主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合肺保護性通氣策略對胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者肺功能、炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響*

周宗團，宋凌志，譚華榮，韓玉妮，黃志文

443600 湖北 宜昌，秭歸縣人民醫(yī)院兩河口醫(yī)院 內(nèi)科(周宗團、宋凌志、譚華榮、韓玉妮)；443011 湖北 宜昌，三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科(黃志文)

肺癌是臨床上最為常見的胸部惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率位居中國及全球首位[1-2]。胸腔鏡下肺癌根治性切除術(shù)與開胸手術(shù)具有同樣的腫瘤學(xué)效果，其圍手術(shù)期治療效果要優(yōu)于開胸手術(shù)，而長期療效也不亞于開胸手術(shù)，同時因其具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已在臨床廣泛開展[3]。但由于術(shù)后呼吸肌力下降、肺活量降低、呼吸道痰液增多等原因，易造成患者肺功能、免疫功能降低，引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)[4-5]。主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練(active cycle and breathing training,ACBT)是通過呼吸控制、胸部擴張、用力呼吸訓(xùn)練等步驟來進(jìn)行正確的呼吸控制和胸部擴張，進(jìn)而實現(xiàn)清除呼吸道分泌物，改善呼吸功能的目的[6]。肺保護性通氣策略(lung protective ventilation strategy,LPVS)通過控制潮氣量和呼氣末正壓方式來改善患者的肺功能[7]。已有研究顯示ACBT對改善肺功能具有明顯的臨床療效[8]，同時也報道顯示肺癌根治術(shù)后行LPVS對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極的保護作用[9]。本研究擬探討ACBT聯(lián)合LPVS胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者肺功能、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激的影響?，F(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年6月至2020年12月期間收治的120例經(jīng)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有患者均符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且具備胸腔鏡下肺癌根治性切除術(shù)的手術(shù)指征；2)所有患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并肺部感染、呼吸衰竭患者；2)發(fā)生轉(zhuǎn)移患者；3)各種原因?qū)е虑荤R肺癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；4)患者預(yù)計生存期<6個月。進(jìn)一步采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。觀察組中，男性36例、女性24例，男女性別比1.50∶1；年齡44～72歲，平均(61.49±7.75)歲，疾病病程0.5～3年，平均(1.68±0.52)年；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期31例，Ⅲ期8例。對照組中，男性38例、女性22例，男女性別比1.73∶1；年齡在42～73歲，平均(62.15±7.33)歲，疾病病程0.6～3年，平均(1.74±0.58)年；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期29例，Ⅲ期9例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明基線資料具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予LPVS，確保患者具有良好呼氣末正壓，中度呼氣末正壓維持在0.8～1.0 kPa之間，呼吸頻率為15～18次/min，復(fù)張性手法為4～5次/min，呼吸比例為1:2，氧濃度分?jǐn)?shù)為60%，避免肺萎縮；同時控制潮氣量防止吸氣容積過高，將潮氣量控制在5～7 mL/kg，氣道壓保持在<2.9 kPa。

觀察組在LPVS基礎(chǔ)上行ACBT，ACBT訓(xùn)練步驟為：1)呼吸控制：患者處于半坐臥位，緩慢經(jīng)鼻吸氣，吸氣時腹部隆起，然后緩慢用嘴呼氣，保持吸氣呼氣時間比為1∶2～1∶3;2)胸部擴張運動：雙手放置于胸廓上方，經(jīng)鼻吸氣，屏住呼吸3 s，感受肋骨向外擴張，隨后被動呼氣;3)用力呼氣技術(shù)：經(jīng)鼻深吸氣，用力呼氣2次，用嘴進(jìn)行短、快的咳嗽，以清除分泌物，以此為1個循環(huán)，視患者情況每次2～4個呼吸循環(huán)訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2～3次，每次約10～15 min。持續(xù)訓(xùn)練1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1)肺功能指標(biāo)：包括測量兩組患者干預(yù)前后的最大肺活量(maximum vital capacity,VCmax)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)。2)炎癥因子指標(biāo)：干預(yù)前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL置于促凝管內(nèi)，以3 000 r/min離心，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)水平。3)氧化應(yīng)激指標(biāo)：訓(xùn)練前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL置于促凝管內(nèi)，以3 000 r/min離心，分離血清，采用酶速率法檢測丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率或百分比或構(gòu)成比(%)進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較

組間比較：干預(yù)前兩組患者的VCmax、FVC、FEV1和PEF值之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而干預(yù)后均表現(xiàn)為觀察組患者的VCmax、FVC、FEV1和PEF值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

