不同的換血量治療ABO 溶血致新生兒高膽紅素血癥的療效及其對血液指標的影響

許風芝，張紅桃，王永明，馬利勇

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院新生兒科，寧夏 銀川 750001；2.寧夏兒童醫(yī)院PICU，寧夏 銀川 750001；3.銀川市婦幼保健院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

新生兒高膽紅素血癥（neonate hyperbilirubinemia）屬于新生兒常見病、多發(fā)病，治療方法包括光療、藥物治療以及換血[1-3]，但重度、極重度及危險性高膽紅素血癥容易并發(fā)膽紅素腦，導致患兒出現(xiàn)感音神經(jīng)性損失、椎體外系功能障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全及眼球運動障礙等并發(fā)癥，預后差[4-7]。換血治療快速降低血清膽紅素值，從而減輕或避免發(fā)生膽紅素腦病，但既往研究對換血量及副反應報道不一致，換血量在1～3 倍均報道取得良好的效果[8-10]。本研究通過對ABO 溶血導致高膽紅素血癥患兒使用3∶1 重組血進行換血治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年6 月-2020 年5 月對寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院和銀川市婦幼保健院收治的81例確診為新生兒ABO 溶血病、新生兒高膽紅素血癥的足月新生兒，采用隨機數(shù)字表法分為A組、B組和C組，每組27例。三組性別、年齡、體重、胎齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。納入標準：①符合新生兒換血標準[11]；②免疫血清學檢查結(jié)果證實ABO 溶血癥，且血清總膽紅素峰值＞340 μmol/L，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，達到換血指征。排除標準：無溶血基礎，考慮感染或其他原因引起的高膽紅素血癥，且血清總膽紅素峰值＞340 μmol/L，臨床觀察有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并達到換血指征的病例。本研究已通過寧夏醫(yī)科大學附屬總院及銀川市婦幼保健院倫理委員會審查，研究對象的監(jiān)護人知情同意，并簽署同意書。

表1 三組患兒一般情況比較[n（%），]

表1 三組患兒一般情況比較[n（%），]

1.2 方法 選用O 型紅細胞懸液及新鮮AB 型血漿[12]。三組患兒換血前均給予禁食，采用外周動靜脈同步換血術(shù)，開通肱動脈用于同步抽血，經(jīng)外周開通4 路靜脈用于輸血及鎮(zhèn)靜，1 路靜脈給予咪達唑侖1～2 μg/（kg·min）鎮(zhèn)靜（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg）；1 路靜脈用于輸注血漿，其余2 路靜脈用于輸注紅細胞懸液。三組分別給予3∶1 重組血換血治療，換血量分別為單倍量、雙倍量、三倍量。A組換血量（ml）=1×體重（kg）×80 ml，B組換血量=2×體重（kg）×80 ml，C組換血量=3×體重（kg）×80 ml。換血開始速度為120 ml/h（紅細胞懸液90 ml/h，血漿30 ml/h），30 min 內(nèi)增加速度至360 ml/h（紅細胞懸液270 ml/h，血漿90 ml/h）。換血前后分別留取血常規(guī)、血生化行相關檢驗指標分析。換血后給予雙面光療12 h+人免疫球蛋白1 g/kg 輸注[山西康寶生物制品股份有限公司，國藥準字S19994004，規(guī)格：5% 50 ml（2.5g/瓶）]，光療后停止12 h 采血檢驗血清總膽紅素評估是否需要二次換血治療。使用德國飛利浦公司生產(chǎn)的監(jiān)護儀及一次性新生兒血壓袖帶監(jiān)測血壓及心率（監(jiān)護儀：PHILIPS IntelliVue MP5，袖帶：M1872A），通過監(jiān)護儀讀取心率及右上肢平均動脈壓，在換血前后分別測量平均動脈壓、心率2 次取平均值并詳細記錄。

1.3 觀察指標 比較換血前后血清總膽紅素、白細胞、血紅蛋白、血小板、血糖、平均動脈壓、心率、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）、血清白蛋白，分析三組患兒二次換血比例。

1.4 統(tǒng)計學指標 應用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料且方差齊以（）表示，三組間比較采用方差分析，同組前后比較采用t檢驗；計量資料且方差不齊以[M（Q25，Q75）]表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。三組間二次換血例數(shù)和占比兩兩比較采用確切概率法，以P＜0.017 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組換血前后各項血液指標變化 與換血前比較，換血后血清總膽紅素、白細胞、血小板、血清白蛋白、血清鈉離子、平均動脈壓下降，血糖、心率升高（P＜0.05）；換血前后血清氯離子、血清鈣離子、血清鉀離子及血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；換血后三組血清總膽紅素、白細胞、血小板、血清鈉離子、血清白蛋白、平均動脈壓由高到低依次為A組、B組、C組，血糖和心率由高到低依次為C組、B組、A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但三組血紅蛋白、血清鉀離子、血清氯離子、血清鈣離子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患兒換血前后各項血液指標、心率、平均動脈壓比較（）

