影響術(shù)前平均住院日的因素分析與管理對策

王 瑞，鄭 超，王 剛，劉建寨，劉建超 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 麻醉手術(shù)中心，北京 00853； 解放軍總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部 醫(yī)院管理研究所，北京 00853

術(shù)前平均住院日是影響醫(yī)院平均住院日的重要因素，也是醫(yī)院管理水平的綜合體現(xiàn)[1-2]，其涉及到大型設(shè)備檢查、術(shù)前訪視與準(zhǔn)備、手術(shù)間安排、麻醉科配合、床位調(diào)配等醫(yī)療管理各個(gè)環(huán)節(jié)[3-5]。通過縮短術(shù)前住院日降低平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院可提供更多醫(yī)療服務(wù)[6-10]。梅奧醫(yī)院通過降低術(shù)前住院日使得僅3500張床位(全體系)每年為全球提供120萬次住院服務(wù)[11]。國內(nèi)大型公立醫(yī)院進(jìn)入精益化管理，通過降低其平均住院日，可減少資源浪費(fèi)和患者負(fù)擔(dān)[12-15]。通過大量文獻(xiàn)回顧研究發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)前住院日最大的因素一是輔助診斷結(jié)果，如CT、核磁等大型設(shè)備檢查及報(bào)告時(shí)間較長[16]，二是患者病情使得手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長[17]。這對技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高的手術(shù)尤其明顯。關(guān)于擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日較長的問題，本文針對影響術(shù)前住院日的各要素進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理運(yùn)行中的問題，為 降低術(shù)前平均住院日提供參考。

資料與方法

1 資料來源 從某三甲綜合性醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取2019年1月1日- 12月31日醫(yī)院患者手術(shù)信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)住院擇期手術(shù)；2)診療信息完整。按照國家四級(jí)手術(shù)分類納入介入栓塞術(shù)、介入造影等手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急診手術(shù)；2)由內(nèi)科科室轉(zhuǎn)入外科科室手術(shù)；3)內(nèi)科科室除介入外的 其他治療性操作。

2 方法 采集患者身份信息、入院周歷、術(shù)前大型設(shè)備檢查、主刀醫(yī)生、手術(shù)用時(shí)、術(shù)前住院時(shí)間、入院前待床時(shí)間、有無取消過手術(shù)、是否快速手術(shù)等。據(jù)此分析不同因素對術(shù)前平均住院日的 影響。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。盡管術(shù)前住院日呈偏態(tài)分布，出于日常管理慣例，本文中術(shù)前平均住院日仍以 x ˉ±s表示，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)。術(shù)前住院日影響因素采用多元逐步回歸進(jìn)行分析。P＜0.05為差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者術(shù)前住院日分布 共采集符合納排標(biāo)準(zhǔn)的擇期手術(shù)患者61892例。全部患者術(shù)前平均住院日3.98 d。全院患者術(shù)前住院日呈明顯偏態(tài)分布，見圖1。中位住院日3.58 d，最長20.0 d，75%位點(diǎn)為5.02 d。25%的患者超過5 d，拉高了全院的術(shù) 前平均住院日。

圖 1 61 892例擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日分布

2 科室因素 19個(gè)手術(shù)科室中，9個(gè)科室術(shù)前平均住院日超過4 d，前5位科室為心血管外科(8.84 d)、整形修復(fù)科(6.01 d)、介入放射科(5.50 d)、肝膽外科(5.37 d)、肝膽外二科(5.36 d)，均超過5 d，且與2018年同期相比有所延長。這幾個(gè)科室客觀上手術(shù)比較復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長，對全院術(shù)前平均 住院日影響大，是管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3 手術(shù)間因素 數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療樓手術(shù)室、外科樓手術(shù)室、中醫(yī)肛腸手術(shù)室、介入放射導(dǎo)管室工作日每手術(shù)間日均占用6 h以上，基本處于飽和狀態(tài)，其術(shù)前平均住院日也較長(表1)。說明這幾個(gè)手術(shù)室配備的手術(shù)間數(shù)量不足，是影響手術(shù)通過率的重要因素。特別是醫(yī)療樓和外科樓手術(shù)室，是外科手術(shù)的主要場所，其手術(shù)患者術(shù)前平均住院日在4.2 d以上，是導(dǎo)致全院術(shù)前平均住院日長的主要原因。加快手術(shù)周轉(zhuǎn)的途徑：縮短接臺(tái)時(shí)間；充分利用節(jié)假日實(shí)施安全性有保障的中小手術(shù) ；擴(kuò)展手術(shù)間資源。

