市場決定醫(yī)療資源配置和更好發(fā)揮政府作用的實現(xiàn)機制研究*

趙云 ，呂維純，許世華，龐慶泉

(右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000)

醫(yī)療保險是醫(yī)療費用的分擔機制[1]、醫(yī)療行為的激勵機制[2]、醫(yī)療資源的配置機制[3]。如果說分擔醫(yī)療費用是醫(yī)療保險的初級功能，而激勵醫(yī)療行為是醫(yī)療保險的中級功能，那么配置醫(yī)療資源是醫(yī)療保險的高級功能。黨的十八屆三中、四中、五中全會提出和實施全面深化改革的戰(zhàn)略決策，全面深化改革的基本方向是市場決定資源配置和更好發(fā)揮政府作用。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全面深化改革的重要組成部分，所以也必須堅持市場決定資源配置和更好發(fā)揮政府作用的基本方向。然而，醫(yī)療是一個特殊領域，如何讓市場決定醫(yī)療資源配置和更好發(fā)揮政府作用呢？我們的研究結論是，社會醫(yī)療保險是市場決定醫(yī)療資源配置和更好發(fā)揮政府作用的根本形式。那么，社會醫(yī)療保險為何要配置醫(yī)療資源，又如何配置醫(yī)療資源呢？

1 問題的提出

黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出“要使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”[4]，并將其作為新時代全面深化改革的指導思想。黨的十九大黨章修正案將“發(fā)揮市場在資源配置中的基礎性作用”修改為“發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府作用”[5]。十八屆三中全會的提法與十九大黨章修正案的提法在文字和表述上完全一致，差別僅在于一個逗號。這個微小的改動，具有極其深遠的意義：既要充分發(fā)揮市場這只“看不見的手”(The Invisible Hand)的微觀配置功能，又要切實發(fā)揮政府這只“看得見的手”(The Visible Hand)的宏觀調控功能，“兩手都要抓”的根本途徑是找準市場和政府的最佳結合點，把市場和政府的各自優(yōu)勢發(fā)揮到極致，把市場和政府的各自缺陷降低到最小，最終形成政府和市場相互補缺和相互促優(yōu)的格局。

對醫(yī)藥衛(wèi)生領域而言，所謂“市場決定資源配置”，是指政府減少對醫(yī)療資源的直接配置，而將醫(yī)療資源配置的決定權下放給醫(yī)療機構，讓醫(yī)療機構依據(jù)供求關系、競爭機制和價格機制自主配置醫(yī)療資源。由醫(yī)療機構決定醫(yī)療資源配置，符合“責權利均衡”的根本原則，所以有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。然而，由于醫(yī)藥衛(wèi)生服務存在供求信息不對稱、需求價格彈性低和自然壟斷性等特殊性，醫(yī)藥衛(wèi)生服務的選擇機制、競爭機制和價格機制很難形成，所以醫(yī)療機構決定醫(yī)療資源配置難以實現(xiàn)效益最大化和效果最優(yōu)化的目標。

在此情況下，如何創(chuàng)立新機制以引導醫(yī)療資源優(yōu)化配置顯得十分重要。目前，我國正在建立健全的全民醫(yī)療保險體系完全可以承擔醫(yī)療資源優(yōu)化配置的引導功能，以最大范圍發(fā)揮醫(yī)療機構決定醫(yī)療資源配置的制度優(yōu)勢，并以最大程度抑制醫(yī)療機構決定醫(yī)療資源配置的負面效果。更為重要的是，由于醫(yī)療保險制度不僅與我國醫(yī)藥衛(wèi)生管理的行政化體制“契合”，而且與我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務的市場化機制“兼容”，所以由醫(yī)療保險(這里指的是“社會醫(yī)療保險”，以下同)引導醫(yī)療資源配置，既不必突破我國“政府主導型”的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，也不必替代我國“市場導向型”的醫(yī)藥衛(wèi)生運行機制，這樣便能以較低的交易成本(Transaction Costs)實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，更好更快地解決廣大群眾的“看病難”和“看病貴”問題。目前，我國的全民醫(yī)保體系已經完成了“搭體系”的初級階段，開始邁入“建機制”的中級階段，但是遠未達到“治理化”的高級階段，醫(yī)療保險的功能仍然局限在合理性醫(yī)療費用的分擔和不合理醫(yī)療費用的控制上，所以醫(yī)療保險對醫(yī)療資源的配置功能尚未得到深入的認識和充分的運用。

