臨床重點專科建設(shè)投入對縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力影響分析

胡建平 趙要軍 苗豫東 蔣 帥 付 航 王 偉 王彥杰 賀睿博

作為縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)高水平的代表體以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集體，縣級醫(yī)院成為縣域居民健康保障的“閘口”，不僅承擔(dān)著常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救和疑難病確認與轉(zhuǎn)診的職能，而且對于提高服務(wù)效率、遏制費用不合理增長等方面也發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。其中，旨在通過發(fā)揮引領(lǐng)、示范、帶動和輻射效應(yīng)以提升醫(yī)院乃至整個縣域醫(yī)療技術(shù)水平的臨床重點?？平ㄔO(shè)，成為各省市推動縣級醫(yī)院改革的重要抓手[1-2]。

為進一步提升縣級醫(yī)院的服務(wù)能力，河南省于2014年在全省范圍內(nèi)啟動縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)。計劃以200萬元/年為投資標(biāo)準(zhǔn)，通過5年時間建設(shè)100～200個重點?？?，力爭實現(xiàn)“培養(yǎng)一批?？茙ь^人、帶出一批?？萍夹g(shù)團隊、推廣一批臨床適宜技術(shù)、打造一批品牌?？啤钡哪繕?biāo)[3]。至今，首輪建設(shè)期已經(jīng)結(jié)束，各項評估工作也初步驗證了重點?？平ㄔO(shè)的成效[2,4]。然而，已有研究多是采用前后對比的方式從整體層面進行分析，忽略了投入要素以及不同縣級醫(yī)院的差異性。因此，本研究從投入結(jié)構(gòu)入手，深入剖析不同投入類型與投入偏向?qū)︶t(yī)療服務(wù)能力的影響，以期為下一步臨床重點?？平ㄔO(shè)，乃至縣域醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展提供更有針對性的實證依據(jù)與政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料設(shè)計與來源

參考《國家臨床重點?？圃u估試點工作方案》《河南省縣級臨床重點專科建設(shè)項目管理暫行辦法》以及《河南省縣級臨床重點專科評價指標(biāo)體系》[5]，以醫(yī)療服務(wù)能力為主題設(shè)計調(diào)查問卷。建設(shè)投入方面，包括資金支付總額、人才培養(yǎng)與隊伍建設(shè)支出（以下簡稱人才投入）、臨床技術(shù)推廣與成果轉(zhuǎn)化支出（以下簡稱技術(shù)投入）、設(shè)備購置投入（以下簡稱設(shè)備投入）以及其他投入5個指標(biāo)。服務(wù)能力劃分為服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率3個維度，服務(wù)數(shù)量包括重點專科建設(shè)前后病床數(shù)量、病種數(shù)量、縣外轉(zhuǎn)診率、重癥就診率和重癥轉(zhuǎn)診率5個指標(biāo)；服務(wù)質(zhì)量包括重點?？平ㄔO(shè)前后急危重癥搶救成功率、急危重癥治愈好轉(zhuǎn)率、入出院診斷符合率、實施臨床路徑管理比、三級以上手術(shù)占比的變化量5個指標(biāo)；服務(wù)效率包括重點專科建設(shè)前后平均住院日。涉及指標(biāo)均為客觀信息，以保障數(shù)據(jù)及分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。選取2014-2018年獲得河南省縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)投入單位進行問卷發(fā)放，共計收回95份問卷，問卷有效率100%。

1.2 研究方法

使用EpiData 3.1軟件完成問卷錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用Excel 2016軟件完成重點?？频赜蚍植紙D制作；根據(jù)不同項目的實際投入情況，為保證分類結(jié)果的合理性與均衡性，將人才培養(yǎng)投入、技術(shù)推廣投入與其他投入按30%以上、10%～30%、10%以下，設(shè)備購置組按60%以上、30%～60%、30%以下劃分為重視、適中與忽視3類，并計算出各項指標(biāo)重點?？平ㄔO(shè)前后的變化量；隨后使用SPSS 25.0軟件在方差齊性檢驗的基礎(chǔ)上進行獨立樣本t檢驗，以完成同一投入組中重視類和忽視類在不同服務(wù)能力維度下的差異分析；將各投入項目重視類定義為人才培養(yǎng)偏向組、技術(shù)推廣偏向組和設(shè)備購置偏向組，使用SPSS 25.0軟件進行單因素ANOVA分析與事后多重比較檢驗，以完成不同投入偏向組服務(wù)能力的差異分析（為保證結(jié)果與討論部分的針對性，僅對人才培養(yǎng)、技術(shù)推廣和設(shè)備購置3組進行分析）。

