流程優(yōu)化4A模型視角下智慧門診和應(yīng)急管理的探索實(shí)踐*

王婷，張成，蔣昀潔，焦陽陽1，盧珊，張慧娟，嚴(yán)瑾，王建芬，錢東福，陳彥1,,4△

(1.南京醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)政學(xué)院 應(yīng)急管理學(xué)系 ，江蘇,南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部 ；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院 ； 4.南京醫(yī)科大學(xué) 健康江蘇研究院；5.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦幼分院科技處)

1 背景

2020年武漢爆發(fā)多起不明原因引起的病毒性肺炎，被國家衛(wèi)生健康委員會命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]。感染者有發(fā)熱、乏力、干咳的癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫綜合征，病死率高[2]，是新中國成立以來我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]。受疫情影響，多數(shù)民營醫(yī)院關(guān)停，很多公立醫(yī)院采取關(guān)停普通門診、停止現(xiàn)場掛號、限制門診號源等措施限制醫(yī)院的人流量[4]，在邊遠(yuǎn)地區(qū)因醫(yī)療水平受限出現(xiàn)除重癥患者外，大部分科室關(guān)閉的情況，但長期如此將會對患者的就醫(yī)需求和醫(yī)療業(yè)務(wù)造成影響。

“疫情就是命令，防控就是責(zé)任”。在新冠肺炎確診病例超過200例的省(區(qū)、市)中，江蘇是唯一保持患者“零死亡”的省份。在疫情緊要關(guān)頭和常態(tài)化期間，始終堅(jiān)持“生命至上”，彰顯公立醫(yī)院擔(dān)當(dāng)，江蘇省人民醫(yī)院門診部也從控制階段進(jìn)入恢復(fù)期，人流量逐步增大，防控任務(wù)異常艱巨，如何高效做好預(yù)檢分診、確?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員生命安全、常態(tài)化下優(yōu)化就醫(yī)流程是醫(yī)院思考的重要問題。

2 流程優(yōu)化(BPI)4A模型

流程優(yōu)化(BPI)4A模型(見圖1)是在流程再造理論基礎(chǔ)上，通過評估、分析、改進(jìn)、實(shí)施，對醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程自發(fā)地、持續(xù)地進(jìn)行自我改造、調(diào)整,實(shí)現(xiàn)流程績效和組織績效的持續(xù)改善提高[5]。該理論模型目前在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)用于急診護(hù)理、移動醫(yī)療、實(shí)習(xí)帶教、門診流程再造、疫情防控等多方面研究[6-10]。

圖1 流程優(yōu)化(BPI)4A模型

3 研究對象與方法

3.1 研究對象

自2020年1月起至2021年1月，借助智慧醫(yī)療手段，以江蘇省人民醫(yī)院500余萬門診患者和78位門診管理人員為研究對象。

3.2 研究方法

通過實(shí)地調(diào)研、專家訪談法、頭腦風(fēng)暴法、數(shù)據(jù)分析法，對就醫(yī)流程存在問題及多次改進(jìn)情況和現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為流程的優(yōu)化提供可行性、科學(xué)性建議，并通過數(shù)據(jù)分析進(jìn)行對比、效果呈現(xiàn)。

4 江蘇省人民醫(yī)院門診流程優(yōu)化分析

門診一直存在，被詬病最多的是掛號、就診、繳費(fèi)排隊(duì)時間長,看病時間短這“三長一短”的問題，且門診相關(guān)數(shù)據(jù)無法精確統(tǒng)計，滿意度不高[11]，創(chuàng)新性打造門診服務(wù)新模型迫在眉睫。隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的暴發(fā)，各醫(yī)院迅速啟動疫情防控應(yīng)急工作機(jī)制[12],門診在醫(yī)院疫情防控中處于第一關(guān)口，尤為重要。

