干燥綜合征從三焦論治的研究進(jìn)展

趙永璐 奚然然 胡袁悅 黃莉 馮燁

【摘 要】 清代醫(yī)家吳鞠通創(chuàng)立的“三焦辨證”體系，可巧妙地將病程與臟腑辨證結(jié)合，為干燥綜合征治療提供了思路。干燥綜合征的發(fā)展規(guī)律為從上焦之肺“順傳”中焦脾胃至下焦肝腎。治療方面，病在上焦，用藥輕揚(yáng)，宣肺生津;傳至中焦，用藥中正平和，益胃生津;病至下焦，用藥平抑重鎮(zhèn)，滋補(bǔ)肝腎。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;三焦辨證;辨證論治;中醫(yī)治療;研究進(jìn)展;綜述

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)淚腺、唾液腺等外分泌腺體為特征的彌漫性結(jié)締組織病[1]。SS主要臨床表現(xiàn)為口腔干燥、角膜炎、關(guān)節(jié)疼痛等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)累及其他多個(gè)器官。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性，我國(guó)發(fā)病率在0.77%左右，女性患病率高于男性[2]。目前，SS的病因尚未明確，西醫(yī)學(xué)治療常用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑[3]，能在一定程度上改善癥狀、控制和延緩組織器官的損害;但會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)且不良反應(yīng)大，易引起其他病變[4]。中醫(yī)講究機(jī)圓活法，從三焦辨證治療入手，可以開拓治療SS的思路，從而達(dá)到更好的臨床療效。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有與SS明確相應(yīng)的名稱，近代路志正創(chuàng)立了“燥痹”病名，并提出SS屬于“燥痹”范疇[5]。劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》云：“諸澀枯涸、干勁皴揭，皆屬于燥?！碧岢鲋T澀枯涸，干勁皴揭為燥病的特點(diǎn)。本病病程冗長(zhǎng)，病因病機(jī)復(fù)雜，陰虛津虧為內(nèi)因，正虛于內(nèi)，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪發(fā)病。從三焦理論而言，本病與水津失布有相似之處，為“三焦”主氣失職，津液虧損，水道不通，病位在肺、脾、胃、肝、腎?！鹅`樞·五癃津液別》云：“津液各走其道，故三焦出氣……。”三焦為水液和諸氣運(yùn)行的通路，三焦的通利保證了諸多臟腑輸布津液的道路通暢，所以津液才能升降出入，在體內(nèi)正常地流注布散。如若三焦水道不利，也會(huì)導(dǎo)致水液停聚。津液能夠滋潤(rùn)皮毛肌肉，輸注于孔竅，滋潤(rùn)鼻、目、口等。如若水津失布，則會(huì)使得口咽干燥，出現(xiàn)SS癥狀。上焦為氣的入口，主受納，上焦為病，傷及肺。肺開口在鼻，以喉為門戶，“燥氣先傷上焦華蓋”“燥勝則干”。若燥犯于肺，使得肺陰不足，則會(huì)出現(xiàn)咽干、口干、鼻干、舌紅少津的癥狀。肺主皮毛，若肺氣不暢，使得津液無法滋養(yǎng)皮毛，則見皮膚干燥[6]。

中焦脾胃為升降的樞紐，水谷由上焦傳入中焦，再由中焦之胃消化、吸收，營(yíng)血生于中焦，行于脈中，滋養(yǎng)四肢臟腑，燥傷胃陰，使得津液外出，則出現(xiàn)口干、眼澀的癥狀。脾在液為涎，主四肢肌肉，脾失健運(yùn)，則倦怠乏力，脾無法為胃行其津液，則燥象由內(nèi)而生。下焦之肝主疏泄，藏血，目能夠視物，得益于肝血的濡養(yǎng)，燥傷于肝，易使肝血無法滋養(yǎng)雙目，使得眼睛干澀。腎藏精，腎陰為五臟陰陽之根，燥傷腎陰，使得腎陰虧虛，會(huì)影響各臟腑的運(yùn)行，又會(huì)使得燥由內(nèi)生，一身陰液皆被燥所傷。

