虛擬導航聯(lián)合快速現(xiàn)場評價在老年周圍型肺癌中的診斷價值分析

謝桂娟，徐益明

南通大學無錫臨床學院，無錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥學科，江蘇無錫214000

近年來，隨著低劑量螺旋CT 的普及，肺周圍型病變檢出率正在逐年上升。當前，確診肺周圍型病變的方式有經(jīng)皮穿刺活檢(percutaneous needle biopsy，PNB)、纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)B) 或手術切除。手術后的病理診斷最準確，但部分良性病變不需手術切除，其創(chuàng)傷大，不能作為常規(guī)檢查手段[1]。肺穿刺活檢被推薦用于直徑≤2 cm 的肺外周病變的定性診斷，對周圍型肺癌具有較高的診斷率（高達90%），但同時也為有創(chuàng)性操作，暴露于射線下，常伴有較高的氣胸、出血、腫瘤針道種植轉移發(fā)生率[2-3]。傳統(tǒng)支氣管鏡對周圍型肺癌的診斷率較低，特別是＜2 cm 的病灶診斷靈敏度僅為34%[4-5]。目前支氣管鏡對肺外周病變診斷率低的難點，主要是如何將支氣管鏡、活檢鉗準確的引導至目標病灶進行活檢。近來，虛擬支氣管鏡導航(virtual bronchoscopic navigation，VBN) 以CT 圖像為基礎，運用虛擬支氣管鏡圖像進行導航，沿支氣管路徑將超細支氣管鏡引導至肺外周靶向病灶，從而提高診斷率[6]。但是支氣管鏡活檢的組織較小，如何確保標本的準確性及充分性，減少穿刺次數(shù)尤為重要。現(xiàn)場快速評價技術（rapid on-site evaluation，ROSE），即快速細胞病理判讀技術，最大的特點在于從制作玻片到閱讀玻片，可以在各種活檢操作中，能夠初步診斷腫瘤病理類型，并將質量良好的標本繼續(xù)送檢病理科[7]。對于肺周圍型病變的老年患者（特別是在吸煙者中），外科手術后有近33%都會發(fā)生術后肺部并發(fā)癥（最常見的并發(fā)癥是肺不張、胸腔積液等）[8]。如何使用微創(chuàng)技術對肺周圍型病變的老年患者精確診斷，讓他們避免遭遇過度的外科創(chuàng)傷手術顯得尤為重要。本研究旨在探討支氣管鏡導航系統(tǒng)、超細支氣管鏡聯(lián)合快速現(xiàn)場評價（ROSE）技術對肺周圍型病變的老年患者診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年12月在南通大學無錫臨床學院，無錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥學科行VBN 引導下超細支氣管鏡檢查或VBN 引導下超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE 診斷的肺周圍型病變的120 例老年患者的臨床資料，其中男性68例，女性52 例，年齡60～85 歲，平均（69.6±5.9）歲。將120 例患者根據(jù)處理方法分為VBN 組（n=62）和VBN+ROSE 組（n=58）。VBN 組采取VBN 引導超細支氣管鏡到達靶病灶取材，VBN+ROSE 組采取VBN引導超細支氣管鏡到達靶部位取材后，使用ROSE 技術對標本合格性進行判讀。

1.2 納入和排除標準 納入標準（1）胸部影像學示被肺實質包繞的病變，肺野病變位于中外2/3，0.8 cm＜病灶直徑＜4.0 cm；（2）年齡≥60 歲；（3）患者簽署知情同意書。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準（1）存在麻藥過敏；（2）嚴重心、肺功能衰竭等不能耐受全麻。具備以上任意一項的病例不納入本研究。

1.3 檢查設備 VBN 系統(tǒng)（術前將胸部CT 以DICOM的格式文件導入虛擬導航軟件lungpoint，生成虛擬支氣管鏡圖像，并制定病灶的引導路徑。根據(jù)虛擬導航的引導路徑，支氣管鏡到達目標的亞段支氣管)，超細支氣管鏡（型號Olympus MP260F，內徑2.0 mm）及Olympus 活檢套裝。

