武漢市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體認知情況調(diào)查分析

李文敏 劉 絲 張霄艷

醫(yī)聯(lián)體是指由區(qū)域醫(yī)療中心或三級醫(yī)院聯(lián)合二級醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心等組成的跨行政隸屬關系和跨資產(chǎn)所屬關系的聯(lián)合體[1]。醫(yī)聯(lián)體的構建有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，有助于更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。醫(yī)務人員是醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要提供主體，因此，他們關于醫(yī)聯(lián)體的認知對醫(yī)聯(lián)體的實施效果具有重要影響。

有鑒于此，本研究以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構中醫(yī)生的認知情況作為研究對象，探討醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體組建、雙向轉(zhuǎn)診等方面的認知情況，以期為進一步推動醫(yī)聯(lián)體分級診療的實施提供科學的決策參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對武漢市3所醫(yī)聯(lián)體進行現(xiàn)場調(diào)研。3所醫(yī)聯(lián)體均組建了3年以上，醫(yī)聯(lián)體中的牽頭醫(yī)院均對二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供技術支持和合作，部分二級醫(yī)院也對社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供技術支持和合作，但各醫(yī)療機構的人財物均未進行實質(zhì)性統(tǒng)一核算，醫(yī)保政策也尚未對醫(yī)聯(lián)體進行統(tǒng)一預算支付。

本研究對3所醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有醫(yī)療機構（包括牽頭的三級醫(yī)院3所，二級醫(yī)院3所，社區(qū)衛(wèi)生服務中心 6所）中的醫(yī)生進行隨機抽樣問卷調(diào)查，了解他們對醫(yī)聯(lián)體組建及其效果的認知情況。共發(fā)放問卷200份，回收問卷198份，其中有效問卷195份。

在回收的195份有效問卷中，來自三級醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體牽頭單位）、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的比例分別為48%、14%、27%，其中72%的醫(yī)生年齡在25歲以上；65%的醫(yī)生工作年限在10年以上；主治醫(yī)師職稱的醫(yī)生比例為39%，副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生比例為25%；88%的醫(yī)生為本科以上學歷。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法。以“醫(yī)聯(lián)體”+“組建”/“實施”/“效果”/“分級診療”等關鍵詞在CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫內(nèi)系統(tǒng)搜索相關文獻，獲取與醫(yī)聯(lián)體組建相關的信息情報，歸納總結醫(yī)聯(lián)體實施效果的相關因素，在此基礎上，結合專家咨詢法，設計醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體認知情況的調(diào)查問卷。

1.2.2 描述性統(tǒng)計。通過問卷調(diào)查，了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同機構醫(yī)生對組建醫(yī)聯(lián)體后對機構、個人、患者的影響以及對組建醫(yī)聯(lián)體實施分級診療幾個方面的總體認知情況，并進行描述性統(tǒng)計分析。

1.2.3 方差分析。運用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件，對來自三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體建設和實施效果的認知情況進行方差分析，了解來自不同醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生認知情況的差異性，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

1.3 信度和效度分析

采用評價多個調(diào)查項目和水平的克朗巴赫α（Cronbach's Alpha）對3份問卷的信度進行檢驗。三級醫(yī)院α系數(shù)為0.895，二級醫(yī)院α系數(shù)為0.912，基層醫(yī)療機構α系數(shù)為0.84，均大于0.7的可信水平，說明具有較好的可信度。

經(jīng)檢驗，三級醫(yī)院的KMO(Kaiser-Meyer-Olkin）值為0.813，P＜0.05；二級醫(yī)院的KMO值為0.637，P＜0.05；社區(qū)衛(wèi)生服務中心的KMO值為0.832，P＜0.05。KMO均大于0.6，說明問卷的有效性較好。

2 結果

2.1 醫(yī)生關于組建醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)療衛(wèi)生機構影響的認知情況