表2 三組患兒換血前后各項血液指標、心率、平均動脈壓比較（）

表2 （續(xù)）

2.2 三組患兒二次換血比例 三組患兒的二次換血例數(shù)及占比分別為10例（37.03%）、2例（7.41%）、1例（3.70%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.378，P＜0.05）；A組二次換血比例高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組與C組、A組與B組二次換血比例分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

新生兒高膽紅素分為重度高膽紅素血癥，血清總膽紅素峰值＞20 mg/dl（342 μmol/L）；極重度高膽紅素血癥，血清總膽紅素峰值＞25 mg/dl（427 μmol/L）；危險性高膽紅素血癥，血清總膽紅素峰值＞30 mg/dl（510 μmol/L）[12]。Alkén J 等[13]報道的極重度及危險性高膽紅素血癥的發(fā)生率為分別為0.5‰和0.068‰。ABO 溶血病是導致新生兒重度高膽紅素血癥的原因之一，重度高膽紅素血癥以上易導致膽紅素腦病，治療方法包括輸注人免疫球蛋白、光療及換血；但膽紅素腦病進展快，需通過換血治療快速降低血清膽紅素值，以減少膽紅素腦病的發(fā)生。換血治療能快速降低血清膽紅素、稀釋血液中的抗體滴度從而減輕溶血，預防及減輕膽紅素腦病[11，14，15]。

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒ABO 溶血導致重度高膽紅素血癥常伴有不同程度貧血，三組患兒平均HGB在117～121 g/L，通過預實驗發(fā)現(xiàn)3∶1 重組血平均血紅蛋白約為120 g/L，與實驗前各組血紅蛋白值接近，而2∶1 重組血平均血紅蛋白值約為110 g/L，本研究采用3∶1 重組血作行換血治療。單倍量、雙倍量、三倍量換血后均能有效降低血清總膽紅素值，降低比例分別為33.94%、51.54%、58.98%，三組患兒二次換血比例分別為37.03%、7.41%、3.70%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組二次換血比例高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組與C組、A組與B組二次換血比例分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

研究顯示[9]，使用單倍量換血也能有效降低血膽紅素值，且不良反應較雙倍量換血少。本研究與既往研究結(jié)果不一致，考慮與研究所選的疾病構(gòu)成不同有關，此外樣本量也是影響因素之一，因此不能認為單倍量換血優(yōu)于雙倍量。Kakkar B 等[16]使用2 倍量換血膽紅素換出比例為46%，二次換血比例為28.6%，本研究中28%患兒為RH 溶血病，與ABO 溶血病相比，RH 溶血病程度更重，與上述研究結(jié)果不一致，可能與本研究所選人群不一致，受研究人種及樣本量影響有關。

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著換血量增加，患兒白細胞、血小板、白蛋白水平均呈進行性下降，其中血小板下降最明顯。本研究中C組患兒平均血小板水平已下降至50.50×1012/L，增加了出血風險；白蛋白水平也降至25 g/L 以下，均值為（22.91±3.76）g/L，易造成組織水腫、血壓下降及心率增快等循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)。這與劉玲等[17]報道結(jié)果一致，分析原因為：①換血時采用的血制品有關，O 型洗滌紅細胞懸液中幾乎不含白細胞及血小板，換血采用的血漿中的白蛋白水平經(jīng)與紅細胞配比后含量也明顯下降，故在換血過程中造成白細胞、血小板及白蛋白水平稀釋性下降；②換血過程中因血流動力學不穩(wěn)定易造成血小板消耗增加。三組患兒換血后血糖均呈現(xiàn)進行性升高，這與換血過程中機體產(chǎn)生應激反應有關，停止換血后血糖均能在短時間內(nèi)恢復正常，這與既往研究[10，18，19]結(jié)果一致。雖然三組患兒換血后血鈉水平均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義，但血鈉水平均處于生理正常值范圍內(nèi)，因此臨床意義小。雷賢明等[10]報道換血后血清鈣離子水平降低，但血鈣均在正常范圍內(nèi)，患者也未發(fā)生低鈣血癥引起的抽搐癥狀，故在換血時沒有必要額外補充。本研究中三組患兒換血后鉀離子、氯離子、鈣離子均無明顯變化。隨著換血量增加，患兒心率明顯增快、平均動脈壓呈下降趨勢，這與Kim MS 等[15]及Behjati SH 等[20]研究結(jié)果基本一致，這可能與換血造成白蛋白水平降低以及換血造成的血流動力學紊亂有關。

綜上所述，使用雙倍量換血能有效降低由ABO 溶血導致新生兒高膽紅素血癥的血清膽紅素值，并能降低再換血比例，三倍量后并未減少二次換血比例。