江蘇省人民醫(yī)院門診部正常日均門診量約13000～18000人次，2019年門診量535萬，位居全國第10。疫情期間日均約2500人次[13]，常態(tài)化后日均余6000人次，設(shè)專科門診51個、專病門診是200余個。從2020年1月起，為做好防控工作，門診部專門成立疫情防控組，搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診，開設(shè)疑難病門診掛號渠道，從診前-診中-診后全方位布局。為減少就醫(yī)排隊(duì)、避免交叉感染、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，1～4月關(guān)閉眼科、口腔科、耳鼻喉科，實(shí)行限制門診號源(如表1)、分時段預(yù)約、錯峰就診，彈性排班，最大程度地發(fā)揮工作效能[14]。疫情防控常態(tài)化后，門診流程(見圖2)診前主要以人工測溫、檢查蘇康碼入院；診中實(shí)行一人一診室，做好患者院內(nèi)掛號、就診、交費(fèi)、檢查、取報告、就診、交費(fèi)、拿藥的服務(wù)和分流；診后對復(fù)診或慢性病患者推行互聯(lián)網(wǎng)問診及藥品配送。據(jù)相關(guān)報道，新型冠狀病毒肺炎感染早期存在大量的院內(nèi)交叉感染[15]，本文采用流程優(yōu)化4A模型將重點(diǎn)對前沿防控優(yōu)化情況進(jìn)行探索實(shí)踐，即診前防護(hù)流程。

表1 疫情期間門診號源限制數(shù)

圖2 優(yōu)化前門診流程圖

4.1 流程評估

在疫情背景下，以患者、門診管理人員為研究對象，通過與患者交流、專家訪談、跟蹤隨訪等方法對門診流程進(jìn)行評估，實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)流程中存在排隊(duì)時間長、自助打印區(qū)擁擠、發(fā)熱預(yù)檢分診布局不合理、篩查人員緊缺等阻塞點(diǎn)和難點(diǎn)，具體如下。

4.1.1 患者反饋：根據(jù)患者投訴及其他消極方式反饋的意見分析，在就醫(yī)流程中入口排隊(duì)時間長、自助打印擁擠所占比重大。且COVID-19潛伏期長、經(jīng)呼吸道傳及密切接觸傳播和人群普遍易感的特點(diǎn)，來院人員初篩的準(zhǔn)確性及減少交叉感染對防控工作具有重要意義。

4.1.2 檢查控制：院級領(lǐng)導(dǎo)、門診部管理人員主動對醫(yī)院門診運(yùn)營情況定期或不定期地進(jìn)行相關(guān)檢查或督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)入口處來院人員出示蘇康碼檢查時，出現(xiàn)部分非本人或已過期綠碼，測溫和檢查人員緊缺。核酸檢測區(qū)置于二樓右側(cè)露天，存在一定隱患。

4.1.3 學(xué)習(xí)研究：通過組織學(xué)習(xí)、討論流程質(zhì)量和運(yùn)作狀況評估發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱預(yù)檢分診臺設(shè)置在二樓，會增加發(fā)熱患者在路途中的暴露時間，且二樓大廳自助服務(wù)機(jī)區(qū)人流量少，但是在自助打印機(jī)區(qū)人員擁擠，這有可能增加感染幾率。

4.2 流程分析

4.2.1 性質(zhì)分析：歸納發(fā)現(xiàn)，問題主要集中于發(fā)現(xiàn)入口處擁擠、詢問流行病學(xué)史和患者發(fā)熱癥狀預(yù)檢都會出現(xiàn)等候時間延長、測溫和檢測人員緊缺、發(fā)熱預(yù)檢分診臺設(shè)置情況、自助打印機(jī)區(qū)域擁擠、入口處未掛號患者存在自助掛號需求、核酸檢測區(qū)域待規(guī)范化等問題，增加聚集和交叉感染機(jī)會，也影響就診效率和降低滿意度。

