優(yōu)化靜脈溶栓流程在改善急性缺血性腦卒中患者即時療效的應(yīng)用

鈕 靜，權(quán)文娟，趙春洪，王紅平

（北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，北京 100076）

急性缺血性腦卒中（AIS）是患者腦供血突然中斷導(dǎo)致其腦組織壞死，主要表現(xiàn)為猝然昏厥、口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇和智力障礙等，嚴(yán)重增加家庭及社會負(fù)擔(dān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腦卒中的發(fā)病率為217/10 萬，致殘率高達(dá)86.5%[2]。AIS的治療具有絕對的時間依賴性，將患者及時送達(dá)醫(yī)院及減少各種原因的院內(nèi)延遲[3]，是成功開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的重要措施，其中患者到達(dá)醫(yī)院到靜脈溶栓時間（DNT）是醫(yī)院內(nèi)評價溶栓流程的關(guān)鍵指標(biāo)[4]。2018 年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）的AIS 早期管理指南推薦：發(fā)病3 h 內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)），4.5 h 內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）[5]，并要求DNT 應(yīng)控制在60 min 以內(nèi)[6]。靜脈溶栓前涉及掛號、急診繳費(fèi)、腦梗塞的初步診斷、頭顱CT 掃描、神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科會診、靜脈溶栓的知情談話及家屬簽訂知情同意書、排隊(duì)繳費(fèi)、排隊(duì)取藥、阿替普酶配置和注射等諸多必要流程[7]，縮短DNT、降低延遲時間以保障腦梗死患者能夠及早溶栓，對改善患者預(yù)后尤為重要[6]。為進(jìn)一步優(yōu)化靜脈溶栓流程，本研究收集我院收治的369例急性缺血性腦卒中患者臨床資料，比較優(yōu)化靜脈溶栓流程前后患者DNT 相關(guān)時間截點(diǎn)和DNT 與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評分差值的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月-2020 年11 月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者369例，均給予靜脈溶栓流程管理，其中將2017年1 月-2018 年6 月采用靜脈溶栓流程管理的87例優(yōu)化前患者設(shè)為對照組，將2018 年7 月-2020 年11月采用優(yōu)化靜脈溶栓流程管理的282例患者設(shè)為觀察組。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意，并簽同意書。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014 年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時間不限（影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶），或持續(xù)24 h 以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非血管性病因、腦出血、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；②近3 個月有頭顱外傷史，近3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近1 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；③近3 個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史（不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征）；④合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；⑤有活動性出血或外傷（如骨折）；⑥已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48 h 內(nèi)接受過肝素治療（AFTT 超出正常范圍）；⑦血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L；⑧收縮壓＞180 mmHg，或舒張壓＞100 mmHg；⑨妊娠及治療依從性差者。

1.3 方法 所有患者均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評估并記錄NHISS評分后行靜脈溶栓：注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma Gmb＆HCo.KG 勃林格殷格翰，進(jìn)口藥品注冊證號S20160055，規(guī)格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），前10%在1 min 內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈泵入，1 h 泵完。

1.3.1 對照組 給予靜脈溶栓流程管理，急診科醫(yī)生接診疑似急性缺血性腦卒中患者，行初步問診檢查，查頭顱CT、快速血糖、心電圖等常規(guī)檢查，同時將檢驗(yàn)標(biāo)本血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血、D-二聚體送檢驗(yàn)科進(jìn)行化驗(yàn)；患者家屬交費(fèi)、護(hù)士陪同檢查，檢查后護(hù)士為患者安排床位等待檢查結(jié)果，接診醫(yī)師第一時間獲得頭顱CT 結(jié)果，排除其他腦血管??；立即請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診明確診斷后，向患者及其家屬交代疾病危害、預(yù)后和溶栓治療效果，同時進(jìn)行NIHSS評分，待患者家屬簽署靜脈溶栓同意書后家屬交費(fèi)、往藥房取藥開始溶栓治療。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予優(yōu)化靜脈溶栓流程管理：醫(yī)院急診科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、檢驗(yàn)科、藥房等部門相互協(xié)調(diào)配合，疑似急性缺血性腦卒中患者就診時急診分診工作在5 min 內(nèi)完成。急診分診護(hù)士采用FAST 量表對到診患者進(jìn)行簡單評估，如發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，考慮為腦卒中者進(jìn)行快速分診，帶領(lǐng)患者快速就診。急診醫(yī)師迅速接診，啟動靜脈溶栓的綠色通道，10 min 內(nèi)完成評估：記錄生命體征、采集病史和簡要查體，精確患者發(fā)病時間（具體到小時）；查血常規(guī)、血型、凝血功能、生化全項(xiàng)、心電圖；開急診頭顱CT 同時加蓋腦卒中綠色通道章。同時急診科護(hù)士完成快速血糖、心電圖的檢查，開通靜脈通道，生理鹽水靜滴；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師10 min內(nèi)到達(dá)急診，與急診護(hù)士陪同患者進(jìn)行頭顱CT 檢查，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等待CT 結(jié)果。卒中小組同時給予神經(jīng)功能評估：回顧病史、確定發(fā)病時間、一般神經(jīng)功能評估、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）、確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評分）、急診CT（Door-CT：＜25 min）。根據(jù)CT 及癥狀、病史明確卒中亞型：若CT 及病史提示非卒中則停止血管神經(jīng)病學(xué)評價，若CT 提示顱內(nèi)出血，則進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱CT 等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中時迅速評估靜脈溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，簽署知情同意書，護(hù)士藥房借藥給予溶栓（減少交費(fèi)等待時長）。避免家屬談話和知情同意書簽署延誤時間，在急診開展就地靜脈溶栓。

