耳鳴患者與睡眠質(zhì)量相關(guān)性的臨床分析及治療探討

連純利　劉元獻　楊龍　劉霞　胡鎮(zhèn)　何強亮

[關(guān)鍵詞] 耳鳴;睡眠治療;耳鳴治療;耳鳴睡眠

[中圖分類號] R764.45? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0073-05

Discussion on clinical analysis and treatment of the correlation between tinnitus and sleep quality

LIAN? Chunli? ?LIU Yuanxian? ?YANG Long? ?LIU Xia? ?HU Zhen? ?HE Qiangliang

Department of Otorhinolaryngology， Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， Shenzhen? ?518000， China

[Abstract] Objective To analyze clinically the correlation between tinnitus patients and sleep to provide effective treatment for tinnitus. Methods A total of 268 patients with tinnitus admitted to Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2018 to January 2020 were evaluated by general survey， tinnitus disability scale THI and Pittsburgh sleep quality index.Meanwhile，pure tone audiology， tinnitus pitch and frequency matching were also performed. Results The patients with tinnitus were 47.76% for female and 52.24% for male， including 48.51% under 44 years old，43.28% between 45 and 59 years old， 5.22% between 60 and 74 years old and 2.99% over 75 years old. Tinnitus patients with hearing loss accounted for 62.69%; tinnitus mainly with pure tone accounted for 66.42%; tinnitus frequency mainly with high frequency accounted for 68.66%. The THI scores of patients with sleep disorders were significantly higher than those with normal sleep;a significant positive correlation between tinnitus disability scale （THI） and Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was observed （r=0.291， P<0.001）. Conclusion The more serious the tinnitus，the worse the sleep quality， and the two affect each other.The multiple comprehensive treatment should be adopted based on the improvement of sleep quality， which is beneficial to relieve tinnitus.

[Key words] Tinnitus; Sleep treatment; Tinnitus treatment; Tinnitus sleep

耳鳴是在耳鼻喉頭頸外科常見的一種癥狀，是指外界沒有相應(yīng)聲源或電刺激存在，患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺[1]。目前耳鳴的發(fā)病機制尚未明確， 多認(rèn)為疾病主要因傳導(dǎo)途中神經(jīng)纖維異常點活動、邊緣神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等機制有關(guān)[2]。耳鳴發(fā)病率約10.0%～20.0%[3]。成人耳鳴患者中超過一半有睡眠障礙[4]。耳鳴患者容易出現(xiàn)睡眠障礙，其伴隨的焦慮、抑郁情緒是影響睡眠質(zhì)量的重要因素[5]。由于耳鳴病因不明，治療療效存在不確定性，臨床治療難度較大，病情反復(fù)。因此，本研究以問卷形式調(diào)查耳鳴患者嚴(yán)重程度與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性，從患者睡眠質(zhì)量角度探討耳鳴的治療方法，為耳鳴的臨床診療提供更多思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年1月在深圳市中醫(yī)院就診的268例耳鳴患者為研究對象，年齡18～75歲，平均（42.21±12.70）歲。其中男140例，平均年齡（43.65±10.59）歲，女128例，平均年齡（41.07±14.24）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《歐洲多學(xué)科耳鳴指南：診斷、評估和治療》[6]對耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本臨床研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，臨床研究開始前患者均知情同意并簽署同意書。②常規(guī)耳鼻咽喉科檢查外耳道、鼓膜、鼻咽部未見異常及占位性病變。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢測無陽性體征。④聲導(dǎo)抗檢查雙耳鼓室A型圖。⑤中耳、內(nèi)耳、頭顱CT、MRA等檢查排除先天異常、血管病變、占位性病變等客觀性耳鳴，無耳部感染及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力障礙、交流困難、嚴(yán)重心理疾患不能配合相關(guān)檢測、填寫問卷者[5]。

1.2 方法

1.2.1 病史采集? 包括患者一般情況、發(fā)病誘因、發(fā)病時情況、伴隨的癥狀、耳鳴聲音的種類，耳鳴對生活工作、睡眠的影響。

1.2.2 采用中國CFDA和美國FDA注冊的貝泰福專利產(chǎn)品? 耳鳴耳聾綜合診療設(shè)備，對耳鳴患者進行如下評估：耳鳴致殘量表THI、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、耳鳴頻率匹配。