SS為整體綜合性疾病，可以從三焦辨證的角度看待，疾病發(fā)展的規(guī)律從上焦之肺“順傳”中焦脾胃至下焦肝腎。如若病變較輕，可見病在上焦及中焦;若損害較重，或在疾病后期，可見病至下焦。治療本病需要從整體觀念出發(fā)，靈活遣方用藥，從三焦辨證角度出發(fā)，為治療SS提供了新的思路[7]。

2 從三焦辨證治療SS

《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中用三焦將人體劃為上、中、下三部分，并論述其相對(duì)應(yīng)的功能。發(fā)展到金元時(shí)期，劉完素論述了三焦的病機(jī)變化，將三焦作為外感熱病的分期：上焦為初期，中焦為中期，下焦為后期[8]。清代吳鞠通創(chuàng)立了三焦辨證理論，提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的治療原則。SS從三焦辨證的角度分析，能夠說明疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變的趨勢(shì)。

2.1 病在上焦，宣肺生津 吳鞠通依據(jù)疾病證候認(rèn)為，上焦證是主要在手太陰肺經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)的病變，邪在肺經(jīng)，大多為疾病的初期階段。燥邪初期侵襲肺衛(wèi)，易傷津液，使得體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行不暢，肺失宣降，肺陰不足，津液無法上承，則臨床出現(xiàn)SS口渴、咽干、燥熱的癥狀。肺又主皮毛，肺氣無法正常的宣發(fā)，影響對(duì)皮膚的濡養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)SS皮膚干燥的癥狀。燥傷于肺，氣機(jī)不利，易致肺氣功能失調(diào)，使津液凝結(jié)成痰，痰阻于經(jīng)絡(luò)，則致四肢不利;痰阻于關(guān)節(jié)，則可見關(guān)節(jié)腫痛、僵硬[9]。肺燥津虧，病變有三：一為無法通調(diào)水道;二為氣機(jī)失暢，日久傷腎;三為氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻。在上焦證時(shí)，病位輕淺，若正氣充足，合理的治療即可使疾病不再傳變[10]。

吳塘提出：“治上焦如羽，非輕不舉?！币鉃橹委熒辖沟乃幬飸?yīng)當(dāng)如羽毛一般輕揚(yáng)，能夠上舉，以達(dá)上焦。在治療SS上焦病時(shí)，要遵守“燥者濡之”的原則，應(yīng)當(dāng)清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥，著重于宣肺生津。治療燥痹需要用甘寒濡潤(rùn)合辛涼之品，宣暢郁滯，且佐以潤(rùn)燥之品，此為“潤(rùn)燥”之法[11]。朱霄霄等[12]運(yùn)用清燥救肺湯可達(dá)“潤(rùn)燥”之效，本方運(yùn)用霜桑葉、麥冬、煅石膏、真阿膠、胡麻仁、人參、杏仁、甘草、枇杷葉，共奏益氣養(yǎng)陰、清燥潤(rùn)肺、祛邪扶正之功。諸藥配伍，有“潤(rùn)燥”之意，宣、潤(rùn)、降、清、補(bǔ)五法共用，使得水液平衡。范永升[13]在治療SS陰虛燥熱、肺失宣降證時(shí)，方選麥門冬湯、一貫煎、沙參麥冬湯。藥用麥冬、太子參、沙參、生地黃、玉竹、枸杞子、炙甘草、當(dāng)歸、桑葉、桔梗、天花粉、杏仁等，若手足心熱加黃柏、知母滋陰清熱。王鋼依據(jù)歷代醫(yī)家治療本病的方劑，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，使用組方“滋陰潤(rùn)燥散加減”治療病位在肺的SS，由黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、玄參、南沙參、女貞子、金銀花、麥冬、生地黃、白芍、熟地黃、葛根、黃精及天花粉等組成，諸藥共用，發(fā)揮清養(yǎng)肺陰、生津潤(rùn)燥、滋陰補(bǔ)腎的功效[14]。戴恩來提出張仲景創(chuàng)立的百合地黃湯可謂是從肺治療SS的首選專方，若肺陰不足，則加入滋陰潤(rùn)肺之品沙參、天花粉、麥冬、百合、石斛[15]。