2.1.1 組建醫(yī)聯(lián)體對資源利用效率的影響。數(shù)據(jù)顯示，無論是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，還是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，50%以上的醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體能夠極大提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源利用率，其中三級醫(yī)院醫(yī)生認同度最高（80.2%）。但是，28.8%的社區(qū)醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體對提高資源利用率的效果一般，13.4%的社區(qū)醫(yī)生并不認為組建醫(yī)聯(lián)體實施分級診療制度能夠極大提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源利用率。方差分析結果顯示，不同醫(yī)院的醫(yī)生對組建醫(yī)聯(lián)體是否能提高基層醫(yī)療機構的資源利用率認知上存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.1.2 組建醫(yī)聯(lián)體對基層衛(wèi)生服務能力的影響。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構中，60%以上的醫(yī)生均認為組建醫(yī)聯(lián)體后核心醫(yī)院和各成員單位保持著良好積極的合作交流，所在單位與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間的聯(lián)系較緊密。其中三級醫(yī)院醫(yī)生的認同度最高，其次是二級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生對此認同度相對較低。

無論是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，還是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，超過50%以上的醫(yī)生均認為組建醫(yī)聯(lián)體實施分級診療后病情較輕的患者很好地分流到了下級醫(yī)療機構。認同度從高到低依次為：三級醫(yī)院醫(yī)生，二級醫(yī)院醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生。分別有71.43%的三級醫(yī)院醫(yī)生、70%的二級醫(yī)院醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力有較大提升，但僅有64.66%的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力有較大提升。值得注意的是，有9.48%的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力并沒有較大提升。方差分析結果顯示，不同醫(yī)療機構的醫(yī)生對組建醫(yī)聯(lián)體后基層醫(yī)療機構服務能力、合作交流、機構之間的聯(lián)系以及向下轉(zhuǎn)診的認知上均存在顯著差異（P<0.05）。見表1。

表1 醫(yī)生對組建醫(yī)聯(lián)體后基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力影響的認知情況方差分析

2.2 醫(yī)生關于組建醫(yī)聯(lián)體對個人影響的認知

2.2.1 組建醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)生個人收入的影響。調(diào)研結果顯示，38.78%的三級醫(yī)院醫(yī)生和13.33%的二級醫(yī)院醫(yī)生表示去過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構坐診，大部分醫(yī)生對于其他醫(yī)療機構坐診是否有補貼、補貼金額、由誰支付補貼都表示不清楚，對補貼金額表示非常滿意僅有10.1%，但有57.25%的三級醫(yī)院醫(yī)生認為去其他醫(yī)療機構坐診會降低本人在本院的收入。44.9%的三級醫(yī)院醫(yī)生和20%的二級醫(yī)院醫(yī)生表示去過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構進行培訓授課工作，大部分醫(yī)生對于培訓授課是否有補貼、補貼金額、由誰支付表示不清楚，對補貼金額表示非常滿意僅有10.1%。結果顯示，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的醫(yī)生去社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行授課等相關技術支持，但與他們本人的收入相關度非常小。方差分析結果顯示，三級醫(yī)院的醫(yī)生和二級醫(yī)院的醫(yī)生對坐診補貼的金額和授課補貼金額的認知不存在顯著差異（P>0.05）。

2.2.2 組建醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)生工作負擔的影響。調(diào)研結果顯示，89.8%的三級醫(yī)院醫(yī)生、46.67%的二級醫(yī)院醫(yī)生、74.14%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生接收過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診的患者。其中，57.14%的三級醫(yī)院醫(yī)生表示所在科室每月接收向上或向下轉(zhuǎn)診的患者1～5次，但是，有10%的二級醫(yī)院醫(yī)生和13.79%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生表示所在科室平均每月接收雙向轉(zhuǎn)診患者為0次，63.33%的二級醫(yī)院醫(yī)生和32.76%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生表示不清楚雙向轉(zhuǎn)診患者的數(shù)量。

在醫(yī)生工作負擔方面，30.61%的三級醫(yī)院醫(yī)生表示組建醫(yī)聯(lián)體后接診量明顯增多，本院醫(yī)師的日平均工作負荷有所增加，但只有20%的二級醫(yī)院醫(yī)生表示組建醫(yī)聯(lián)體后接診量增多。值得注意的是，6.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體后接診量反而減少。

