛是手術正?，F(xiàn)象，可隨著創(chuàng)口的愈合逐漸改善，并通過適當?shù)男睦戆凳?，提高患者對疼痛的忍耐性；④音樂療法：播放舒緩音樂，幫助患者放松身心，同時適當轉(zhuǎn)移其對疼痛的關注度，以此減輕疼痛感受。

1.3.2 術后嗓音訓練 ①腹式呼吸訓練：指導患者正確使用腹式呼吸，緩慢吸氣后，臍部及臍下方位置用力向外凸出，隨后保持該狀態(tài)，發(fā)“si”聲呼氣，注意過程需緩慢、清晰，直至臍部及臍下方逐漸凹陷，重復練習，3 次/d，10 min/次；②喉部按摩：以患者喉結為中心，采用拇指、食指及中指指腹按揉甲狀軟骨兩側，并向左右兩側輕輕推動，反復10 次；③共鳴訓練：指導患者發(fā)“mi”“ma”的音，引導其感受鼻子兩側及口腔前方的震動感，反復10 次；④聲帶功能運動：指導患者發(fā)元音“a”，音調(diào)由低至高，再由高到低滑落，反復10 次。

1.4 觀察指標 比較兩組術后疼痛程度、甲狀腺功能指標[促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）]、嗓音評估、并發(fā)癥情況（惡心嘔吐、頸部腫脹、聲帶麻痹）。疼痛程度：采用視覺模擬評分（VAS）[6]，共0～10 分，分數(shù)與疼痛程度呈正比。嗓音評估：采用嗓音障礙指數(shù)（VHI）量表[7]進行主觀評估，總分120 分，總分越高表明嗓音障礙越嚴重；通過最長發(fā)聲時間（MPT）進行客觀評估，取3 次發(fā)聲的最大值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛程度比較 兩組術后6、10 h VAS評分較術后2 h 降低，且觀察組術后各時間點VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后疼痛程度比較（，分）

表1 兩組術后疼痛程度比較（，分）

2.2 兩組術后甲狀腺功能比較 兩組術后1 個月TSH 高于術后1 周，F(xiàn)T3、FT4低于術后1 周，且觀察組術后1 周及術后1 個月TSH 高于對照組，F(xiàn)T3、FT4低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后甲狀腺功能比較（）

表2 兩組術后甲狀腺功能比較（）

2.3 兩組術后嗓音評估比較 兩組術后1 個月VHI評分低于術后3 d，MPT 大于術后3 d，且觀察組VHI評分低于對照組，MPT 大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后嗓音評估比較（）

表3 兩組術后嗓音評估比較（）

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后惡心嘔吐、頸部腫脹、聲帶麻痹發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺手術是普外科常見術式，其療效確切，但基于甲狀腺位置的特殊性，其手術風險較高，可引起惡心嘔吐、頸部腫脹、聲帶麻痹等術后并發(fā)癥情況[8-10]，對患者預后康復造成了嚴重影響。護理干預是保證手術療效及術后安全性的重要環(huán)節(jié)，而集束化護理理念的引入，為此類手術護理措施提供了新的研究方向[11]。集束化護理是指一組護理措施的捆綁式應用，通過一系列有循證基礎的干預措施，進行更為高效、系統(tǒng)的臨床護理，以此促進患者康復進程，其集中應用效果明顯優(yōu)于任一護理措施的單獨使用，對患者臨床結局的改善具有重要意義[12-14]。

本研究結果顯示，兩組術后6、10 h VAS評分較術前降低，且觀察組術后各時間點VAS評分低于對照組（P＜0.05），與崔玲等[15]研究結果一致，提示集束化護理可有效減輕患者的術后疼痛程度，分析原因為常規(guī)護理多于患者疼痛主訴后，給予相應的止痛藥物干預，而集束化護理則可結合肢體按摩、心理護理、冰敷以及音樂療法等多種措施，提高患者痛閾，促進疼痛緩解，相較于常規(guī)護理具有更為顯著的鎮(zhèn)痛效果。同時，甲狀腺手術可導致體內(nèi)甲狀腺素分泌的大量減少，在下丘腦-垂體-甲狀腺的負反饋調(diào)節(jié)中，TSH 對機體FT3、FT4的變化較為敏感，而術后血清FT3、FT4水平的升高大大抑制了TSH的分泌，因此，降低FT3、FT4水平，促進TSH 分泌，是控制術后甲狀腺功能指標的重要方向[16-19]。本研究中觀察組術后1 個月TSH 高于對照組，F(xiàn)T3、FT4低于對照組（P＜0.05），表明集束化護理更有利于患者術后甲狀腺功能的恢復。此外，觀察組術后1 個月VHI評分低于對照組，且MPT 大于對照組（P＜0.05），提示集束化護理可有效改善患者的術后嗓音質(zhì)量，這與該方案中的早期嗓音訓練具有直接關聯(lián)。甲狀腺富含豐富的毛細血管，手術操作則可造成腺體毛細血管及皮下組織的損傷，引起頸部腫脹、喉返神經(jīng)損傷等不良情況，而后仰頸角過度則是導致術后惡心嘔吐的重要原因之一，嚴重影響患者康復情況[20，21]。本研究中觀察組術后惡心嘔吐、頸部腫脹、聲帶麻痹發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），表明集束化護理可降低患者的術后并發(fā)癥發(fā)生幾率，減少康復過程中的不良影響因素。

綜上所述，集束化護理可減輕甲狀腺術后患者的疼痛程度，促進患者甲狀腺功能的恢復，同時改善嗓音質(zhì)量，降低聲帶麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進患者的康復進程。