2 醫(yī)療資源配置的目標和手段

所謂醫(yī)療資源，是指提供醫(yī)療服務的生產要素。醫(yī)療資源既包括人力、物力、財力等“有形資源”，也包括信息、理念、制度等“無形資源”，但一般意義上講的醫(yī)療資源主要指有形資源，例如醫(yī)院、床位、醫(yī)生、資金、藥品、設備等。資源都是稀缺的，醫(yī)療資源尤為如此。醫(yī)療資源的稀缺性主要體現(xiàn)在醫(yī)療資源的供求矛盾上，一方面群眾對醫(yī)療資源的需求是無限的，另一方面社會對醫(yī)療資源的供給是有限的，這樣就形成了醫(yī)療資源需求無限性與醫(yī)療資源供給有限性的矛盾。醫(yī)療資源的供求矛盾，在疾病復雜化和人口老齡化的形勢下更加突出，在生存環(huán)境污染化和生活方式不健康的條件下尤為加劇。

醫(yī)療資源的稀缺性要求醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。醫(yī)療資源配置有兩大目標，一是公平，二是效率[6]。如果醫(yī)療資源配置可以實現(xiàn)維護醫(yī)療公平的目標，那么這種資源配置可以稱為醫(yī)療資源的合理配置；如果醫(yī)療資源配置可以實現(xiàn)提升醫(yī)療效率的目標，那么這種資源配置可以稱為醫(yī)療資源的有效配置；如果醫(yī)療資源配置既可以實現(xiàn)維護醫(yī)療公平的目標又可以實現(xiàn)提升醫(yī)療效率的目標，那么這種資源配置稱可以稱為醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。醫(yī)療資源配置主要有兩種手段，一是政府，二是市場。兩大手段在資源配置方面各有優(yōu)劣，政府配置醫(yī)療資源，在促進資源配置公平方面具有優(yōu)勢，但在提升資源配置效率上存在劣勢，所以由政府配置醫(yī)療資源難免導致醫(yī)療資源短缺，從而引發(fā)群眾的“看病難”問題?？梢?，政府有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，但不利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。相反，市場配置醫(yī)療資源，在提升資源配置效率上具有優(yōu)勢，但在促進資源配置公平方面存在劣勢，所以由市場配置醫(yī)療資源難免導致醫(yī)療資源失衡，從而引發(fā)群眾的“看病貴”問題?？梢?，市場有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，但不利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

因此，要實現(xiàn)醫(yī)療資源公平和效率的均衡配置，必須讓政府和市場兩大資源配置機制有機結合和優(yōu)勢互補。那么，如何在醫(yī)療資源配置中實現(xiàn)政府和市場有機結合和優(yōu)勢互補呢？根本辦法是讓社會醫(yī)療保險承擔醫(yī)療資源的配置功能

3 社會醫(yī)療保險優(yōu)化配置醫(yī)療資源的根本途徑

通常認為，社會醫(yī)療保險是一種為防范醫(yī)療風險而采取的強制的籌資模式[7]，其主要功能是對醫(yī)療風險產生的醫(yī)療經濟損失予以分擔，最終達到讓參保群眾“看得起病”的目標。這是一種保險學的解釋。顯然，這種保險學的解釋窄化了社會醫(yī)療保險的功能，也矮化了社會醫(yī)療保險的地位。從管理學上看，社會醫(yī)療保險是醫(yī)療服務的治理機制，承擔著治理醫(yī)療供方道德風險的重要功能；從經濟學角度看，社會醫(yī)療保險是一種醫(yī)療資源的配置機制，承擔著防范醫(yī)療資源不足和失衡的功能。社會醫(yī)療保險是一種新型的醫(yī)療資源配置機制，其優(yōu)勢在于可以結合政府和市場兩種資源配置手段并實現(xiàn)優(yōu)勢互補。這種新型的醫(yī)療資源配置機制，在西方國家早已獲得深刻的認識和充分的運用，但目前在我國還處在理論研究的階段，醫(yī)療資源的行政化配置仍然占據(jù)主導地位。

