CT 增強(qiáng)聯(lián)合甲狀腺球蛋白及抗體在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測(cè)價(jià)值

徐海燕，潘景潤(rùn)，宮希軍，王龍勝

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230031）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，約占甲狀腺惡性病變的79%～94%[2]。生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低，具有一定惰性生物學(xué)行為，預(yù)后較好，但30%～90%的甲狀腺乳頭狀癌在確診時(shí)已伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素[4]，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。甲狀腺乳頭狀癌的影像表現(xiàn)多樣且常合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[5]，給診斷帶來(lái)一定困難。本研究分析了261例經(jīng)病理確診的甲狀腺乳頭狀癌的影像表現(xiàn)、甲狀腺球蛋白及其抗體水平，旨在為綜合判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，提高甲狀腺癌檢出率、預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2020 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行頸部甲狀腺CT 平掃及增強(qiáng)檢查的患者261例。其中男66例，年齡23～71歲，平均年齡（45.00±12.94）歲；女195例，年齡18～73 歲，平均年齡（46.22±11.82）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者及其家屬對(duì)檢查清楚明白并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查（T 系列五項(xiàng)）；②意識(shí)清晰能夠配合檢查；③經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且行瘤體同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③對(duì)造影劑過(guò)敏者；④頸部曾行消融術(shù)或外科手術(shù)或放化療患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者詳細(xì)影像資料，包括CT增強(qiáng)征象（是否含鈣化，增強(qiáng)后邊緣是否變模糊，甲狀腺邊緣是否中斷）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）及甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）值。

1.2.2 CT 檢查 采用美國(guó)GE Hispeed Dual 64 排128 層螺旋CT 掃描儀，患者仰臥位，掃描范圍為口咽部至鎖骨上緣水平，雙手下垂放置于身體兩側(cè)，雙側(cè)肩膀盡量下壓，頭微后仰，掃描過(guò)程中囑患者平靜呼吸，克制吞咽及咳嗽等動(dòng)作。掃描參數(shù)管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚3.75 mm，造影劑采用碘佛醇（300 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg，通過(guò)高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，流率2.5 ml/s，注射后30、60 s雙期掃描，并對(duì)各期橫斷位圖像的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1 mm 重建，重建間隔1 mm。由2 名主治及以上職稱放射科診斷醫(yī)師閱片。

1.2.3 病理檢查 采用送檢甲狀腺腫瘤組織及清掃的淋巴結(jié)組織均經(jīng)福爾馬林固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片、HE 染色、光鏡觀察組織切片后明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有鈣化，增強(qiáng)后病灶邊緣是否變模糊，甲狀腺輪廓是否中斷，比較各CT 征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的相關(guān)性。各征象的判斷參考以下標(biāo)準(zhǔn)：①病灶形態(tài)，病灶內(nèi)是否含有鈣化，按鈣化形態(tài)分[5]，直徑≤3 mm為細(xì)小鈣化，直徑＞3 mm 為粗大鈣化；②增強(qiáng)后病灶邊緣清晰程度，與平掃對(duì)比是否變模糊；③觀察病灶周圍甲狀腺輪廓邊緣是否中斷，定義為瘤體不同程度觸及甲狀腺邊緣，CT 平掃及增強(qiáng)時(shí)正常高密度的甲狀腺邊緣局部缺損，甲狀腺邊緣連線的中斷；④術(shù)前血清中TG 及TGAb 水平，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：TGAb＞115 IU/ml，TG＞78.00 ng/ml；⑤收集術(shù)后病理中淋巴結(jié)清掃結(jié)果，分析是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。計(jì)算CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。靈敏度=真陽(yáng)性（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 影像征象及病理結(jié)果 本研究261例甲狀腺乳頭狀癌病灶中，含有鈣化的占42.15%（110/261），其中含細(xì)小鈣化的占75.45%（83/110），見(jiàn)圖1A；含粗大鈣化的占24.55%（27/110），見(jiàn)圖1B；增強(qiáng)后病灶邊緣變模糊占90.81%（237/261），見(jiàn)圖1C～圖1D；甲狀腺輪廓中斷的占54.41%（142/261），見(jiàn)圖1E～圖1F；TG 陽(yáng)性的占12.64%（33/261），TGAb 陽(yáng)性的占21.07%（55/261）；術(shù)后淋巴結(jié)清掃中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占60.54%（158/261），見(jiàn)圖1G～圖1H。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌CT 征象及病理表現(xiàn)