4.2.2 原因分析：入口處擁擠、測溫和檢查人員緊缺與患者對公立醫(yī)院的需求大、護(hù)理人員分配及工作人員的檢查速度相關(guān)；發(fā)熱預(yù)檢分診臺設(shè)置、自助打印機(jī)區(qū)域擁擠及需求、核酸檢測區(qū)域規(guī)范化與管理人員的決策和具體運(yùn)營評估相關(guān)。

4.2.3 干系分析：入口處擁擠、測溫和檢查人員緊缺可借助信息化的智能化服務(wù)，在減少人員服務(wù)的同時，可增加檢查準(zhǔn)確度、減少來院人員擁擠，這涉及醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、門診部、患者實(shí)際需求及信息技術(shù)公司4個關(guān)聯(lián)方。其余問題的解決醫(yī)院管理層面占主要作用，可通過實(shí)際調(diào)研重新分配資源、規(guī)范化管理。

4.2.4 實(shí)施分析：基于疫情防控常態(tài)化的需求，結(jié)合COVID-19的特點(diǎn)，流程評估中發(fā)現(xiàn)的問題涉及就診時間延長、增加了聚集和交叉感染的機(jī)會，這是疫情防控的重中之重，有必要改進(jìn)，關(guān)于資源重新分配的流程優(yōu)化可現(xiàn)在改進(jìn)，對于需關(guān)聯(lián)方的流程優(yōu)化需要一定的時間改進(jìn)。

4.3 流程改進(jìn)

大數(shù)據(jù)技術(shù)可為降低醫(yī)療成本、改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療效率、增加醫(yī)療資料提供重要驅(qū)動[17]，羅列、細(xì)化所發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過系統(tǒng)分析、評估把利用信息化智能服務(wù)、核酸檢測區(qū)域前移建設(shè)列為需要醫(yī)院、多方協(xié)同解決的問題。通過訪談法、頭腦風(fēng)暴法、標(biāo)桿性學(xué)習(xí)法，以上會、早交班、科室例會、交流座談、外出學(xué)習(xí)的形式當(dāng)面深度交流、獲取有益信息和解決方案。醫(yī)院管理方、門診部、信息化技術(shù)公司、施工方專業(yè)人員多方集思廣益、群策群力、互啟互動，不斷協(xié)商、修改、改進(jìn)，將遷移位置、時間、設(shè)備、所需協(xié)調(diào)方、人員配備等細(xì)節(jié)問題實(shí)際化，形成最佳流程改進(jìn)方案(見圖3)。具體以以下5個方面的流程改進(jìn)為主。

圖3 改進(jìn)優(yōu)化后門診流程圖

4.3.1 引入智慧閘機(jī)：排隊(duì)擁擠可能因?yàn)槿斯z測慢，閘機(jī)智能化替代醫(yī)務(wù)人員去詢問、檢測，可信度高。將醫(yī)院的實(shí)際需求與信息化智慧服務(wù)相結(jié)合，通過與信息化技術(shù)公司的協(xié)商，引入智慧閘機(jī)，基于人臉識別測溫系統(tǒng)推出AI測溫通行系統(tǒng)，解決測溫人數(shù)多、人力不足、不能快速發(fā)現(xiàn)體溫異常異人員；保障一線醫(yī)務(wù)人員距離接觸測溫時安全無法得到有效保障、容易造成被感染風(fēng)險等防疫痛點(diǎn)。并與醫(yī)院掛號系統(tǒng)對接，已掛號人員可通過人臉識別比對、測溫并核驗(yàn)健康碼(蘇康碼、本院電子患者書綠碼皆可)，正常后通行，未掛號人員可通過測溫正常后，在自助掛號機(jī)上掛號，再去就醫(yī)。該系統(tǒng)還具備了口罩檢測、高溫預(yù)警、通行記錄保留功能，具有精準(zhǔn)性、安全性、高效性。