3.1 社會醫(yī)療保險既是市場配置醫(yī)療資源機制

社會醫(yī)療保險是一種市場配置醫(yī)療資源的機制，主要原因是社會醫(yī)療保險也是一種醫(yī)療保險。醫(yī)療保險本質上是一種市場配置醫(yī)療資源的機制，一是因為醫(yī)療保險本質上是醫(yī)療服務需求方的代表，而醫(yī)療服務需求方是醫(yī)療資源配置的主體，其疾病狀態(tài)(“需”)和支付能力(“求”)是引導醫(yī)療資源配置的根本力量。醫(yī)療保險的意義在于將分散的醫(yī)療服務需求主體聚合，將弱小的醫(yī)療服務支付能力放大。二是因為醫(yī)療保險本質上是一種代表醫(yī)療服務需求方購買醫(yī)療服務的機制，而購買服務是引導醫(yī)療資源配置的根本機制。例如，醫(yī)療保險“買什么”，決定醫(yī)療資源配置的方向；醫(yī)療保險“買多少”，決定醫(yī)療資源配置的數(shù)量；醫(yī)療保險“怎么買”，決定醫(yī)療資源配置的效率。

3.2 社會醫(yī)療保險也是政府配置醫(yī)療資源機制

社會醫(yī)療保險也是一種政府配置醫(yī)療資源的機制，主要原因是險種由政府推出、體制由政府設置、運行由政府負責、收入有政府補貼、風險由政府兜底。

一是社會醫(yī)療保險由政府舉辦，其經辦機構歸屬相關部門主管。例如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由政府于1998年舉辦，其經辦機構歸屬社會保障部門；新型農村合作醫(yī)療由政府于2003年舉辦，其經辦機構歸屬衛(wèi)生行政部門；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由政府于2007年舉辦，其經辦機構歸屬社會保障部門；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由政府于2016年舉辦，其經辦機構歸屬醫(yī)療保障部門(見表1)。門診共濟保障制度由政府于2020年舉辦，其經辦機構歸屬醫(yī)保部門。社會醫(yī)療保險由政府舉辦，所以本質上是一種公立醫(yī)療保險，“應該”體現(xiàn)政府的意志并執(zhí)行政府的政策。同時，社會醫(yī)療保險的經辦機構歸屬政府相關部門，所以本質上是一種準行政化的事業(yè)單位，“必須”體現(xiàn)政府的意志并執(zhí)行政府的政策。

表1 我國全民醫(yī)療保障創(chuàng)建的政策

二是政府財政是社會醫(yī)療保險的主要收入來源。2009年“新醫(yī)改”政策出臺以后，財政補貼便成為社會醫(yī)療保險的主要收入來源。以新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱“三項醫(yī)?！?為例，2011年三項醫(yī)保的基金收入中，財政投入、個人繳費和其他投入分別為2196.97億元、423.53億元和55.75億元，分別占82.09%、15.83%和2.08%(見圖1)[8]。之后，政府對社會醫(yī)療保險的財政補貼有增無減，一直占社會醫(yī)療保險基金收入的大頭。當然，近年來，隨著個人繳費水平的逐步提升，個人繳費占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的比重逐年提高，財政補貼占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的比重隨之下降，但是即使是占比最低的2019年，財政補貼占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的比重仍為66.78%(見表2)?？梢姡覈纳鐣t(yī)療保險體系是由政府舉辦、政府管理和政府投入的公立醫(yī)療保險，所以實際上是一種政府配置醫(yī)療資源的機制。

圖1 三項醫(yī)保基金來源結構

表2 2014-2019年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入結構

總之，社會醫(yī)療保險既是一種市場配置醫(yī)療資源的機制，也是一種政府配置醫(yī)療資源的機制。社會醫(yī)療保險的雙重角色，決定了其必然是政府和市場合力配置醫(yī)療資源的交叉點和契合點。這種特殊的醫(yī)療資源配置機制，既能發(fā)揮市場在提升醫(yī)療效率方面的優(yōu)勢，又能發(fā)揮政府在維護醫(yī)療公平方面的優(yōu)勢，最終實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

