河南省貧困居民住院服務(wù)利用狀況及多水平影響因素分析

付曉麗 ，楊寧 ，時松和 ，陳迪 ，易凱婷 ，劉淼 ，閆書銘

(1鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 鄭州450001； 2 鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院)

第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，居民住院服務(wù)利用指標(biāo)呈快速上升的趨勢，不同收入人群衛(wèi)生服務(wù)利用水平差距縮小，但低收入人口的未住院率仍高于全人口比較。河南省是農(nóng)業(yè)和人口大省，貧困人口總量曾位居全國第4位[1]，對河南省貧困人口的住院情況進(jìn)行研究，可以衡量河南省的衛(wèi)生服務(wù)需要狀況，間接反應(yīng)貧困居民的健康水平[2]。因此本研究利用2008-2018年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù),對河南省貧困居民的住院情況及影響因素進(jìn)行分析，以了解貧困居民健康狀況，為制定科學(xué)決策，改善貧困居民的衛(wèi)生服務(wù)利用狀況，提高全體居民的健康水平提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為第四、五、六次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中河南省15歲及以上貧困家庭人口。

1.2 抽樣方法

國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，河南省在9個國家級樣本點(diǎn)的基礎(chǔ)上，選取9個省級樣本點(diǎn)，按照國家統(tǒng)一的調(diào)查方案和設(shè)計(jì)，進(jìn)行省級擴(kuò)點(diǎn)調(diào)查，涵蓋我省所有省轄市，18個樣本縣(市、區(qū))，每個樣本縣(區(qū))隨機(jī)抽取 5 個樣本街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，每個樣本街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))隨機(jī)抽取 2 個樣本村(居委會)，最后按照系統(tǒng)抽樣方法在每個樣本村(居委會)抽取 60 戶居民家庭。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)整理與分析采用SPSS21.0。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查人口構(gòu)成比、貧困居民與非貧困居民的住院率、未住院率及原因構(gòu)成、住院機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行比較；使用廣義線性混合模型對住院服務(wù)利用的影響因素進(jìn)行多水平分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況描述

河南省第四、五、六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，分別納入15歲及以上貧困人口1134人(5.88%)、2694人(9.93%)、2644人(11.06%)。三次調(diào)查農(nóng)村貧困人口的比例(62.61%、57.13%、60.78%)均高于城市；60歲及以上人口占比最高，分別為31.39%、38.08%、41.83%；調(diào)查貧困人口中，文化程度80%以上為初中以下水平，其中文化程度為初中占比最高，分別為30.94%、33.44%、29.84%；已婚人口分別占比63.58%、70.53%、71.56%；第六次調(diào)查貧困人口中，失業(yè)/無業(yè)比例最高(61.57%)，第五次和第四次調(diào)查中在業(yè)人口比例最高，分別為49.89%、66.02%；患有慢性病的貧困居民分別占比32.80%、35.71%、49.09%；醫(yī)療保險覆蓋率呈上升趨勢分別為83.33%、97.14%、98.07%。經(jīng)檢驗(yàn)，不同戶口性質(zhì)(χ2=12.634，P=0.002)、年齡組(χ2=122.464，P<0.001)、文化程度(χ2=30.167，P<0.001)、婚姻狀況(χ2=29.088，P<0.001)、就業(yè)狀況(χ2=503.332，P<0.001)、是否參保(χ2=411.278，P<0.001)、是否患慢性病(χ2=143.299，P<0.001)在三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的人口構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 貧困居民住院服務(wù)利用狀況

2.2.1 住院率

2008—2018年河南省15歲以上貧困居民住院率分別為13.40%、13.44%、24.58%，非貧困居民的住院率分別為7.87%、8.49%、13.59%，根據(jù)χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果可知，第六次(χ2=106.884，P<0.001)、第五次(χ2=45.034，P<0.001)、第四次(χ2=7.196，P=0.007)調(diào)查貧困與非貧困居民的住院率差異均有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由圖1可知，住院率呈上升趨勢，貧困人口住院率高于非貧困人口。