以上數(shù)據(jù)提示：組建醫(yī)聯(lián)體后，可能加重了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象，三級醫(yī)院增加了來自二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心的向上轉(zhuǎn)診患者，但向下轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量較少，并未實現(xiàn)分級診療的目的。

2.3 醫(yī)生關于組建醫(yī)聯(lián)體對患者影響的認知

在被調(diào)查的195名醫(yī)生中，52.8%的醫(yī)生認同實施分級診療后患者的滿意度明顯提高；59.5%的醫(yī)生認同分級診療的實施確實能降低患者的醫(yī)療費用；70.3%的醫(yī)生認同組建醫(yī)聯(lián)體確實能給患者帶來極大的就醫(yī)便利。根據(jù)調(diào)查結果顯示，大部分醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體后，患者的滿意度、就醫(yī)便利度和降低就醫(yī)費用方面都有所提升。方差分析結果顯示，不同醫(yī)院的醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的建設能給患者帶來就醫(yī)便利的認知上存在顯著差異（P<0.05）。見表2。

表2 醫(yī)生對組建醫(yī)聯(lián)體后對患者的影響的認知情況方差分析

2.4 醫(yī)生關于組建醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度實施的認知情況

數(shù)據(jù)顯示，87.2%的醫(yī)生支持所在單位參與組建醫(yī)聯(lián)體；90.8%的醫(yī)生支持分級診療制度的實施；80%的醫(yī)生贊同若患者病情需要，可安排他們向上或向下轉(zhuǎn)診；分別有67.35%的三級醫(yī)院醫(yī)生、53.33%二級醫(yī)院醫(yī)生及62.93%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生綜合考慮自身的付出和收獲后，對本單位參與組建醫(yī)聯(lián)體表示很滿意。

在利益沖突方面，63.26%的三級醫(yī)院醫(yī)生和44.06%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生不認為所在單位與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構存在著明顯的利益沖突，但是36.36%的二級醫(yī)院醫(yī)生認為所在單位與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構存在著明顯的利益沖突。方差分析結果顯示，不同醫(yī)院的醫(yī)生對本院組建醫(yī)聯(lián)體的態(tài)度和綜合自身的付出和收獲對醫(yī)聯(lián)體滿意度的認知上存在顯著差異（P<0.05）。見表3。

表3 醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體和分級診療的認知情況方差分析

綜上所述，半數(shù)以上的醫(yī)生認為組建醫(yī)聯(lián)體能夠極大提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源利用率和服務能力，病情較輕的患者很好地分流到了下級醫(yī)療機構，患者的滿意度、就醫(yī)便利度和降低就醫(yī)費用方面都有所提升。認同度從高到低依次為：三級醫(yī)院醫(yī)生，二級醫(yī)院醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生。

值得注意的是，有57.25%的三級醫(yī)院醫(yī)生認為去其他醫(yī)療機構坐診會降低本人在本院的收入，對補貼金額表示非常滿意的僅有10.1%。只有20%的二級醫(yī)院醫(yī)生表示組建醫(yī)聯(lián)體后接診量增多，36.36%的二級醫(yī)院醫(yī)生認為所在單位與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構存在著明顯的利益沖突。

3 討論

3.1 醫(yī)生總體支持組建醫(yī)聯(lián)體，但不同機構仍存在差異性

根據(jù)調(diào)研結果，大部分醫(yī)生支持組建醫(yī)聯(lián)體以及分級診療制度的實施，且認為醫(yī)聯(lián)體分級診療的實施能夠提高基層醫(yī)療機構的資源利用率、提高患者滿意度和降低患者醫(yī)療費用，組建醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務能力有較大提升，以及確實能給患者帶來極大的就醫(yī)便利。分析其原因可能是醫(yī)聯(lián)體建設取得了一定的成就，并促進了分級診療的實施，得到了大部分醫(yī)務人員的認可。但不同單位的醫(yī)生對所在單位參與組建醫(yī)聯(lián)體的滿意度和綜合自身的付出和收獲對本院組建醫(yī)聯(lián)體的滿意度上存在差異（P<0.05）。分析其原因可能是不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益損益不同，進而造成認知的不同。尤其是醫(yī)聯(lián)體中的二級醫(yī)院，由于業(yè)務與三級醫(yī)院較為雷同，在醫(yī)聯(lián)體中的角色定位較為模糊，組建醫(yī)聯(lián)體后，并未帶來明顯的收益，這也驗證了調(diào)研中三分之一的二級醫(yī)院醫(yī)生認為本院與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)院存在利益沖突的結果。另一方面，可能對臨床醫(yī)生的政策宣傳力度不夠，導致部分醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體的關注度較低。