1.4 檢查方法

1.4.1 術前檢查 所有入組患者操作前均行胸部薄層CT（層厚0.5～1.0 mm）檢查。

1.4.2 支氣管鏡檢查及ROSE VBN 組在虛擬導航引導下到達目標病灶，隨后進行肺組織活檢及送檢肺泡灌洗等行病理學和脫落細胞學檢查。VBN+ROSE 組用同型號的支氣管鏡操作，靶部位取材后，由經(jīng)驗豐富的病理專家再進行現(xiàn)場ROSE 判讀。操作如下：鑷子活檢的每個樣本都被涂抹或壓印在載玻片上，并立即用Diff-Quik 染色。當鏡下見大量紅細胞、呼吸道黏膜上皮細胞或異性細胞比例低，則判定該標本不合格，則重新活檢。判讀結論(1) ROSE 結果為見癌細胞，則在原部位繼續(xù)穿刺獲取標本，若術者認為標本組織量不夠，可更換穿刺靶位。(2) 若未見癌細胞，則需要更換穿刺靶位，再次穿刺獲取標本行ROSE 分析。(3) 若ROSE 結果為可疑癌細胞，同(2) 操作，活檢次數(shù)不大于6 次。

1.5 隨訪及干預 若經(jīng)上述檢查若未明確診斷，在取得患者同意的情況下，根據(jù)病情行經(jīng)皮肺穿刺或外科手術，若患者拒絕，則隨訪1年。

1.6 統(tǒng)計學分析 采取SPSS 22.0 軟件包處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入120 例患者，男性68 例，女性52 例，年齡60～85 歲，平均(69.6±5.9) 歲。其中VBN 組62 例，男性32 例，女性30 例，年齡60～83歲，平均（68.8±5.6）歲。VBN+ROSE 組58 例，男性36 例，女性22 例，年齡60～85 歲，平均（70.5±6.0）歲。2 組一般情況差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

2.2 病理結果 120 例患者中確診肺癌97 例（80.83%），其中腺癌67 例、鱗癌22 例、小細胞癌7 例、神經(jīng)內分泌癌1 例。VBN 組和VBN+ROSE 組明確診斷80例，診斷率為82.47%（80/120），經(jīng)皮肺穿刺診斷6例，外科手術診斷11 例。見表1。

表1 120 例病理結果及構成比比較

2.3 2 組診斷率比較 VBN+ROSE 組診斷率明顯高于VBN 組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 2 組診斷率比較

2.4 2 組在不同影響因素下的診斷率比較 在120 例患者中，VBN+ROSE 組診斷率（72.41%）明顯高于V BN 組診斷率（61.29%）（＜0.05）。2 組病灶＞2.0 cm 診斷率（90.56%）明顯高于病灶≤2.0 cm診斷率（72.73%）（＜0.05）；2 組病變距肺門距離≤4.0 cm 診斷率（89.58%）均高于病變距肺門距離≤5.0 cm 診斷率（84.38%）和病變距肺門距離≤6.0 cm診斷率（58.82%）（＜0.05）；2 組實性病灶診斷率（91.42%）明顯高于非實性病灶診斷率（80.00%）（＜0.05）。見表3。

表3 2 組在不同影響因素下診斷率比較

2.5 2 組穿刺次數(shù)、操作時間和并發(fā)癥發(fā)生比較 VBN組穿刺次數(shù)略小于VBN+ROSE 組，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。VBN 組操作時間少于VBN+ROSE 組（＜0.05）。VBN+ROSE 組有3 例并發(fā)癥（1 例出血、1 例氣胸、1 例心律失常），VBN 組有3 例并發(fā)癥（2例出血、1 例氣胸），2 組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表4。

表4 2 組穿刺次數(shù)、操作時間和并發(fā)癥發(fā)生比較

3 討論

肺癌早期診斷直接關系到預后。本研究以探討VBN、超細支氣管鏡檢查及ROSE 在老年周圍型病變的診斷價值為目的，首先發(fā)現(xiàn)，在老年周圍型肺癌中，肺腺癌所占比例最高，其次是肺鱗癌。

傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢診斷率低，診斷率不足40%。虛擬支氣管鏡導航是一種利用虛擬支氣管鏡圖像將支氣管鏡引導至周圍肺部病變的導航技術，VBN引導下支氣管鏡檢查的周圍肺部病變診斷率顯著提高[9]。

