多學(xué)科協(xié)作干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者肺康復(fù)的影響

陳瓊　周朝陽　席明霞　成晶　屈婧

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室;機(jī)械通氣;多學(xué)科協(xié)作;肺康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）17-0155-04

Effect of multidisciplinary collaborative intervention on pulmonary rehabilitation of patients with mechanical ventilation in ICU

CHEN Qiong? ?ZHOU Chaoyang? ?XI Mingxia? ? CHENG Jing? ? QU Jing

Department of Intensive Medicine， Changsha Central Hospital Affiliated to University of South China， Changsha 410004， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of multidisciplinary cooperative intervention in lung rehabilitation of patients with mechanical ventilation in ICU. Methods A total of 88 patients with mechanical ventilation admitted to ICU from August 2019 to June 2020 were conveniently selected as the research objects.The control group received conventional rehabilitation intervention， while the intervention group was given multi-disciplinary cooperative intervention for lung rehabilitation. The mechanical ventilation time， weaning success rate， lung function and complications of the two groups of patients after intervention were compared. Results The mechanical ventilation time was significantly lower in the intervention group than that in the control group， and the weaning success rate was higher than that in the control group（P<0.05）. Forced vital capacity and forced expiratory volume in one second（FEV1） were significantly higher in the intervention group than those in the control group（P<0.05）. Complications such as ventilator-associated pneumonia， delirium and ICU acquired weakness were lower in the intervention group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary cooperative intervention in lung rehabilitation can effectively shorten the time of mechanical ventilation， improve the success rate of weaning， improve lung function and reduce the incidence of complications of ICU patients with mechanical ventilation， which is worthy of clinical application.

[Key words] Intensive care unit; Mechanical ventilation; Multidisciplinary collaboration; Lung rehabilitation