圖1 2008-2018年河南省居民年住院率變化趨勢

2.2.2 疾病別住院率

腦血管病、高血壓病、其他類型心臟病住院率均進(jìn)入三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的前五位，占貧困人口全部住院疾病的31.23%、30.38%、33.67%，占非貧困人口全部住院疾病的23.19%、26.08%、24.79%，貧困人口罹患慢性病住院率高于非貧困人口。

表1 河南省居民疾病別住院率(‰)

2.2.3 未住院率及原因

河南省貧困居民2008-2018年未住院率分別為46.67%、32.96%、28.41%，非貧困居民未住院率分別為34.87%、19.70%、25.36%，三次調(diào)查貧困居民與非貧困居民未住院率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.398，P<0.001；χ2=100.893，P<0.001；χ2=82.796，P<0.001)。由χ2檢驗(yàn)可知，貧困居民與非貧困居民兩者未住院原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.467，P=0.113)，河南省居民未住院的原因主要是經(jīng)濟(jì)困難，貧困居民為62.70%，非貧困居民為53.69%。圖2顯示，2008-2018年貧困居民未住院率及因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例高于非貧困居民，未住院率及因經(jīng)濟(jì)困難而未住院的比例呈下降趨勢。

表2 河南省居民未住院原因構(gòu)成(%)

圖2 2008-2018年未住院率及因經(jīng)濟(jì)困難未住院變化趨勢

2.2.4 住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)

對住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，貧困人口基層機(jī)構(gòu)住院比例高于非貧困人口，非基層機(jī)構(gòu)就診比例均低于非貧困人口。從縱向構(gòu)成比例來看，與2008年相比，貧困居民選擇非基層機(jī)構(gòu)住院的比例呈增加趨勢。

2.3 住院服務(wù)利用影響因素多水平分析

國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查采用多階段分層整群抽樣的方法，調(diào)查對象在經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、生存環(huán)境存在相似性或聚集性，數(shù)據(jù)之間相互不獨(dú)立，研究結(jié)果表明，多水平模型在處理層級結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)具有優(yōu)越性，對國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)具有適用性[3-4]。

表3 貧困居民住院機(jī)構(gòu)情況(%)

2.3.1 建立兩水平回歸零模型

以一年內(nèi)是否住院為因變量，家庭為水平2單位，個體為水平1單位模擬不包含任何解釋變量的兩水平零模型，模型擬合結(jié)果顯示，家庭水平(水平2)方差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明河南省貧困居民住院在家庭水平上存在聚集性，因此對住院的影響因素進(jìn)行多水平分析是必要的。

表4 兩水平零模型分析結(jié)果

2.3.2 將水平1的解釋變量納入兩水平模型

根據(jù)Andersen衛(wèi)生服務(wù)利用模型[5-6]及查閱文獻(xiàn)，篩選出戶口性質(zhì)、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業(yè)狀況、是否參保、家庭醫(yī)生簽約、健康體檢、健康狀況評分、是否患有慢性病等變量作為自變量，是否住院作為因變量，構(gòu)建兩水平回歸模型，結(jié)果顯示，影響河南省貧困居民住院的因素有戶口性質(zhì)、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、健康狀況評分、健康體檢、慢性病。 農(nóng)村、高中及以上文化程度、失業(yè)/無業(yè)、健康體檢、患有慢性病是貧困居民住院的正向影響因素，30～44歲年齡組、在校學(xué)生、健康狀況良好和一般是住院的負(fù)向影響因素。

3 討論

3.1 貧困人口住院服務(wù)利用狀況改善，經(jīng)濟(jì)困難仍是影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素