1.4 評價指標(biāo) 比較兩組患者就診至神內(nèi)醫(yī)師會診時間、就診至CT 報(bào)告時間、DNT，兩組溶栓前、后NHISS評分，分析DNT 時間與即時NHISS評分差值的相關(guān)性。NIHSS評分是目前國際最常用量表[9]，5～15 分表示中度中風(fēng)，15～20 分表示中重度中風(fēng)，20 分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。溶栓后NIHSS評分降低越少，證明溶栓即時效果越差。NIHSS評分差值=溶栓前NIHSS評分-溶栓后NIHSS評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布用[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用[n（%）] 表示，行χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者就診至神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診、CT 報(bào)告、溶栓時間比較 觀察組患者就診至CT 報(bào)告時間、DNT均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者就診至神內(nèi)醫(yī)師會診時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組就診至神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診、CT 報(bào)告、溶栓時間比較[M（P25，P75）,min]

2.2 兩組溶栓前后NIHSS評分比較 兩組溶栓后即時NHISS評分低于溶栓前NHISS評分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者溶栓前NIHSS評分、溶栓后即時NIHSS評分比較（，分）

表3 兩組患者溶栓前NIHSS評分、溶栓后即時NIHSS評分比較（，分）

2.3 DNT 與NIHSS評分差值相關(guān)性 觀察組DNT 時間與NIHSS評分差值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.125，P=0.036），對照組溶栓前后NHISS評分差值無相關(guān)性（r=0.175，P=0.104）。

3 討論

腦卒中目前已成為我國第一致死病因，亦是成人首要致殘疾病，中國國家卒中篩查調(diào)查報(bào)告（CNSSS）顯示，2002-2013 年我國40～74 歲人群中每年約有276 萬腦卒中新發(fā)病例[10]，幸存者中70%～80%的患者遺留有1 種或數(shù)種嚴(yán)重后遺癥，給患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。研究表明，每延遲給藥10 min 致殘率增加1%[12]，溶栓越早，血管再通率越高，預(yù)后越好[13]。優(yōu)化靜脈溶栓流程是為了提高發(fā)病4.5 h 內(nèi)的溶栓率和溶栓效果，需要掛號處、財(cái)務(wù)科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、CT 室、急診藥房等多個部門高效協(xié)作，以提高DNT 達(dá)標(biāo)率、及時溶栓、改善患者預(yù)后。綠色通道溶栓救治模式是解決時間延誤的行之有效的救治理念[14]，讓更多患者及早開始溶栓治療是急診科面臨的挑戰(zhàn)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組就診至CT 報(bào)告時間縮短7 min，DNT 兩項(xiàng)較對照組縮短17 min，表明優(yōu)化靜脈溶栓流程后患者溶栓時間總體提前。觀察組就診至神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診時間較對照組長，表明各卒中單元可能仍有配合不足的方面，其中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診時效有待提高，需盡快加強(qiáng)質(zhì)控并繼續(xù)優(yōu)化管理。觀察組DNT 時間與NIHSS評分差值呈負(fù)相關(guān)，說明DNT 時間越短，NIHSS評分差值越大，即時溶栓效果越好。但溶栓后即時NHISS評分僅能評價患者近期效果，需要進(jìn)一步觀察患者NHISS評分等指標(biāo)在不同時期的變化，評估患者遠(yuǎn)期臨床療效。

綜上所述，優(yōu)化靜脈溶栓流程管理能明確縮短DNT、提高溶栓即時效果，有助于改善患者近期療效，值得應(yīng)用。