4.3.2 核酸檢測點(diǎn)遷移：在疫情防控緊要階段，核酸檢測區(qū)迅速建于二樓右側(cè)，但是存在一定的不便和隱患。隨著疫情防控處于常態(tài)化階段，核酸檢測區(qū)的合理化重建具有一定的必要性，經(jīng)過實(shí)地調(diào)研和醫(yī)院整體布局，將核酸檢測區(qū)搬遷于門診樓二樓左側(cè)的大平臺處，集智慧醫(yī)院、自助服務(wù)區(qū)為一體，分流核酸檢測患者、減少感染概率。

4.3.3 服務(wù)關(guān)口前移：將原先在門診二樓大廳里面的兩處發(fā)熱分診預(yù)檢臺前置至一樓入口處，配合智慧閘機(jī)，對體溫異常的來院人員進(jìn)行及時復(fù)檢，減少其暴露于檢測路途的時間，避免感染他人。

4.3.4 自助區(qū)機(jī)前擺：針對門診大廳自助服務(wù)機(jī)使用人員少、自助打印機(jī)排隊(duì)擁擠現(xiàn)象，綜合考慮患者就醫(yī)需求，在新建核酸檢測區(qū)、一樓智慧閘機(jī)處設(shè)置自助區(qū)，分流出院打報告、入院掛號人群，滿足不同就醫(yī)階段患者的需求，錯開就診、減少排隊(duì)和就診時間，提高醫(yī)療效率，減少人員聚集。

4.3.5 推行、健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：在此次疫情暴發(fā)階段，綜合評估可見通過互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)是一條有效的就醫(yī)途徑，患者在家就可以通過手機(jī)或電腦進(jìn)行問診，具有快速就醫(yī)、減少外出、有效分診的優(yōu)勢，但是其主要針對慢性病患者，如高血壓、糖尿病、冠心病等，結(jié)合醫(yī)保政策，可通過互聯(lián)網(wǎng)問診進(jìn)行病情判斷、藥品配送。其預(yù)檢分診的作用有待進(jìn)一步挖掘和利用。

4.4 實(shí)施階段

4.4.1 確認(rèn)發(fā)布：智慧閘機(jī)于2020年7月24日建成并投入使用；核酸檢測區(qū)于2020年8月搬遷完成、投入使用。核酸咽拭子采集點(diǎn)有八通道采集，每天完成2200人檢測。

4.4.2 宣傳培訓(xùn)：為將改進(jìn)后的流程及時告知患者、普及門診流程，以便高效就醫(yī)，醫(yī)院通過對醫(yī)院人員培訓(xùn)、借助官方微信平臺進(jìn)行宣傳推廣，多角度、多形式持續(xù)推進(jìn)把疫情防控輿論引導(dǎo)引向深入[18]，使相關(guān)各方理解、接受并實(shí)際操作使用新流程。

4.4.3 現(xiàn)場指導(dǎo)：為保障新流程的正確有效實(shí)施，醫(yī)院層面、信息化公司、門診部多方人員通過多次現(xiàn)場監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，保證新流程通暢、快速運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.4.4 檢查控制：新流程的投入使用，并非是一個理想化過程，需要逐步打磨，那么對其的反復(fù)檢查、糾正對于新流程的持續(xù)改進(jìn)是一個有效過程，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時組織調(diào)整，成熟后再成型固化。為此，門診部專門成立督查組，不定期進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，對所存在的問題進(jìn)行及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋，便于及時改進(jìn)。據(jù)不完全統(tǒng)計，智慧閘機(jī)的使用減少了門診分檢一線工作人員90%以上的工作量，失效碼、無效碼從之前人工檢測的30～50個/天,增加到4000～5300個/天,且檢出率呈下降趨勢(見圖4)，大大提高了初篩的準(zhǔn)確率，協(xié)助預(yù)檢分診的有效實(shí)施，避免院內(nèi)交叉感染[19]。