表5 兩水平模型分析結(jié)果

貧困人口由于受經(jīng)濟(jì)因素、基層衛(wèi)生服務(wù)可及性差等制約，衛(wèi)生服務(wù)利用率較低，隨著我國醫(yī)療保障制度不斷完善，對貧困人口就醫(yī)實(shí)行傾斜性醫(yī)保報銷政策[7]，促進(jìn)貧困人口及時就醫(yī)，研究結(jié)果顯示，河南省15歲以上貧困人口的年住院率由2008年的13.40%上升到2018年的24.58%，未住院率由2008年的46.67%下降到2018年的28.41%，貧困人口住院服務(wù)利用狀況明顯改善。研究表明[8]，社會經(jīng)濟(jì)因素是衛(wèi)生服務(wù)未利用的重要影響因素，住院引起家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過大時，導(dǎo)致需住院未住院狀況發(fā)生，從而加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三次調(diào)查中，雖然貧困人口因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例下降，但未住院率仍高于非貧困人口，貧困人口多集中農(nóng)村地區(qū)，受教育水平較低，多長期從事體力勞動，健康狀況較差，健康意識薄弱，加之貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量差，容易造成小病變成大病，住院率較普通人群高，出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象[9]。但研究顯示[10]，通過住院服務(wù)來替代初級衛(wèi)生保健服務(wù)不利于消除因健康問題導(dǎo)致的貧困，因此通過打包購買基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的形式，提高基層醫(yī)生主動提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)的積極性，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，是醫(yī)保扶貧的長效機(jī)制。

3.2 貧困居民住院服務(wù)利用在家庭水平上具有聚集性

研究表明[11]，醫(yī)療服務(wù)利用的累退和健康水平的累進(jìn)必然導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用在人群和家庭中的聚集性，較少的患者占用了大多數(shù)醫(yī)療資源，多水平模型分析結(jié)果顯示，河南省貧困居民住院服務(wù)利用在家庭水平上具有聚集性，說明住院服務(wù)利用在家庭分布不均。一般同一家庭中的家庭成員，具有相似的生活環(huán)境、生活習(xí)慣、健康行為，衛(wèi)生服務(wù)利用也具有內(nèi)部趨同性，一個成員的高醫(yī)療需求行為會帶動家庭其他成員的醫(yī)療需求，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和不公平性，反之亦然。研究表明，由于貧困居民健康狀況整體較差，高住院服務(wù)利用需求高于其他人群。改善貧困居民衛(wèi)生服務(wù)利用的家庭聚集性，一要提高居民健康素養(yǎng)水平，培養(yǎng)居民健康意識，進(jìn)行家庭宣傳教育，改善家庭中不健康的生活方式，提高居民健康水平；二要提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療能力和可及性，最大程度讓貧困居民在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看好病，提高整體居民的衛(wèi)生服務(wù)利用效率；三是加強(qiáng)具有高醫(yī)療服務(wù)需求居民的隨訪服務(wù)，進(jìn)行愈后健康追蹤和管理，了解就醫(yī)需求，改善衛(wèi)生服務(wù)利用的家庭聚集性現(xiàn)狀。

3.3 加強(qiáng)貧困居民的慢性病管理，減輕貧困人口慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

研究表明[12]，我國因慢性病住院的比例呈上升趨勢，有研究推測，如果不對慢性病進(jìn)行預(yù)防控制，到2030年衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將達(dá)到24%。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，罹患常見慢性病一次，農(nóng)村居民至少花費(fèi)人均收入的1.3倍，慢性病為低收入人口帶來巨大的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。調(diào)查的貧困人口中，60歲及以上老年人口占比最高，呈增長趨勢，且健康狀況較差、進(jìn)行健康體檢、患有慢性病更易發(fā)生住院服務(wù)利用，住院率的上漲可能與老年人比例增加及患有慢性病有關(guān)，貧困人口疾病別住院率前五位主要為慢性病，且住院率高于非貧困人口。為減輕貧困人口，尤其是老年人口的慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)慢性病建檔管理尤為重要。落實(shí)貧困人口隨訪服務(wù)，探索適合基層、慢性病的支付方式，以醫(yī)?；鸫虬徺I家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵家庭醫(yī)生開展健康管理、慢性病診治服務(wù)，及時給予干預(yù)計(jì)劃；加強(qiáng)高血壓、糖尿病、心血管疾病的宣傳教育，鼓勵居民每年定期進(jìn)行體檢，對疾病早發(fā)現(xiàn)早治療，減輕患病成本[13-14]；完善慢性病醫(yī)保報銷制度，加強(qiáng)慢性病門診管理，用藥管理，合理確定報銷比例與保障范圍，提高貧困居民慢性病保障水平，促進(jìn)住院服務(wù)的合理利用。