基于Delphi和AHP的縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

喻小勇 黃素芹 田 侃

據(jù)《2019年全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》顯示，2019年我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院1 978個(gè)，全年總診療人次1.8億，入院人數(shù)1 311萬(wàn)，中醫(yī)處方數(shù)5 783萬(wàn)[1]。作為縣域內(nèi)的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，縣級(jí)中醫(yī)院在推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療服務(wù)體系中發(fā)揮了承上啟下的樞紐作用。然而，我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院也存在社會(huì)認(rèn)同度低、發(fā)展規(guī)模與同級(jí)綜合醫(yī)院相比差距較大、國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助比例不足、中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)不明顯以及中醫(yī)藥人員比例不足等問(wèn)題[2-3]。由于現(xiàn)行中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系側(cè)重強(qiáng)調(diào)其西醫(yī)屬性，而中醫(yī)與西醫(yī)在理論體系、診療手段、發(fā)展規(guī)律等方面存在顯著差異，構(gòu)建一套既體現(xiàn)以中醫(yī)藥服務(wù)為主的辦院模式和服務(wù)功能，又符合中醫(yī)藥服務(wù)能力特點(diǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以此引導(dǎo)縣級(jí)中醫(yī)院提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，成為解決縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展困境的關(guān)鍵。

1 縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初步選取

本研究在系統(tǒng)歸納現(xiàn)行文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上[4-10]，依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）》《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）》[11-12]，將上述等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中關(guān)于“中醫(yī)藥服務(wù)功能”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，初步選取了縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，即基礎(chǔ)設(shè)施、中藥藥品、中醫(yī)藥人力、中醫(yī)藥服務(wù)、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)藥財(cái)務(wù)等6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和30個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2 基于Delphi縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的篩選

2.1 專家選取與專家權(quán)威系數(shù)

在指標(biāo)體系初步構(gòu)建的基礎(chǔ)上，選取來(lái)自江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、江蘇省中醫(yī)藥管理局、南京市江寧中醫(yī)院、南京市浦口區(qū)中醫(yī)院、南京市六合區(qū)中醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)等單位共11名專家進(jìn)行第一輪專家咨詢，收回有效問(wèn)卷11份。11名專家的學(xué)歷為本科及以上，且主要以碩士為主，70%以上的專家具有副高及以上職稱，70%以上的專家從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上。根據(jù)11位專家對(duì)熟悉程度的自評(píng)結(jié)果計(jì)算專家熟悉程度Cs為0.85，判斷依據(jù)Ca為0.90，專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.88，本研究專家權(quán)威符合要求。

2.2 第一輪專家咨詢結(jié)果

將專家對(duì)初步選取的各指標(biāo)重要性評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。以指標(biāo)均值大于3.5、變異系數(shù)小于30%為篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合兩者的指標(biāo)予以保留，不符合其中任意一項(xiàng)的指標(biāo)予以刪除。

2.2.1 一級(jí)指標(biāo)篩選。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分均值在3.82～4.73，均大于3.5，變異系數(shù)在9.73%～19.25%，均小于30%，符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，予以保留。相關(guān)數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 第一輪專家咨詢中一級(jí)指標(biāo)篩選結(jié)果

2.2.2 二級(jí)指標(biāo)篩選。綜合考慮篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，其中“院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例”關(guān)聯(lián)度不大，“中醫(yī)藥用房面積占業(yè)務(wù)用房面積的比例”難以精準(zhǔn)界定，“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用人次”“中醫(yī)治未病服務(wù)人次”“設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)占開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的比例”“中藥支出占藥品總支出的比例”等指標(biāo)專家評(píng)分低于3.5，因此刪去上述6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。此外，“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種數(shù)”“名老中醫(yī)人數(shù)”一定程度上可以反映該醫(yī)院的中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)服務(wù)的能力，專家建議增加指標(biāo)。同時(shí)，目前國(guó)家大力推進(jìn)中醫(yī)經(jīng)典病房的建設(shè)，專家建議增加“中醫(yī)經(jīng)典病房床位數(shù)”指標(biāo)。綜上，各二級(jí)指標(biāo)詳見表2。