隨著危重醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，機(jī)械通氣已成為ICU常規(guī)的治療方法，其可以維持氣道通暢、改善氣體交換功能，為治療各種基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件[1]。然而，機(jī)械通氣的使用在提高重癥患者治愈率的同時(shí)，也會(huì)帶來一系列并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、獲得性肌無力等，這些不良后果將直接影響患者機(jī)械通氣時(shí)間及是否能成功脫機(jī)，不利于患者治療效果和預(yù)后[2-3]。肺康復(fù)是一項(xiàng)以證據(jù)為基礎(chǔ)的、多學(xué)科的綜合干預(yù)方法，通過開展積極的呼吸肌訓(xùn)練和一般運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高呼吸肌肉和周圍肌肉力量，維持理想的肺功能狀態(tài)，改善患者預(yù)后[4-5]。但是，目前臨床上針對(duì)重癥患者仍沒有普及肺康復(fù)，也缺乏科學(xué)有效的方法指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。多學(xué)科協(xié)作通過整合各學(xué)科專業(yè)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，為患者制訂專業(yè)化、個(gè)體化、科學(xué)化的系統(tǒng)干預(yù)方案[6]。鑒于此，本研究旨在探討多學(xué)科協(xié)作干預(yù)在ICU機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)中的應(yīng)用效果，為機(jī)械通氣患者開展肺康復(fù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院ICU 2019年8月至2020年6月收治的機(jī)械通氣患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲;已實(shí)施并預(yù)計(jì)實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h[7];意識(shí)清楚，具有行為實(shí)施能力;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙不能溝通者;運(yùn)動(dòng)障礙者;神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。按照入院先后分組，先收集對(duì)照組44例，再收集干預(yù)組44例，干預(yù)過程中因轉(zhuǎn)院或放棄治療等原因丟失4例，最終確定對(duì)照組41例，干預(yù)組43例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，并獲得患者或家屬知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者入住ICU后均接受ICU常規(guī)康復(fù)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情及運(yùn)動(dòng)耐受情況，鼓勵(lì)并協(xié)助其進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，20 min/次，2次/d。干預(yù)組患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)? 包括護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)訓(xùn)練師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師各1名、主治醫(yī)生2名、ICU護(hù)士5名。所有成員均具有2年以上ICU臨床經(jīng)驗(yàn)，各成員分工，科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作，監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施情況;主治醫(yī)生、康復(fù)訓(xùn)練師及ICU護(hù)士每日共同評(píng)估患者意識(shí)及運(yùn)動(dòng)耐受情況，排除一切危險(xiǎn)因素，結(jié)合患者病情制定個(gè)體化肺康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)生根據(jù)患者病情采取優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜的個(gè)體化用藥原則，盡量避免白天進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，保證最大程度的康復(fù)效果。心理治療師評(píng)估患者的心理狀態(tài)及對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知和信念，分析其不愿意進(jìn)行肺康復(fù)的原因，通過聆聽舒緩的音樂、正念冥想、肌力放松訓(xùn)練等方式減輕患者消極治療情緒，以積極的心態(tài)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，為患者制定針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療方案，確保患者有效進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。團(tuán)隊(duì)每周進(jìn)行工作總結(jié)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者肺康復(fù)效果，分析存在的問題，及時(shí)提出改進(jìn)措施。所有成員通過考核后才能進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 具體干預(yù)措施? 由康復(fù)治療師和?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練和一般運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，采取循序漸進(jìn)、由被動(dòng)到主動(dòng)的訓(xùn)練原則，以患者耐受為主，每天上下午各進(jìn)行一次訓(xùn)練。①呼吸肌訓(xùn)練：包括胸部震顫叩擊、吹氣球、腹式呼吸、縮唇呼吸、主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練等，增強(qiáng)患者吸氣肌耐力與肌力。有條件使用呼吸訓(xùn)練器者，康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)患者含住咬嘴進(jìn)行吸氣或呼氣，盡量長(zhǎng)時(shí)間地以深長(zhǎng)均勻的氣流使浮子維持升起狀態(tài)，每次訓(xùn)練10～15 min，2次/d。②一般運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：結(jié)合患者肌力情況，采用四級(jí)活動(dòng)方案指導(dǎo)患者進(jìn)行一般運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[8]。第1級(jí)：床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者翻身拍背，康復(fù)訓(xùn)練師或?qū)？谱o(hù)士對(duì)患者的手指關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)部位進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈伸、外展、旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，8次/組，2組/d。第2級(jí)：被動(dòng)訓(xùn)練+四肢主動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)于肌力1～2級(jí)、可部分配合的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)肢體訓(xùn)練，并逐漸過渡到床上坐位，20 min/次，2次/d。第3級(jí)：床邊坐立活動(dòng)。對(duì)于肌力3級(jí)、完全配合的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，維持床邊坐立位，患者可做踢腳、踮腳等動(dòng)作，幫助其轉(zhuǎn)移至輪椅，20 min/次，2次/d。第4級(jí)：床旁站立+離床活動(dòng)。對(duì)于肌力≥4級(jí)的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行站立、原地踏步、行走等活動(dòng)，20 min/次，2次/d。在患者肺康復(fù)訓(xùn)練過程中嚴(yán)密觀察其病情變化，若出現(xiàn)生命體征紊亂、導(dǎo)管脫出、跌倒等不良事件時(shí)，立即停止康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)成功率、肺功能及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.1 機(jī)械通氣時(shí)間及脫機(jī)成功率? ①機(jī)械通氣時(shí)間是指機(jī)械通氣開始至脫機(jī)的天數(shù)。②脫機(jī)成功率指脫機(jī)后48 h內(nèi)不需要機(jī)械通氣支持的患者占機(jī)械通氣患者的比例。

1.3.2 肺功能? 采用購自中山凱康貿(mào)易有限公司的BTL-08SPIRO肺功能測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)患者用力肺活量（FVC）及第1秒末用力呼氣容積（FEV1），其中FVC指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量;FEV1指第1秒用力呼氣容積，其數(shù)值越高，則表示肺功能狀態(tài)越好[9]。