1.2.3 純音聽閾及耳鳴測試? 在我院耳鼻咽喉科標(biāo)準(zhǔn)隔離聽力室內(nèi)進行，采用丹麥國際聽力型號AA222聽力計檢測0.125、0.25、0.5、1、2、4、8 kHz的聽閾值及聲導(dǎo)抗檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 參考聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)? 將年齡劃分為：44歲以下為青年，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕的老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老年人。

1.3.2 參考國際通用耳鳴致殘量表[7]（THI）? 評估患者耳鳴功能性、嚴(yán)重性、情緒性三方面的評估。評分將耳鳴分為5級，1級（輕微）TIH評分，1～16分;2級（輕度）THI評分17～36分;3級（中度）THI評分37～56分;4級（重度）THI評分57～76分;5級（災(zāi)難性）THI評分77～100分。

1.3.3 睡眠質(zhì)量? 采用PSQI分值表示，PSQI包含18個自評條目，分別歸屬于7個成分：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時間、習(xí)慣睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、睡眠藥物使用、日間功能紊亂。每個成分按0～3等級計分，累積各成分分值為PSQI總分，總分為0～21分，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差。以5分為劃界值區(qū)分睡眠障礙人群，≤5分為睡眠正常，>5分為睡眠異常[8]。

1.3.4 匹配耳鳴的頻率? 低頻（<0.5 kHz）、中頻（0.5～2.0 kHz）、高頻（>2 kHz）和混合頻（耳鳴音中同時包括低頻音、中頻音和高頻音中的2種或3種）。根據(jù)2014年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會撰寫出版的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中的建議[9]，將病程劃分為：持續(xù)性耳鳴（≥6個月）和新近發(fā)生的耳鳴（<6個月）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究統(tǒng)計學(xué)設(shè)計為回顧性調(diào)查研究。應(yīng)用SPSS 22.0軟件對結(jié)果進行分析，對計數(shù)資料使用[n（%）]表示，使用χ2檢驗進行差異分析，對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的使用x±s表示，使用獨立樣本t檢驗進行差異分析;對不符合正態(tài)分布的計量資料及等級資料使用[M（P25，P75）]表示，使用非參數(shù)秩和檢驗進行差異分析;因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Spearsman相關(guān)進行分析患者耳鳴嚴(yán)重程度、睡眠質(zhì)量相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組268例患者，男140例（52.24%），女128例（47.76%），其中44歲以下130例（48.51%），45～59歲116例（43.28%），60～74歲14例（5.22%），>75歲8例（2.99%）。

2.2 耳鳴患者心理聲學(xué)特點

左耳鳴患者88例（32.84%），右耳鳴患者112例（41.79%），雙耳鳴患者68例（25.37%），伴聽力下降耳鳴患者168例（62.69%）。其中耳鳴聲音匹配類型以純音為主178例（66.42%），耳鳴頻率多為高頻184例（68.66%）。見表1。

2.3 耳鳴患者THI評分情況分析

根據(jù)下表可以看出，不同睡眠質(zhì)量的人群之間THI評分和PSQI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），睡眠障礙人群THI評分顯著高于睡眠正常人群。見表2。

2.4 THI評分與PSQI評分相關(guān)性分析

經(jīng)Spearsman相關(guān)性檢驗，耳鳴患者耳鳴致殘量表（THI）與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）呈顯著正相關(guān)（r=0.291，P<0.001）。