2.2 傳至中焦，清熱生津 上焦病沒有得到很好的治療，就會(huì)由輕及重、由上而下、由表及里地傳變?yōu)橹薪?，病變主要在足太陰脾?jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)。胃依賴胃氣的推動(dòng)、蒸化和胃中津液的濡潤(rùn)受納腐熟水谷，主通降、喜潤(rùn)惡燥。當(dāng)邪熱入胃時(shí)，邪正相交，里熱蒸迫，使得津液外出，邪熱耗傷津液，出現(xiàn)SS口渴咽干、眼澀的癥狀[16]。脾主運(yùn)化水液，統(tǒng)攝血液，為太陰濕土，脾氣具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化成津液和水谷精微，并且將它們吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑的功能，在液為涎。若脾氣不足，則會(huì)出現(xiàn)瘀血阻滯，影響血液的流通;若脾氣不健，氣血虧虛，人體易病;若脾精不足，津液不充，脾氣沒有推動(dòng)的能力，則出現(xiàn)SS涎液分泌量減少口干舌燥的癥狀。

吳塘提出：“治中焦如衡，非平不舉。”意為治療中焦用藥要中正平和，不偏不倚。屠思遠(yuǎn)等[17]運(yùn)用白虎湯治療本病，《溫病條辨》云：“太陰溫病……辛涼重劑白虎湯主之?！碧岢霭谆陨泶鬅帷⒑勾蟪?、口大渴、脈洪大為四大辨證要點(diǎn)，在燥熱、大傷津液之后出現(xiàn)煩渴、口干舌燥的癥狀可運(yùn)用白虎湯，符合SS的癥狀。白虎湯方用石膏、知母、粳米和甘草，知母和石膏相須為用，能夠發(fā)揮清熱生津之力，是陽明氣分大熱最佳的配伍。四者合用，共奏清熱生津、瀉熱除煩之效，能夠在清熱生津的基礎(chǔ)上和中護(hù)胃，益胃生津，從而治療SS。劉健依據(jù)“從脾治痹”的理論，提出“健脾化濕通絡(luò)”的治療原則，并創(chuàng)制了由黃芪、蜈蚣、薏苡仁、雷公藤等組成的新風(fēng)膠囊治療SS[18]。方中黃芪補(bǔ)氣升陽，可以擴(kuò)張血管，減少血小板聚集，并能夠抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB的活性[19]。薏苡仁利水滲濕，除痹。雷公藤活血通絡(luò)，能夠治療風(fēng)濕頑痹。蜈蚣息風(fēng)止痙，防止血小板集聚[20]。國(guó)醫(yī)大師路志正[21]治療風(fēng)濕痹病，一貫注重健脾和胃，與吳鞠通治療中焦理論一樣，以“持中央，怡情志”為首義，運(yùn)用路氏潤(rùn)燥湯加減治療SS病在脾胃的癥狀。方中運(yùn)用太子參、沙參、石斛、麥冬、當(dāng)歸、黃精、生山藥、炒白術(shù)、炒白芍、桃仁等，共奏補(bǔ)養(yǎng)脾胃、益氣養(yǎng)陰之效，諸藥同用，調(diào)和脾胃，能夠助血液、津液的運(yùn)行，改善口干、眼干的臨床癥狀。楊寧[22]認(rèn)為，單純予以養(yǎng)陰生津藥治療SS療效一般，應(yīng)該在養(yǎng)陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上加用健運(yùn)脾胃之品，可用四君子湯加減。四君子湯用于治療脾胃虛弱之證，方中運(yùn)用甘草、白術(shù)、人參、茯苓4味平和之品，不熱不燥，不偏不倚，使得脾胃得運(yùn)，津液得生，燥邪得以祛除。

2.3 病至下焦，滋補(bǔ)肝腎 下焦證在疾病的后期，多為邪多虛少的證候，病變部位由上而下傳入肝腎。若肝氣疏泄功能失常，則氣機(jī)不暢，會(huì)影響津液的輸布代謝。肝在竅為目，在液為淚，肝氣的疏泄和肝血的濡養(yǎng)才能保證目的視物功能正常。若肝血不足、肝氣郁結(jié)，則會(huì)出現(xiàn)SS兩目干澀、視物不清、眼眶疼痛的癥狀[23]。腎為“先天之本”，是人體生命之本原，主水，主藏精，在液為唾。腎氣對(duì)全身水液代謝有主司調(diào)節(jié)的作用，對(duì)肺脾之氣的運(yùn)化有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。若腎陰虧虛日久，久病耗傷，會(huì)損傷津液，使得陰液不足，出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、皮膚干燥等癥狀[24]。SS發(fā)展到后期就會(huì)出現(xiàn)傷及肝、腎的癥狀，符合下焦證的癥狀。