4 社會醫(yī)療保險配置醫(yī)療資源的實現(xiàn)途徑

社會醫(yī)療保險確是一種醫(yī)療費用的分擔機制，但更是一種醫(yī)療資源的配置機制。而且，醫(yī)療資源配置的功能比醫(yī)療費用分擔的功能更為重要也更為根本。社會醫(yī)療保險配置醫(yī)療資源的主要手段是付費機制[9]。付費機制之所以能夠配置醫(yī)療資源，是因為其本質上是一種醫(yī)療服務的價格機制。只不過，這是一種從醫(yī)療服務需方角度定義的價格機制(“付多少錢”)，而不是從醫(yī)療服務供方角度定義的價格機制(“賣多少錢”)。社會醫(yī)療保險付費機制主要有三種手段優(yōu)化配置醫(yī)療資源，一是付費水平，二是付費結構，三是付費方式(見表3)。

表3 醫(yī)療保險配置有形醫(yī)療資源的手段和內容

4.1 調控付費水平以調控醫(yī)療資源的總量

醫(yī)療保險付費水平的高低可以決定醫(yī)療資源供給總量的多少。從本性上說，任何醫(yī)療機構包括具有公益性質的公立醫(yī)院，任何醫(yī)務人員包括公立醫(yī)院的醫(yī)務人員，均為追求自身利益最大化的“理性經濟人”(hypothesis of rational man)。按照理性經濟人的基本原理，醫(yī)療資源的供給量由醫(yī)療服務的收入量決定，而醫(yī)療服務的收入量由醫(yī)療保險的付費量決定。因此，若醫(yī)療保險的付費水平高，則醫(yī)療資源的供給總量多；若醫(yī)療保險的付費水平低，則醫(yī)療資源的供給總量少。因此，擴大醫(yī)療資源的總量，關鍵在于提高醫(yī)療保險的付費水平。而提高醫(yī)療保險的付費水平，關鍵在于提高醫(yī)療保險的籌資水平。提高基本醫(yī)療保險的籌資水平，僅將希望寄托在提高政府財政補貼上是不切實際的，必須在逐年提高財政補貼的基礎上優(yōu)化醫(yī)療保險的籌資結構，包括擴大醫(yī)療保險的籌資渠道、提高參保群眾的繳費水平。隨著籌資水平的提高，醫(yī)療保險基金必然成為醫(yī)療機構的主要收入來源，以醫(yī)保付費的“輸入”交換醫(yī)療資源的“輸出”，從而“牽住”醫(yī)療資源供給的“牛鼻子”。

4.2 優(yōu)化付費結構以優(yōu)化醫(yī)療資源的結構

醫(yī)療保險付費結構的狀態(tài)可以決定醫(yī)療資源結構的狀態(tài)。第一，如果醫(yī)療保險形成“以住院為主、以門診為輔”的付費結構，那么提供住院服務的醫(yī)療資源必然比提供門診服務的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險形成“以門診為主、以住院為輔”的付費結構，那么提供門診服務的醫(yī)療資源必然比提供住院服務的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險形成“住院和門診并重”的付費結構，那么提住院服務和門診服務的醫(yī)療資源走向均衡。第二，如果醫(yī)療保險形成“以醫(yī)院為主、以基層為輔”的付費結構，那么醫(yī)院的醫(yī)療資源必然比基層醫(yī)療機構的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險形成“以基層為主、以醫(yī)院為輔”的付費結構，那么基層醫(yī)療機構的醫(yī)療資源必然比醫(yī)院的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險形成“醫(yī)院和基層并重”的付費結構，那么不同層級醫(yī)療機構的醫(yī)療資源必然走向均衡。第三，如果醫(yī)療保險形成“以預防為主、以治療為輔”的付費結構，那么防病的醫(yī)療資源必然比治病的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險形成“以治療為主、以預防為輔”的付費結構，那么治病的醫(yī)療資源必然比防病的醫(yī)療資源多且好；如果醫(yī)療保險形成“防治并重”的付費結構，那么防病和治病的醫(yī)療資源必然走向均衡。因此，要優(yōu)化醫(yī)療資源的結構，關鍵在于改善醫(yī)療保險的付費結構。