4 術(shù)前輔診檢查因素 術(shù)前大型設(shè)備檢查者較未檢查者術(shù)前平均住院日明顯延長，病理、核醫(yī)學(xué)、磁共振、胃腸鏡分別延長了3.94 d、3.21 d、2.13 d。其術(shù)前平均住院日均較全院平均水平(3.98 d)明 顯延長(表2)。

表 2 2019年1 - 12月手術(shù)患者術(shù)前大型設(shè)備檢查者術(shù)前平均住院日

5 患者入院時(shí)間因素 周五、周四、法定節(jié)日入院患者術(shù)前平均住院日分別為4.55 d、4.41 d、4.40 d，均高于全院術(shù)前平均住院日，主要是因?yàn)橹苣┤朐河绊懶g(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。若去掉術(shù)前所含節(jié)假日，則全院術(shù)前平均住院日為2.95 d(見圖 2)。

圖 2 1-12月每周入院患者術(shù)前平均住院日

6 主刀醫(yī)生因素 有些科室存在患者等待主刀醫(yī)生的情況。全院術(shù)前平均住院日最長的前20位主刀醫(yī)生所在科室比較集中，肝膽外科9人，胸外、心外、整形、婦科、介入放射科各2人。前20位醫(yī)生的患者術(shù)前平均住院日均超過5.5 d。除了反映這些科室手術(shù)復(fù)雜、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長外，也從另一側(cè)面反映了這些主刀醫(yī)生手術(shù)患者較 多，或其他工作影響手術(shù)的正常進(jìn)行。

表 1 2019年1 - 12月各手術(shù)室每手術(shù)間日均占用小時(shí)數(shù)

7 手術(shù)日期延期因素 共延期手術(shù)2462例，可歸納為患者原因、科室原因、接臺(tái)原因三種情況。患者原因主要包括患者病情變化、指標(biāo)控制不好、發(fā)燒、月經(jīng)、術(shù)前禁食禁水、家屬不同意手術(shù)等，共1369例，占55.61%，這部分患者術(shù)前平均住院日較計(jì)劃延長了3.49 d；科室原因主要包括術(shù)前檢查會(huì)診或術(shù)前準(zhǔn)備不完善、主刀醫(yī)生請假、備血不充分、手術(shù)改期等，共948例，占38.51%，這部分患者術(shù)前平均住院日延長2.97 d；接臺(tái)原因是前一臺(tái)手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致無法接臺(tái)手術(shù)，共145例，占5.88%，這部分患者術(shù)前平均住院 日延長3.84 d。

8 日間手術(shù)因素 擬行日間手術(shù)的患者按照預(yù)住院管理模式，其術(shù)前相關(guān)檢查、檢驗(yàn)、專科評(píng)估前移到入院前完成，患者于手術(shù)當(dāng)日辦理住院手術(shù)，部分手術(shù)患者在24 h內(nèi)辦理出院(日間手術(shù))，部分在72 h內(nèi)辦理出院(快速手術(shù))。日間和快速手術(shù)占比高的科室，術(shù)前平均住院日相對較短。肝膽外科、耳鼻咽喉科盡管術(shù)前平均住院日仍偏高，但由于開展了快速手術(shù)，術(shù)前平均住院日有明顯縮短。同一病種，實(shí)施日間手術(shù)患者較一般擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日平均縮短3.43 d，快速手術(shù)平均縮短2.24 d。鼓勵(lì)符合日間/快速手術(shù)適 應(yīng)證的患者盡可能采用預(yù)住院模式。