2 數(shù)據(jù)分析及結(jié)果

2.1 基本情況

所調(diào)查的95個重點?？聘采w河南省57個縣域，其中，神經(jīng)內(nèi)科（18個，18.95%）、兒科（13個，13.68%）與心血管內(nèi)科（12個，12.63%）分別位列建設(shè)數(shù)量的前三。在投入結(jié)構(gòu)方面，人才投入中適中類占比最高，技術(shù)投入與其他投入均為忽視類占比最高，設(shè)備投入中重視類占比最高。其中，重視與適中類占比之和由高到低分別為設(shè)備投入組（80.00%）、人才投入組（76.84%）、技術(shù)投入組（30.53%）、其他投入組（20.00%），且設(shè)備投入組的平均支出金額均遠高于其他同類（表1）。

表1 河南省95個臨床重點?？平ㄔO(shè)投入結(jié)構(gòu)基本情況

2.2 不同投入類型對服務(wù)能力的影響

服務(wù)數(shù)量維度，不同投入項目下各項指標(biāo)均呈現(xiàn)積極變化（病床與病種數(shù)量增加，縣外轉(zhuǎn)診率降低，重癥就診率提高）。其中，人才投入重視類各項指標(biāo)變化的絕對值均大于忽視類，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；技術(shù)投入重視類除病種增量略低外，其他3項指標(biāo)變化的絕對值大于忽視類，且重癥就診率增量顯著高于忽視類（P=0.068）；而設(shè)備投入重視類各項指標(biāo)變化的絕對值均小于忽視類，且重癥就診率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.095）。

服務(wù)質(zhì)量維度，盡管不同投入項目下各項指標(biāo)同樣呈現(xiàn)積極變化，但變化幅度呈現(xiàn)出更為復(fù)雜的趨勢。其中，人才投入與技術(shù)投入重視類的重癥搶救成功率增量高于忽視類，而設(shè)備投入?yún)s相反；診斷符合率增量僅有人才投入重視類大于忽視類，技術(shù)與設(shè)備投入相反；臨床路徑實施比增量則是設(shè)備投入重視類大于忽視類，人才（P=0.099）與技術(shù)投入相反；技術(shù)投入與設(shè)備投入三級手術(shù)占比增量重視組大于忽視組，人才投入組卻相反。

服務(wù)效率維度，不同投入項目下平均住院日均呈現(xiàn)下降趨勢，但僅有技術(shù)投入重視類的降幅大于忽視類，人才與設(shè)備投入則相反。見表2。

表2 不同投入類型下各服務(wù)能力指標(biāo)變化量比較

2.3 不同投入偏向?qū)Ψ?wù)能力的影響

服務(wù)數(shù)量維度，重癥就診率指標(biāo)的F值為2.728（P＜0.1），反映出不同投入偏向顯著影響了重癥就診率的變化量（表3），LSD事后檢驗結(jié)果顯示，技術(shù)投入偏向組與其他組差異最大（表4）；其他指標(biāo)不同投入偏向組之間不存在顯著性差異。服務(wù)質(zhì)量維度，重癥搶救成功率指標(biāo)F值為2.605（P＜0.1），即不同投入偏向顯著影響了重癥搶救成功率的變化量，事后檢驗結(jié)果同樣為技術(shù)投入偏向組與其他組差異最大；其他指標(biāo)不同投入偏向組之間不存在顯著性差異。而服務(wù)效率維度（平均住院日變化量）的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不同投入偏向下各服務(wù)能力指標(biāo)變化量比較

表4 LSD法多重比較分析結(jié)果(%）

3 討論與建議

3.1 重點專科建設(shè)初具成效，但投入結(jié)構(gòu)有待進一步優(yōu)化

本研究收集到95個重點專科數(shù)據(jù)覆蓋了57個不同縣域，占整個河南省的68.67%，已經(jīng)初具規(guī)模。但仍面臨重點?？品植疾痪獾奶魬?zhàn)，集中于西南部，其他地區(qū)尤其是豫東十分薄弱，需要在下一輪建設(shè)階段通過規(guī)劃合理傾斜、有效促進。在服務(wù)能力提升方面，各項指標(biāo)的變化均顯示出積極的結(jié)果（數(shù)量增加、質(zhì)量增強、效率提高），再次證實了臨床重點?？平ㄔO(shè)對于提升縣域診療能力的顯著作用。