2.2 甲狀腺頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與各CT 征象及TG、TGAb 比較術(shù)后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與是否含有鈣化、增強(qiáng)后邊緣是否變模糊、TGAb 是否陽(yáng)性的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與甲狀腺邊緣是否中斷及TG 是否陽(yáng)性的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與各CT 征象及TG、TGAb 比較（n）

2.3 診斷效能 根據(jù)數(shù)據(jù)分析CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，計(jì)算敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2、表3，單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中，增強(qiáng)后病灶邊緣變模糊的敏感度最高，TG 陽(yáng)性的特異度最高。

表2 CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果

表3 CT 增強(qiáng)征象、TG、TGAb 對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能（%）

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌CT 表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) PTC 屬于內(nèi)分泌性癌，各年齡階段均可發(fā)病，本研究中患者年齡跨度較大，為18～73 歲；本研究中女性患者198例，占75.86%（198/261），女性患者發(fā)病率明顯高于男性，可能與性激素水平有關(guān)[6]。甲狀腺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、血供豐富、攝碘能力強(qiáng)，CT 增強(qiáng)能敏感的發(fā)現(xiàn)直徑1 cm 以下的結(jié)節(jié)，并能提供可靠的影像征象。PTC在CT 上主要表現(xiàn)為大小不等的低密度，多呈圓形或橢圓形，部分呈不規(guī)則形，邊界可清晰或模糊，但由于甲狀腺癌沒(méi)有完整包膜，瘤體周圍纖維成分少，病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故輪廓比較模糊，平掃多表現(xiàn)為邊界不清的低密度灶[7]。部分病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小砂礫狀鈣化，少數(shù)可見(jiàn)粗大鈣化。文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)小砂礫狀鈣化是診斷PTC的特征性表現(xiàn)之一[8-10]，本研究中42.15%的結(jié)節(jié)中出現(xiàn)鈣化，其中75.5%為細(xì)小沙礫狀鈣化。分析其原因主要由PTC的細(xì)胞學(xué)特征決定，病灶內(nèi)存在的大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭狀結(jié)構(gòu)中常有砂礫體形成，因此在病灶中多有鈣化，且以微鈣化為主[11]，與文獻(xiàn)報(bào)道的40%～50%的乳頭狀癌中含有沙礫體[12]大致相符。PTC 增強(qiáng)后大多數(shù)病灶邊緣較平掃時(shí)顯示更模糊，本組病例中占90.81%。分析原因主要是由于腫瘤生長(zhǎng)不均以及腫瘤穿破包膜向周圍組織浸潤(rùn)破壞所致[13]。甲狀腺輪廓邊緣中斷主要表現(xiàn)為瘤體不同程度觸及甲狀腺邊緣，CT 平掃時(shí)正常高密度的甲狀腺邊緣局部缺損，增強(qiáng)后部分瘤體邊緣強(qiáng)化明顯而表現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征的部分或完全消失，與惡性腫瘤侵襲性有關(guān)，也可能與甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)及其血供是由外向內(nèi)的特點(diǎn)有關(guān)。

3.2 TG 及甲狀腺邊緣中斷征預(yù)測(cè)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值 TG 是甲狀腺細(xì)胞特異的標(biāo)志，其釋放入血后可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生TGAb，是甲狀腺主要的特異性自身抗體。本研究中TG 具有較高的特異度（86.40%），表明PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)前血清中TG 水平有關(guān)。分析其原因有兩點(diǎn)，一方面腫瘤的出現(xiàn)破壞了甲狀腺組織，使TG 釋放入血，另一方面腫瘤自身可大量合成、釋放TG[14]。本研究中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 患者中TG 陽(yáng)性率為26%，比文獻(xiàn)報(bào)道的稍低，分析其原因可能與數(shù)據(jù)選擇的差異有關(guān)，另外“鉤狀效應(yīng)”（血清TG 過(guò)高時(shí)，檢驗(yàn)結(jié)果反而明顯偏低）也可能導(dǎo)致TG 陽(yáng)性率的降低[15]。本研究中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 有67%出現(xiàn)甲狀腺輪廓邊緣中斷，一定程度上可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中甲狀腺邊緣中斷具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（74.65%），表明存在甲狀腺邊緣中斷的PTC 病灶更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)邊緣侵犯甲狀腺包膜，而甲狀腺包膜上含有豐富的淋巴網(wǎng)，故而容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16，17]。

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率高，雖具有一定惰性生物學(xué)行為，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，識(shí)別CT 征象有助于提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷正確率，且結(jié)合TG水平有助于預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，進(jìn)一步為治療方式的選擇患者預(yù)后判斷提供參考。