3 討論

3.1 耳鳴患者與睡眠治療相關(guān)性分析

本研究中，睡眠障礙人群THI評分顯著高于睡眠正常人群，說明睡眠正?；颊叨Q嚴(yán)重程度較睡眠障礙患者低;耳鳴患者耳鳴致殘量表（THI）與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）呈顯著正相關(guān)，這說明，患者耳鳴程度越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差，二者互相影響。與相關(guān)文獻的研究一致，Alster等[10]最先報道睡眠質(zhì)量影響耳鳴嚴(yán)重程度，當(dāng)對患者進行睡眠評估并實施干預(yù)者，其耳鳴主訴降低。Tunkel等[11]研究中，耳鳴患者約有50%存在不同程度睡眠障礙。Ivonne等[12]認(rèn)為耳鳴與睡眠障礙有關(guān)，睡眠障礙對患者的重要影響。Koning等[13]報道一半的耳鳴患者睡眠質(zhì)量較差，降低患者耳鳴強度（VAS評分）對提高耳鳴患者的生活質(zhì)量具有重要意義。Malcolm等[14]利用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)睡眠障礙患者耳鳴的發(fā)病風(fēng)險高于無睡眠障礙人群（OR=1.13，P<0.001）。Tao等[15]睡眠障礙組重度耳鳴發(fā)生率高于睡眠正常組，Spearman相關(guān)分析顯示睡眠障礙THI-M與PSQI評分呈正相關(guān)（P<0.001），耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴發(fā)作前的睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)。Meikle等[16]認(rèn)為耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴的類型、質(zhì)量或音調(diào)無關(guān)，嚴(yán)重程度評分與睡眠障礙的發(fā)生率高度相關(guān)。耳鳴更常見于聽力損失，睡眠障礙隨著耳鳴的嚴(yán)重程度而增加，大多數(shù)被詢問的受試者需要進一步的檢查和治療[17]。

耳鳴嚴(yán)重程度與睡眠質(zhì)量相關(guān)影響，從詳細(xì)病史詢問中可以發(fā)現(xiàn)，耳鳴發(fā)生與患者平素勞累、熬夜、睡眠質(zhì)量差、生活工作壓力大等因素有關(guān)，大多伴隨睡眠障礙、不良情緒，直接影響患者生活質(zhì)量。耳鳴困擾患者，大多是患者期望有種特效藥能夠治愈耳鳴，卻不太了解耳鳴病因、特征、伴隨癥狀、如何緩解，常常四處求醫(yī)而療效欠佳。目前耳鳴發(fā)病機制及病因不明，普遍認(rèn)為早期耳鳴可能病變發(fā)生在耳鍋，但主要病理生理過程和后期病變發(fā)生在中樞，其中大腦皮層和邊緣系統(tǒng)參與耳鳴的產(chǎn)生與持續(xù)[18]。這給藥物治療帶來很大困難及不確定性。因此，多數(shù)患者對耳鳴的困惑及治療的期望影響睡眠質(zhì)量，而睡眠障礙加重耳鳴嚴(yán)重程度，形成惡性循環(huán)。

3.2 治療探討

耳鳴干擾人的聽覺工作記憶的功能，并受耳鳴引起的煩惱所支配[19]。Ramage-Morin等[20]認(rèn)為耳鳴患者與自述精神健康狀況差、情緒障礙、社區(qū)歸屬感弱、日常壓力大和睡眠質(zhì)量差有關(guān)。因此，耳鳴不僅是一個疾病，其誘因及伴隨癥狀來看，更是一個值得探討的社會問題并從中切入治療。

首先，對耳鳴治療，需從詳細(xì)詢問病史切入。耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴發(fā)作前的睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)，提示過去的睡眠質(zhì)量可能對耳鳴的發(fā)生有影響[15]。因此，患者發(fā)病前后睡眠質(zhì)量、生活狀況（如平素是否過度勞累、是否存在工作壓力大、生活是否遇到的較大挫折）及伴隨的不良情緒對睡眠的影響，這些誘因與耳鳴出現(xiàn)的時間相關(guān)性，協(xié)助患者尋找其發(fā)病誘因并進行適當(dāng)?shù)纳钫{(diào)整。其次，耳鳴患者常常存在許多困惑。包括對耳鳴知識缺乏及內(nèi)心擔(dān)憂等，并從網(wǎng)絡(luò)渠道了解到許多負(fù)面信息，增加患者焦慮情緒，這些不良情緒也嚴(yán)重影響睡眠。Aazh等[21]報導(dǎo)耳鳴患者失眠的患病率很高，耳鳴相關(guān)因素和心理因素均與失眠癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。戴如立等[22]研究顯示，耳鳴程度與睡眠狀況、焦慮及抑郁情緒密切相關(guān)，耳鳴越嚴(yán)重，睡眠狀況越差，焦慮及抑郁情緒越嚴(yán)重。Sujoy等[23]研究中，耳鳴對睡眠的影響與抑郁、憤怒的增加有顯著相關(guān)（r=0.483）。李堯等[24]超過一半耳鳴患者難以入眠，嚴(yán)重影響其注意集中力，患者變得易怒、沮喪，并遭受其他情感障礙，睡眠障礙為特發(fā)性耳鳴患者焦慮、抑郁狀態(tài)的獨立危險因素?；颊呤芏Q干擾，不能得到良好自我放松及睡眠，耳鳴患者的睡眠與不良情緒相互影響，睡眠障礙甚至成為獨立危險因素，其治療應(yīng)以改善睡眠質(zhì)量為主的多方綜合治療。第一，耳鳴患者宣教、解答疑惑很重要，醫(yī)生提高患者對耳鳴的正確認(rèn)識，可以很大程度疏導(dǎo)患者因耳鳴產(chǎn)生的心理壓力，從而打破因耳鳴產(chǎn)生不良情緒影響睡眠質(zhì)量并加重耳鳴的惡性循環(huán)。第二，耳鳴患者在治療中易反復(fù)發(fā)作，為預(yù)防耳鳴患者癥狀加重及加強耳鳴患者的管理，在患者就診中進行反復(fù)心理學(xué)干預(yù)是很重要的，或建立耳鳴患者大數(shù)據(jù)管理進行耳鳴知識科普。第三，過分關(guān)注耳鳴患者，常需提醒患者轉(zhuǎn)移對耳鳴的注意力，以盡早適應(yīng)耳鳴。