組內(nèi)比較：研究組和對照組在呼吸干預(yù)前后的VCmax、FVC、FEV1和PEF值之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，兩組患者均表現(xiàn)為干預(yù)后的VCmax、FVC、FEV1和PEF值升高，但觀察組的上述肺功能指標(biāo)的升高幅度更明顯(表1)。

表1 兩組患者呼吸干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后炎癥因子水平比較

組間比較：干預(yù)前兩組患者的TNF-α、IL-8和IL-10之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而干預(yù)后觀察組患者的TNF-α、IL-8和IL-10均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

組內(nèi)比較：研究組和對照組在呼吸干預(yù)前后的TNF-α、IL-8和IL-10之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，兩組患者均表現(xiàn)為干預(yù)后的TNF-α、IL-8和IL-10降低，但觀察組的上述炎癥因子指標(biāo)的下降幅度更明顯(表2)。

表2 兩組患者呼吸干預(yù)前后炎癥因子指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

組間比較：干預(yù)前兩組患者的MDA和SOD之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而干預(yù)后觀察組患者的MDA低于對照組， SOD高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

組內(nèi)比較：研究組和對照組在呼吸干預(yù)前后的MDA和SOD之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，兩組患者均表現(xiàn)為干預(yù)后的MDA降低，SOD升高，但觀察組的變化幅度更明顯(表3)。

表3 兩組患者呼吸干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討 論

肺癌是臨床上最為常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近些年肺癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病率和死亡率均位于我國惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首位[10]。胸腔鏡下肺癌根治性切除術(shù)是通過胸腔鏡對原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及鄰近組織完全切除，其具有手術(shù)視野開闊、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點，但在手術(shù)過程中需對患者進(jìn)行通氣，直接影響膈肌功能，膈肌為吸氣肌，膈肌功能紊亂造成主動收縮能力下降，有效呼吸降低，使得患者術(shù)后膿性、血性分泌物排出困難，導(dǎo)致病原菌侵襲呼吸肌，進(jìn)而增加了機體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，不利于患者肺功能恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量[11]。有研究顯示[12]，在術(shù)后進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可調(diào)節(jié)呼氣肌肺泡壓力，肺泡內(nèi)壓力順利排出，避免小氣道發(fā)生陷閉現(xiàn)象，有助于胸廓擴張，增強氣體交換效果，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，促進(jìn)患者的肺功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，對照組和觀察組干預(yù)前的肺功能指標(biāo)處于同一水平，而經(jīng)過干預(yù)后，觀察組的VCmax、FVC、FEV1和PEF均高于對照組；同時發(fā)現(xiàn)，無論是對照組還是觀察組經(jīng)干預(yù)后肺功能指標(biāo)均明顯改善，但觀察組的上述肺功能指標(biāo)的升高幅度更明顯。提示LPVS，可以改善患者的肺功能，LPVS可促進(jìn)萎縮肺泡復(fù)張并維持開放狀態(tài)，提高肺順應(yīng)性，通過控制氧濃度分?jǐn)?shù)可防止氧化應(yīng)激損傷[13]，而ACBT聯(lián)合LPVS對改善患者肺功能具有明顯的協(xié)同效應(yīng)，觀察組的肺功能指標(biāo)升高幅度更加明顯[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者炎癥因子指標(biāo)TNF-α、IL-8、、IL-10以及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)MDA、SOD的改善程度均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)LPVS聯(lián)合ACBT訓(xùn)練在有效改善肺功能的基礎(chǔ)上，還可以降低機體的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。ACBT訓(xùn)練通過重復(fù)呼吸訓(xùn)練，可加強呼吸肌肌力，促使小氣道分泌物轉(zhuǎn)向中央大氣道流動，加快分泌物排出體外，減低氣道阻塞，避免出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)而有效提高肺功能；通過進(jìn)行呼吸控制訓(xùn)練，使呼吸肌群得到鍛煉并加強其耐力[15]；充分?jǐn)U張胸廓可提升肺活量，加強呼吸肌群收縮能力，增強了咳痰、咳嗽能力，進(jìn)而降低肺不張癥狀，使肺內(nèi)壓降低，炎癥因子釋放被抑制，進(jìn)而降低肺部損傷，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)狀況[16]。

綜上所述，ACBT訓(xùn)練聯(lián)合LPVS對胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，可以提升肺功能，降低機體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，相比單純LPVS有明顯的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

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