1.3.3 并發(fā)癥? ①呼吸肌相關(guān)性肺炎指患者進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CPIS評(píng)分是一項(xiàng)綜合臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等的評(píng)分系統(tǒng)，總分為12分，當(dāng)其>6分時(shí)可診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10];②譫妄指患者在ICU住院過程中，采用CAM-ICU量表檢測(cè)至少有一次為陽性結(jié)果[11];③ICU獲得性無力指患者不明原因的肢體無力，采用MRC評(píng)分來測(cè)定，評(píng)分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌張力正常，<48分可診斷為ICU獲得性無力[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及脫機(jī)成功率比較

干預(yù)組患者干預(yù)后的機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組，且脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前FVC值及FEV1值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后FVC值及FEV1值均明顯高于干預(yù)前，且干預(yù)組FVC值及FEV1值在均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

干預(yù)后的呼吸肌相關(guān)性肺炎、譫妄及ICU獲得性無力三類并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生情況比較，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練能明顯縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，提高脫機(jī)成功率

機(jī)械通氣是ICU患者重要的治療措施，但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，導(dǎo)致膈肌功能障礙，引發(fā)呼吸肌無力，會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)械通氣時(shí)間，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象，患者無法順利脫機(jī)[13-14]。Farhan等[15]研究證明，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者早期開展肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間。但國(guó)內(nèi)目前缺乏科學(xué)的干預(yù)方法指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致干預(yù)措施的提供與患者的接收存在較大差距[16]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練后，機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，脫機(jī)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）。主要是因?yàn)楸狙芯渴怯啥鄬W(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)制定的肺康復(fù)方案，綜合康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)、治療等各大?？苾?yōu)勢(shì)，保證患者獲得更加專業(yè)化、更具針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，通過針對(duì)患者呼吸肌和周圍肌肉的耐力和肌力訓(xùn)練，提高其呼吸肌和運(yùn)動(dòng)功能，從而有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高脫機(jī)成功率。

3.2 多學(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練能改善ICU機(jī)械通氣患者肺功能并降低并發(fā)癥的發(fā)生率

重癥患者在接受機(jī)械通氣治療的同時(shí)，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床、各種侵入性治療操作等原因，使患者肺功能、身體及心理健康等方面均受到負(fù)面影響，進(jìn)而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、ICU獲得性無力等[17]。研究證明[18-19]，運(yùn)動(dòng)療法可增加機(jī)械通氣患者肺通氣、換氣功能，改善其肺功能，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。主要是因?yàn)槎鄬W(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)訓(xùn)練是由康復(fù)訓(xùn)練師及?？谱o(hù)士根據(jù)患者心肺功能、意識(shí)、肌力等制定的個(gè)體化肺康復(fù)方案，患者更易接受訓(xùn)練的頻率和強(qiáng)度，提高患者的康復(fù)鍛煉依從性;由主治醫(yī)生結(jié)合患者病情，采取優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜原則，避免白天訓(xùn)練時(shí)用藥，使患者有效進(jìn)行康復(fù)鍛煉;由營(yíng)養(yǎng)師采取早期營(yíng)養(yǎng)支持的原則，根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)選擇營(yíng)養(yǎng)液的種類及方式，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，提供足夠的機(jī)體能量，提高患者免疫力，加快康復(fù)進(jìn)展;由心理治療師幫助患者建立正確的康復(fù)意識(shí)，消除其焦慮、恐懼心理，使患者擁有積極的治療心態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。各?？瞥蓡T分工合作，發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，最大程度地保證干預(yù)效果。此外，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)每月總結(jié)干預(yù)效果，及時(shí)分析干預(yù)方案中存在的問題，提出整改措施，切實(shí)提高患者呼吸肌和周圍肌肉力量，改善其肺功能，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、ICU獲得性無力等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