最后，睡眠障礙不止影響耳鳴，也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。Tyler等[25]耳鳴發(fā)生后早期的患者更容易出現(xiàn)睡眠障礙，超過一半以上的慢性嚴(yán)重耳鳴患者有失眠的主訴。Robert等[26]隨著時間的推移，睡眠障礙與耳鳴嚴(yán)重程度的關(guān)系越來越明顯。Wallhausser-Franke等[27]研究中，耳鳴和睡眠障礙互相增強，有效的耳鳴治療能夠改善睡眠狀態(tài)。戴悅等[28]認(rèn)為睡眠障礙是耳鳴出現(xiàn)的重要影響因素，充足的睡眠是健康和生活質(zhì)量的基本保證。黎志成等[29]認(rèn)為耳鳴首診治療過程中，對耳鳴患者進行焦慮情緒、睡眠質(zhì)量的評估有利于醫(yī)生對患者病情的深入了解，從而采取有針對性的診治方案，幫助患者及早減輕耳鳴困擾，提高生活質(zhì)量。刁明芳等[30]研究中，睡眠困擾是耳鳴患者常見的主訴之一，應(yīng)重視睡眠質(zhì)量對耳鳴自評嚴(yán)重程度造成的影響，并認(rèn)真貫徹于病史采集和臨床評估過程，選擇治療方法與評估療效時應(yīng)充分考慮對睡眠狀況的改善。因此，在診療中，醫(yī)生充分識別兩者相互關(guān)系，對耳鳴患者睡眠的治療應(yīng)貫穿整個病程，改善患者睡眠應(yīng)從早睡早起、規(guī)律作息做起，必要時予藥物干預(yù)，有助于耳鳴治療。

目前，耳鳴仍屬于疑難性疾病，多角度治療更有利于疾病康復(fù)。從中醫(yī)角度來說，劉蓬[31]認(rèn)為，醫(yī)生原為“醫(yī)師”，其責(zé)任重在“師”字，即教會患者懂得生病的根本道理，治病的根本方法。因此，健康教育及咨詢，改變不良生活方式，如早睡早起，規(guī)律作息，飲食上以主食為主、且不進食肥甘厚膩及生冷寒涼食物，適當(dāng)運動[32]。使失調(diào)的臟腑功能日趨平衡，促進患者自我康復(fù)，調(diào)動患者自我康復(fù)能力，耳鳴是有希望被治愈的[31]。

耳鳴伴隨相關(guān)癥狀常常需要多學(xué)科協(xié)助診療。黎志成等[33]認(rèn)為：臨床耳科學(xué)、聽力學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)等多學(xué)科之間的緊密聯(lián)系和交流對于治療耳鳴、提高耳鳴患者的生活質(zhì)量有積極意義。耳鳴伴隨癥狀普遍存在，耳科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對此有所認(rèn)識并予以重視。在一定程度上能夠及時識別并處理這類問題，在需要時及時將患者轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？漆t(yī)師診治，以爭取最佳的治療效果。

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（收稿日期：2021-01-06）