4.3 轉變付費方式以轉變醫(yī)療資源的利用

醫(yī)療保險付費方式的優(yōu)劣可以決定醫(yī)療資源利用的狀況。醫(yī)療保險付費方式主要有種：打包制預付費方式和項目制后付費方式。①如果醫(yī)療保險對醫(yī)療機構采取項目制后付費方式，那么必然產生兩個結果：一方面，醫(yī)療資源可以被快速盤活；但另一方面，醫(yī)療資源可能被大量浪費。盤活醫(yī)療資源的意義在于，醫(yī)療機構擴大醫(yī)療服務數(shù)量和提升醫(yī)療服務質量，從而讓老百姓走出“看病難”的困境。浪費醫(yī)療資源的危害在于，醫(yī)療機構對患者誘導需求和過度醫(yī)療，從而讓老百姓陷入“看病貴”的困境。②如果醫(yī)療保險對醫(yī)療機構采取打包制預付費方式，那么可能產生兩個結果：一方面，醫(yī)療資源浪費大幅減少；另一方面，醫(yī)療資源活力極大受制。減少醫(yī)療資源浪費的意義在于，醫(yī)療機構為了降低醫(yī)療成本而減少“不必要”的醫(yī)療服務，例如開大處方、重復檢查、小病大治和短病長治，從而可以防范老百姓“看不起病”的發(fā)生。抑制醫(yī)療資源活力的危害在于，醫(yī)療機構為了降低醫(yī)療成本而減少“必要性”的醫(yī)療服務，例如開小處方、做小檢查、大病小治和長病短治，從而引發(fā)老百姓“看不好病”的發(fā)生。

可見，醫(yī)療保險的項目制后付費方式和打包制預付費方式各有優(yōu)劣。如果醫(yī)療保險采取項目制后付費方式，則必須為其設計可以控制醫(yī)療費用的配套制度，例如價格管制；如果醫(yī)療保險采取打包制預付費方式，則必須為其設計可以激勵醫(yī)療行為的配套制度，例如競爭機制。因此，醫(yī)療資源合理利用的要義是，既盤活其合理使用，又防范其不合理使用。醫(yī)療資源合理配置的關鍵是，醫(yī)療保險無論采取何種付費水平都需構建完善的配套制度，一方面發(fā)揮該付費方式的優(yōu)勢，另一方面彌補該付費方式的缺陷。

5 主要結論

醫(yī)療資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本條件。醫(yī)療需求的無限性和醫(yī)療資源的有限性，必然加劇醫(yī)療資源的稀缺性。醫(yī)療資源的稀缺性，必然要求建立有效的醫(yī)療資源配置機制，以最少的資源耗費，產出最優(yōu)的醫(yī)療服務。醫(yī)療保險配置醫(yī)療資源可以兼顧公平和效率兩大目標：既能夠發(fā)揮政府機構在促進醫(yī)療資源公平配置方面的優(yōu)勢，也可以發(fā)揮市場機制在提升醫(yī)療資源配置效率方面的優(yōu)勢；既可以避免政府配置醫(yī)療資源可能引發(fā)群眾的“看病難”問題，也可以避免市場配置醫(yī)療資源可能引發(fā)群眾的“看病貴”問題。社會醫(yī)療保險是一種市場配置醫(yī)療資源的機制，也是一種政府配置醫(yī)療資源的機制，更是政府和市場協(xié)同配置醫(yī)療資源的機制。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系，要實現(xiàn)市場決定醫(yī)療資源配置并更好發(fā)揮政府作用的目標，必須正確認識社會醫(yī)療保險作為醫(yī)療資源配置者的角色，必須充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險配置醫(yī)療資源的功能。由于本質上是一種醫(yī)療服務的價格機制，付費機制是醫(yī)療保險配置醫(yī)療資源的主要手段。政府應該學會以調控醫(yī)保付費的水平來調控醫(yī)療資源的總量，學會以優(yōu)化醫(yī)保付費的結構來優(yōu)化醫(yī)療資源的結構，學會以轉變改革付費的方式來轉變醫(yī)療資源的利用。可以展望，政府學會用醫(yī)保付費機制優(yōu)化醫(yī)療資源配置之日，便是醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化實現(xiàn)之時。