3.2 組建醫(yī)聯(lián)體后醫(yī)生的工作量受到影響

根據(jù)調(diào)研結果，絕大多數(shù)醫(yī)生對所在單位參與醫(yī)聯(lián)體表示非常支持。但值得注意的是，在工作量變化方面，部分醫(yī)生表示組建醫(yī)聯(lián)體后接診量增加，其中三級醫(yī)院中表示接診量增加的醫(yī)生較多。分析其原因可能是三級醫(yī)院中的醫(yī)生在去其他醫(yī)療機構坐診和培訓授課等方面承擔較多，二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構在實施過程中在這方面則參與較少；也可能是組建醫(yī)聯(lián)體后，三級醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診的患者增多，而向下轉(zhuǎn)診的患者較少的原因。

3.3 組建醫(yī)聯(lián)體后醫(yī)生的收入受到影響

根據(jù)調(diào)研結果，絕大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的醫(yī)生去過社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行培訓授課和坐診等技術支持，但大部分醫(yī)生對坐診和培訓授課是否給與補貼和補貼金額等表示不清楚，且對補貼的滿意度較低。分析其原因，可能是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位之間缺乏清晰明確的利益分配，目前還是處于完成行政命令的被動執(zhí)行狀態(tài)，激勵因素不足，醫(yī)務人員響應醫(yī)聯(lián)體分級診療政策的積極度不高，長期會影響醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)性發(fā)展，導致醫(yī)聯(lián)體建設流于形式。

4 建議

4.1 加快建設緊密型醫(yī)聯(lián)體

當前，緊密型醫(yī)聯(lián)體作為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的一種趨勢，其通過整合共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，創(chuàng)新健康管理、醫(yī)聯(lián)體運行管理和分級診療，能夠為居民提供更加安全、有效、方便、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生與健康服務[2]。同時，也為建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構的利益協(xié)調(diào)機制奠定了基礎，將促進醫(yī)聯(lián)體分級診療制度實施的效果。因此，應加快建設緊密型醫(yī)聯(lián)體，從而使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構間形成有效分工協(xié)作，建立緊密型合作關系[3]。

4.2 健全利益分配和激勵機制

利益分配不協(xié)調(diào)是阻礙醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展的因素之一。因此，建議建立醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的利益協(xié)調(diào)機制，在基于各單位在總目標貢獻率的基礎上，設計各成員單位的利益分配方案。同時，制定相關的激勵機制，提高醫(yī)務人員積極響應醫(yī)聯(lián)體分級診療的積極性[4]。例如：派出單位對派出人員應給與一定的補貼或額外的獎勵等，同時也可以考慮將職位晉升作為重點參考部分[5]，將去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培訓授課納入績效考核體系，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)務人員下沉到基層參與培訓授課、技術幫扶和指導等活動，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診治能力。

4.3 加強臨床醫(yī)生的政策宣傳力度

為緩解上述問題，推動醫(yī)聯(lián)體的建設與發(fā)展，應進一步加強醫(yī)聯(lián)體政策的宣傳與解讀，增強醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的認識和活力，注重關注醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的關注及認可程度。首先，地方各級人民政府要開展醫(yī)療機構管理人員和醫(yī)務人員的政策培訓，進一步統(tǒng)一思想、形成共識。其次，要充分發(fā)揮公共媒體的作用，加強對分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設的宣傳，提高社會認可度和支持度，引導群眾改變就醫(yī)觀念和習慣，逐步形成有序就醫(yī)格局[6]。此外，各級政府要重視總結提煉典型醫(yī)聯(lián)體建設的經(jīng)驗并加以宣傳推廣，以引導醫(yī)聯(lián)體建設不偏離目標[7]。