圖4 智慧閘機(jī)使用前后周環(huán)比無效碼、失效碼個數(shù)

4.4.5 “陽性”預(yù)案處置：為進(jìn)一步評估應(yīng)急流程建設(shè)情況，提高門診應(yīng)急處置能力，門診定期以有效落實(shí)疫情防控、保障人民健康為目標(biāo)開展核酸陽性應(yīng)急演練：醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一核酸陽性患者—門診立即應(yīng)急、多部門協(xié)同啟動預(yù)案—-核查該患者的入院閘機(jī)測面孔、掛號、取號排隊(duì)、門診看病流程——通過攝像頭排查該患者就醫(yī)環(huán)節(jié)中所接觸的前、后5人—前后比對、逐一排查、分清接觸類型——分類處置接觸人員——按要求做好醫(yī)院消毒處理。該處置中加入了智慧門診元素，可快速鎖定目標(biāo)接觸范圍，提高排查精準(zhǔn)度、有效增加可控性，在提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處置能力的同時，鞏固和加強(qiáng)了門診疫情防控能力。

5 思考與建議

5.1 加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推動力度

疫情防控常態(tài)化下，“互聯(lián)網(wǎng) + 健康”成為“健康中國”重要驅(qū)動力[20]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展不僅符合當(dāng)今醫(yī)院發(fā)展的趨勢，而且在此次疫情防控期間不失為一條有效途徑，不僅可以減少人員流動，還可減少交叉感染，從一定程度上對醫(yī)務(wù)人員具有保護(hù)作用。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診功能采用較多，但是，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對預(yù)檢分診也具有助力作用，在應(yīng)急管理階段，可將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以點(diǎn)到面的形式用于分診，有序推進(jìn)可減少混亂。

5.2 強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)

輿論引導(dǎo)在疫情防控中具有穩(wěn)定人心的作用，門診不僅可通過宣教普及門診流程，讓群眾熟悉就診流程，減少就診時間；還可通過實(shí)時報道、健康宣教、正能量傳播加大老百姓對疾病的認(rèn)知，提高老百姓的自我防護(hù)意識和能力，維護(hù)社會的穩(wěn)定。

5.3 充分利用智慧閘機(jī)

智慧閘機(jī)的引入以高效、智能化的形式提高了門診預(yù)檢分診效率和準(zhǔn)確性，尤其是當(dāng)前疫情反彈階段，疫情防控和預(yù)檢分診不可松懈。智慧閘機(jī)可在病患、醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、探視管理中再進(jìn)一步細(xì)化，按群體制定不同的入院流程，最大限度發(fā)揮其作用，對疫情防控具有重要意義。

5.4 加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急管理

門診管理防線只是衛(wèi)生應(yīng)急管理的一部分，在疾病預(yù)防控制中應(yīng)急管理應(yīng)是醫(yī)者先鋒。但是就目前來看，應(yīng)急管理在我國的發(fā)展還較為欠缺。新冠疫情暴發(fā)以來，習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)“要健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，加強(qiáng)應(yīng)急管理學(xué)科建設(shè)。”那么醫(yī)院作為衛(wèi)生應(yīng)急管理的具體實(shí)施者，也應(yīng)加快步伐，推進(jìn)應(yīng)急管理制度的完善，增加應(yīng)急管控和能力。

本文將流程優(yōu)化4A模型應(yīng)用于門診發(fā)熱預(yù)檢分診和疫情防控探索與實(shí)踐，從優(yōu)化角度進(jìn)一步規(guī)范化、補(bǔ)足傳統(tǒng)門診流程中出現(xiàn)的容易遺漏疑似病例[21]，對于常態(tài)化下公共衛(wèi)生應(yīng)急防范具有助推和防護(hù)作用，且將智慧醫(yī)療用于疫情防控可達(dá)到精準(zhǔn)防控的目的，可減少人力的投入、避免交叉感染，不斷提高患者滿意度，具有一定的推廣意義。