吳氏有云：“治下焦如權(quán)，非重不沉?！敝委熛陆共∫⒁馐褂弥劓?zhèn)平抑、厚味滋潛之品，使之直達(dá)于下，治法以養(yǎng)陰潤(rùn)燥、滋補(bǔ)肝腎為主。在滋補(bǔ)肝腎方面，嚴(yán)璐佳[25]選用六味地黃丸，也可緩解SS肝腎虧虛的癥狀。方用熟地黃、山萸肉、干山藥、茯苓、澤瀉和牡丹皮，有“三補(bǔ)三瀉”的特點(diǎn)，以達(dá)填精滋陰補(bǔ)腎的功效。熟地黃、山萸肉、山藥三者配伍，使得肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，共為“三補(bǔ)”。佐以澤瀉、牡丹皮、茯苓三藥合用，共為“三瀉”，降相火、瀉濕濁，平偏性以治標(biāo)。本方六藥合用，補(bǔ)瀉同施，且補(bǔ)藥的劑量多于瀉藥，所以重在補(bǔ)肝脾腎，從而使得陰精得補(bǔ)，提高唾液、淚液流率，從而治療SS。依據(jù)鄭紹勇等[26]對(duì)治療SS肝腎陰虛的方藥運(yùn)用規(guī)律研究，發(fā)現(xiàn)六味地黃丸運(yùn)用占比最多，可作為治療本病的基礎(chǔ)方。馬居里[27]在治療本病運(yùn)用滋腎養(yǎng)陰、補(bǔ)益腎氣法時(shí)，也多選用六味地黃丸。閻小萍[28]重視“腎主津液而惡燥”的規(guī)律，以益腎潤(rùn)燥為大法，予以補(bǔ)腎清熱育陰湯，方用生地黃、生山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、天花粉等，諸藥合用，溫而不燥，滋腎不留邪，共奏清熱補(bǔ)腎、活血通絡(luò)、養(yǎng)陰潤(rùn)燥之功，使得SS癥狀得以緩解。

3 結(jié) 語

SS病因病機(jī)復(fù)雜多變，沒有統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無特效藥使得疾病能夠在短期內(nèi)得到很好的治療。本病長(zhǎng)期遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量[29]。SS的發(fā)病、傳變規(guī)律符合三焦各臟腑及三焦辨證理論，從三焦辨證入手論治可取得滿意的臨床效果。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出三焦理論之后，歷代醫(yī)家不斷將其完善，吳鞠通在其《溫病條辨》中提出以三焦為經(jīng)，以衛(wèi)氣營(yíng)血為緯，賦予三焦全新的概念，將三焦看作人體的通路網(wǎng)絡(luò)。從三焦辨證治療SS，可以全方位地從病位、疾病傳變等分析本病，使患者得到更加全面的治療。本病在初期時(shí)，病在上焦，多從肺考慮，應(yīng)該用藥輕揚(yáng)，宣肺生津，使得肺氣能夠輸送水液，以濡潤(rùn)全身的皮毛肌腠;病邪傳入中焦后，應(yīng)注重脾胃，用藥中正平和，中和脾胃之氣，益胃生津;病至下焦后，病位在肝腎，用藥應(yīng)平抑重鎮(zhèn)，滋補(bǔ)肝腎，使得全身的精氣充足，促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行輸布。三焦辨證以臟腑為基礎(chǔ)，能夠揭示SS的病位、病機(jī)特點(diǎn)和病程發(fā)展的規(guī)律，有一定的研究?jī)r(jià)值。

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收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-06-25

基金項(xiàng)目：2020年安徽中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目（202006180217）

作者單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031

通信作者：黃莉 安徽省合肥市蜀山區(qū)梅山路103號(hào)，371303616@qq.com