由于受到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對匱乏（以床位數(shù)為例，2018年中國健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，河南省農(nóng)村地區(qū)每千人口機構(gòu)床位數(shù)為3.61張，遠低于全國平均5.72張，位列全國31個省市自治區(qū)第24位）以及長期以設(shè)備投入為導(dǎo)向發(fā)展模式的影響，投入結(jié)構(gòu)中人才培養(yǎng)與技術(shù)推廣在占比和金額兩個方面都處于“絕對劣勢”，尤其是技術(shù)投入，其重視類與適中類占比之和僅有30%左右，且忽視類的支出金額不足8萬元。而根據(jù)“縣級醫(yī)院排名100強排名報告”顯示，不同排名梯隊的人才比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，設(shè)備資產(chǎn)存在顯著差異[6]，這意味著設(shè)備資產(chǎn)的巨大差別對縣級醫(yī)院綜合能力影響有限。因此，在下一輪重點?？平ㄔO(shè)中，行政部門與縣醫(yī)院需轉(zhuǎn)變過度重視設(shè)備投入理念，優(yōu)化資金的投入結(jié)構(gòu)。

3.2 持續(xù)加強人才投入，保障重點?？瓶沙掷m(xù)發(fā)展

人才為第一資源的核心戰(zhàn)略同樣適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而河南省卻面臨著高學(xué)歷或高級人才短缺與相應(yīng)投入不足的矛盾局面，嚴重影響了重點?？频拈L遠發(fā)展。研究結(jié)果顯示，人才投入重點類在全部服務(wù)數(shù)量指標(biāo)以及部分服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)絕對值變化量均高于忽視組，盡管無法排除誘導(dǎo)需求的影響，但知名專家、高口碑的醫(yī)務(wù)人員依舊是患者選擇就診機構(gòu)最直觀、最主要的因素[7]。

因此，縣級重點?？平ㄔO(shè)應(yīng)持續(xù)加強對人才培養(yǎng)的投入，同時制定明確的經(jīng)費使用方案。如對外可聘請國內(nèi)外知名專家學(xué)者進行講座或?qū)I(yè)領(lǐng)軍人才進行坐診，提高對國內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的吸引力；對內(nèi)可設(shè)置專項基金或激勵措施，一方面充分調(diào)動學(xué)科帶頭人的積極性與主觀能動性，另一方面積極培養(yǎng)優(yōu)秀的中青年骨干，不斷優(yōu)化人才隊伍結(jié)構(gòu)[8]，從而實現(xiàn)重點?？瓶沙掷m(xù)、高效的發(fā)展模式。

3.3 重點加強技術(shù)投入，提升重點專科核心競爭力

不同投入類型分析結(jié)果顯示，技術(shù)投入除對服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量有積極的影響外，還是唯一在服務(wù)效率維度上重視類變化量絕對值大于忽視類的投入項目；同時，不同投入偏向的事后檢驗結(jié)果顯示，技術(shù)投入顯著影響了具有統(tǒng)計學(xué)意義的重癥就診率與重癥搶救成功率的變化。然而，盡管技術(shù)投入是提升服務(wù)能力的關(guān)鍵要素，但由于投入目標(biāo)篩選的困難性以及產(chǎn)出的不確定性和長周期性，它成為了被忽視的投入項目。

在未來的重點?？平ㄔO(shè)中，一方面要重點加強技術(shù)投入，另一方面需明確投入的方向。對外，遵循安全、有效、經(jīng)濟等原則，引入已成熟或可能出現(xiàn)的新技術(shù)；對內(nèi)，鼓勵自我創(chuàng)新，組織團隊研發(fā)新的診療技術(shù)，并注重科技成果的轉(zhuǎn)化，從而形成特色優(yōu)勢[9]。加強醫(yī)療技術(shù)投入的同時，也不能忽略非醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，如在醫(yī)共體建設(shè)背景下，不同機構(gòu)間的協(xié)作能力、醫(yī)患溝通技術(shù)等。

3.4 建立適宜的投入產(chǎn)出評價體系，提高運營效率

導(dǎo)致投入結(jié)構(gòu)不合理的原因可能有二：其一，臨床重點?？齐m然經(jīng)歷了首輪建設(shè)，但時間依舊不長，積累的經(jīng)驗有限，使得建設(shè)與評估的重心傾向于更容易量化的項目；其二，缺乏一個系統(tǒng)、適宜、動態(tài)的評價體系，以至于找不準(zhǔn)投入的著力點。為了避免再次進入“醫(yī)療裝備競賽”的扭曲路徑，并有效提高重點?？七\營的效率，衛(wèi)生行政部門需要督促或參與縣級醫(yī)院制定投入產(chǎn)出的評價體系，并使用科學(xué)的方法定期進行考核評估[10]。該體系的設(shè)計不僅要結(jié)合縣域需方的實際需求，服務(wù)能力的客觀水平與機構(gòu)自身的資源配置情況，而且應(yīng)綜合考慮分級診療、醫(yī)共體、按病種付費等改革背景，從而保證指標(biāo)設(shè)置的全面性與可操作性。