本研究針對(duì)臨床上ICU機(jī)械通氣患者肺康復(fù)尚處于起步階段、干預(yù)方案存在較大空白的特點(diǎn)，開展多學(xué)科協(xié)作的干預(yù)模式，實(shí)現(xiàn)資源共享，打破了傳統(tǒng)的服務(wù)模式，有效縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，改善肺功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但目前臨床上存在人力資源配置不足的現(xiàn)象，ICU病房無法常規(guī)配備康復(fù)訓(xùn)練師、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員。因此，未來ICU應(yīng)重視人才培養(yǎng)，確保干預(yù)方案的可行性，使廣大重癥患者有效實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠順利回歸家庭及社會(huì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王小李.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并呼吸衰竭患者治療效果的影響分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（100）：19 710-197 11.

[2] Fan E，Cheek F，Chlan L，et al.An official American thracic society clinical practice guideline：The diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，190（12）：1437-1446.

[3] Castro E，Turcinovic M，Platz J，et al. Early mobilization：Changing the mindset[J].Critical Care Nurse，2015，35（4）：e1.

[4] Joan Daniel Martí，Mcwilliams D，Gimeno-Santos E. Physical therapy and rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients admitted to the intensive care unit[J]. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine，2020，28（10）：1-12.

[5] 鄭景森，盛志春，唐永紅，等.肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)留置氣管套管患者生活質(zhì)量及肺功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2020， 15（10）：185-187.

[6] 張力，喻正浩，許琍文，等.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對(duì)ICU患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況的影響[J].中國(guó)臨床研究，2019，32（8）：1147-1149.

[7] 成晶，席明霞，周朝陽，等.eCASH策略預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者譫妄效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（20）：27-30.

[8] Mulkey M，Bena JF，Albert NM.Clinical outcomes of patient mobility in a neuroscience intensive care unit[J].Journal of Neuroence Nursing，2014，46（3）：153-161.

[9] 蔣偉平，朱惠莉，李向陽，等.中等強(qiáng)度有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)心肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2016，22（1）：35-39.

[10] 陳飛.鹽酸氨溴索對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者CPIS評(píng)分及炎性因子表達(dá)影響[J].臨床肺科雜志，2018，23（10）：1808-1811.

[11] Mulkey M，Bena JF，Albert NM. Clinical outcomes of patient mobility in a neuroscience intensive care unit[J]. Journal of Neuroence Nursing，2014，46（3）：153-161.

[12] 胡燕，李冬英，胡曉瑩，等.早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣病人ICU獲得性肌無力影響的累計(jì)Meta分析及試驗(yàn)序貫分析[J].護(hù)理研究，2020，34（18）：3190-3196.

[13] 郎麗剛，王吉梅，潘存鈞，等.有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒的康復(fù)治療策略[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2020，35（5）：635-639.

[14] Stevens RD，Marshall SA，Cornblath DR，et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J].Critical Care Medicine，2009，37（10 Suppl）：299-308.

[15] Farhan H，Moreno-Duarte I，Latronico N，et al. Acquired muscle weakness in the surgical intensive care unit：Nosology，epidemiology，diagnosis，and prevention[J]. Anesthesiology，2016，124（1）：2207-2234.

[16] 鄧云霞，徐宇紅.ICU機(jī)械通氣患者肺康復(fù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（4）：328-330.

[17] 季夢(mèng)婷，徐燕.機(jī)械通氣ICU患者活動(dòng)性受限的不良影響及早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2017， 16（4）：68-73.

[18] 高春華，馮潔惠，尹慧芳，等.ICU機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)方案的制訂及安全管理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：810-812.

[19] Wang TH，Wu CP.Chest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically Ill patients in the intensive care units[J].Clin Respir J，2018， 12（11）：2613-2621.

[20] 楊寶義，李龍倜，汪蓉，等. 早期多學(xué)科協(xié)作防治ICU獲得性衰弱的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，17（22）：163-166.

（收稿日期：2020-11-27）