VBN 通過數(shù)字薄層計算機斷層掃描數(shù)據(jù)模擬并3D 重建支氣管，提前規(guī)劃甚至實時引導支氣管鏡到達病灶的路徑，而且操作者可以旋轉虛擬圖像以匹配真實圖像，使虛擬圖像與實際圖像同步顯示，提高到活檢準確率[10]。因VBN 技術使用方便、價格便宜，較電磁導航系統(tǒng)更易推廣和應用，但對于肺亞段以下部位，仍然是傳統(tǒng)支氣管鏡檢查的盲區(qū)。超細支氣管鏡是一種支氣管鏡身較常規(guī)支氣管鏡更細的新型支氣管鏡，最早大部分的使用是在新生兒和兒童人群中。新近開發(fā)的超細支氣管鏡外徑約2.2～3.6 mm，可以達到5～11 級支氣管腔，能夠觀察更遠的支氣管腔內情況，且能在鏡子直視下獲取病理。近年來隨著周圍性肺癌不斷增多和支氣管鏡技術的發(fā)展，超細支氣管鏡逐漸應用于外周肺病變的診治。目前市場上已有外徑為2.9～4.2 mm 的超細支氣管鏡，其工作孔徑為1.2～2.0 mm，將支氣管鏡的觀察范圍由中央支氣管延生到周圍支氣管[11]。

VBN 可輔助超細支氣管鏡，根據(jù)導航，引導支氣管進入更遠端的病變支氣管。VBN 系統(tǒng)與超細支氣管鏡的結合應用將肺外周1/3 的病變診斷率提高至70%[12]。在本研究中，VBN、超細支氣管鏡二者聯(lián)合對周圍型肺癌的診斷率為61.29%，與文獻報道相似。因此，VBN、超細支氣管鏡聯(lián)合技術可以更準確接近肺外周的病灶的支氣管處，但仍不能精確到達病灶，尤其在外周病灶的活檢的組織較小的情況下，無法確保標本的準確性，如何確保標本的有效利用率顯得尤為重要。而ROSE 是一種實時細胞學診斷程序，可以在1～2 min 內，對支氣管鏡檢查中獲得的材料的準確性和充分性進行快速現(xiàn)場評估，達到減少穿刺次數(shù)和并發(fā)癥，該技術已被廣泛應用于腫瘤微創(chuàng)穿刺或者內鏡下活檢取材[13]。

本研究將VBN、超細支氣管鏡和快速現(xiàn)場評價聯(lián)合使用，將診斷率從61.29%提升到72.41%。以上可見，VBN 聯(lián)合超細支氣管鏡及ROSE 技術是可以明顯提高肺周圍型病變診斷率的聯(lián)合技術。在本研究中，VBN 組及VBN +ROSE 組病灶直徑＞2.0 cm 診斷率（90.56%）顯著高于病灶≤2 cm（72.73%），可見病灶直徑大小與診斷率呈正相關，與文獻結果一致[14]。原因可能是伴隨病灶直徑減小，支氣管鏡能進入病灶部位的難度增加。同時，病灶越小，伴隨呼吸變化幅度越大，可造成定位及操作偏差。此外，病灶距離肺門越遠，診斷率就越低，本研究病灶距離肺門≤4.0 cm、≤5.0 cm 和≤6.0 cm 的診斷率分別為89.58%、84.38%和58.82%，3 組間比較差異有統(tǒng)計學意義。同時本研究還得出，胸部CT 上病變?yōu)閷嵭圆≡畹脑\斷率高于非實性病灶。另外，VBN+ROSE 組總操作時間、穿刺次數(shù)與VBN 組差異無統(tǒng)計學意義，表明在保證相同操作時間及穿刺次數(shù)下，VBN 聯(lián)合ROSE 提高了診斷率。最后，本研究顯示2 組之間并發(fā)癥發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學意義，2 組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，可見，VBN 和ROSE 是一種安全有效的輔助技術[15]。

綜上所述，VBN 輔助超細支氣管鏡操作簡單，可以在操作前規(guī)劃路徑，有利于節(jié)省操作時間，以及更清晰的到達遠端支氣管。VBN、超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE 可實現(xiàn)現(xiàn)場指導，縮短操作時間，有較高的診斷率，操作安全，并發(fā)癥較少。結節(jié)病灶大小、病灶性質、病灶位置等因素是影響診斷率的重要因素。本研究證明虛擬導航支氣管鏡導航、超細支氣管鏡及快速現(xiàn)場評價聯(lián)合對周圍型肺癌有較高的診斷率，安全可靠。但本研究僅納入120 例患者，樣本量較小，在不同病變部位的診斷率有無差異并未涉及，因此，后續(xù)需深入研究。