9 術(shù)前住院日數(shù)影響因素多元逐步回歸分析 本研究對收集到的資料進(jìn)行篩選后，利用SAS9.1軟件進(jìn)行多元逐步回歸分析，應(yīng)變量為術(shù)前平均住院日。結(jié)果顯示，年齡、性別、來源(本外地)、手術(shù)室類別、大型儀器設(shè)備檢查化驗(yàn)(CT 核磁、核醫(yī)學(xué)、胃腸鏡、超聲、病理)及有無輸血均對術(shù)前平均住院日有影響。結(jié)合具體數(shù)據(jù)看，手術(shù)室因素中，介入手術(shù)室手術(shù)術(shù)前住院日較主樓手術(shù)室手術(shù)短0.86 d，在其他手術(shù)室手術(shù)者的術(shù)前住院日較主樓手術(shù)室手術(shù)者短1.37 d；在周歷因素中，相對于假日入院，周一、周二、周日入院對于術(shù)前住院日有影響，能縮短0.6 d、0.4 d、0.6 d的術(shù)前 住院日。多元線性回歸結(jié)果詳見表3。

表 3 術(shù)前住院日影響因素多元逐步回歸分析

討 論

根據(jù)分析結(jié)果看出，術(shù)前住院日影響因素較多，需要各部門共同努力縮短術(shù)前住院日，從而提高醫(yī)院運(yùn)行效率，降低患者負(fù)擔(dān)。

科室管理：由醫(yī)務(wù)部門召集術(shù)前平均住院日較長的臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、麻醉科主任座談，查找問題，共同探索解決辦法。主要措施：臨床科室提前安排大型設(shè)備檢查項(xiàng)目；術(shù)者和麻醉師術(shù)前評(píng)估前移；心臟功能評(píng)估實(shí)行集中會(huì)診；手術(shù)患者大型設(shè)備檢查適當(dāng)優(yōu)先。

主診組管理：科室根據(jù)主診組和主刀醫(yī)生過去1年收治患者數(shù)量、主刀數(shù)量、患者平均住院日、術(shù)前平均住院日等因素，調(diào)整主診組所轄床位數(shù)，合理平衡主診組手術(shù)壓力，調(diào)動(dòng)主診組主動(dòng)管理病床的積極性。

患者管理：超長術(shù)前住院日(大于10 d)患者共2 423人，占手術(shù)總量的3.91%，數(shù)量前10位科室人數(shù)占全部超長術(shù)前日人數(shù)的79.24%。這部分患者術(shù)前平均住院日12.85 d，其中最長的為20 d，影響全院0.33 d的術(shù)前平均住院日。去掉這部分患者可使全院術(shù)前平均住院日降至3.65 d。可見，加強(qiáng)對超長術(shù)前住院日患者的管理，可顯著降低術(shù)前平均住院日。

手術(shù)室資源調(diào)配：通過集中調(diào)配手術(shù)室減少其過程中等待時(shí)間[18]，亦可調(diào)配手術(shù)室8 h之外通過專項(xiàng)補(bǔ)貼形式進(jìn)行激勵(lì)[19]。如某醫(yī)院在完成8 h內(nèi)工作量基礎(chǔ)上，節(jié)假日或夜間手術(shù)的手術(shù)費(fèi)和麻醉費(fèi)收入按照比例分配給手術(shù)科室和手術(shù)中心，大大縮短術(shù)前平均住院日。

綜上，通過分析影響術(shù)前平均住院日的各方面因素，有的放矢地加強(qiáng)科室、主診組、患者的管理，同時(shí)強(qiáng)化手術(shù)間管理和大型設(shè)備檢查預(yù)約管理，可將一些必要檢查預(yù)約窗口提前，使患者一入院就可進(jìn)行必要檢查，同時(shí)縮短報(bào)告時(shí)間，大力開展日間手術(shù)[20-21]。特別是加強(qiáng)對外科超期手術(shù)患者的管理，對縮短術(shù)前平均住院日具有顯著作用。