表2 第一輪專家咨詢中二級(jí)指標(biāo)篩選結(jié)果

2.3 第二輪專家咨詢結(jié)果

根據(jù)第一輪專家咨詢的結(jié)果對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修正，將修正的指標(biāo)體系再次分發(fā)給上述11位專家進(jìn)行第二輪專家咨詢，收回有效問(wèn)卷11份。

2.3.1 一級(jí)指標(biāo)篩選結(jié)果。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均值在3.82～4.73，均大于3.5，變異系數(shù)在9.73%～15.71%，均小于30%，符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，均予以保留。

2.3.2 二級(jí)指標(biāo)篩選結(jié)果。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，27項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分均值在3.64～4.82，均大于3.5，變異系數(shù)在6.11%～19.63%，均小于30%，符合標(biāo)準(zhǔn)，均予以保留。

3 基于AHP的縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重確立

本研究采用層次分析法（AHP）計(jì)算縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重及其綜合評(píng)分指數(shù)。

3.1 建立層次結(jié)構(gòu)模型

將上述指標(biāo)體系按級(jí)別分層次排列，建立層次結(jié)構(gòu)模型。目標(biāo)層：中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。中間層指標(biāo)：A={B1，B2，B3，B4，B5，B6}={基礎(chǔ)設(shè)施、中藥藥品、中醫(yī)藥人力、中醫(yī)藥服務(wù)、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)藥財(cái)務(wù)}。

方案層指標(biāo)：B1={C1，C2，C3，C4}={建筑面積，實(shí)際床位數(shù)，5 000元以上中醫(yī)特色診療設(shè)備占醫(yī)療設(shè)備的比例，中醫(yī)特色診療設(shè)備值占醫(yī)療設(shè)備總值的比例}；B2={D1，D 2，D 3}={中藥飲片品種數(shù)，中成藥品種數(shù)，院內(nèi)制劑品種數(shù)}；B3={E1，E2，E3，E4，E5}={中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例，系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的護(hù)理人員比例，中醫(yī)藥高級(jí)職稱人員比例，中醫(yī)藥本科及以上學(xué)歷人員比例}；B4={F1，F(xiàn)2，F(xiàn)3，F(xiàn)4，F(xiàn)5}={中醫(yī)門診人次占門診總?cè)舜蔚谋壤?，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次占門診總?cè)舜蔚谋壤兴帲嬈?、中成藥、醫(yī)院制劑）處方占門診處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例，出院患者中應(yīng)用中藥飲片人次占出院患者人次的比例}；B5={G1，G2，G3，G4，G5，G6}={地市級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)?？茢?shù)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種數(shù)，開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)，“名老中醫(yī)”人數(shù)，中醫(yī)經(jīng)典病房床位數(shù)}；B6={H1，H2，H3，H4}={財(cái)政補(bǔ)助收入與業(yè)務(wù)收入的比例，中醫(yī)醫(yī)療收入占醫(yī)療收入的比例，中藥收入占藥品收入的比例，收支結(jié)余}。

3.2 構(gòu)造判斷矩陣

在判斷矩陣建立的基礎(chǔ)上，由專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較打分，將專家打分的各項(xiàng)結(jié)果取算數(shù)平均值錄入層次分析法軟件yaahp判斷矩陣中，計(jì)算結(jié)構(gòu)模型各層次評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)（Wi）及其一致性檢驗(yàn)結(jié)果。中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣見表3。基礎(chǔ)設(shè)施、中藥藥品、中醫(yī)藥人力、中醫(yī)藥服務(wù)、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)及中醫(yī)藥財(cái)務(wù)二級(jí)指標(biāo)判斷矩陣均通過(guò)一致性檢驗(yàn)，指標(biāo)權(quán)重分配較為合理，無(wú)邏輯錯(cuò)誤。

表3 中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣

3.3 確定指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)層次結(jié)構(gòu)模型的計(jì)算結(jié)果，得到6個(gè)中間層指標(biāo)和27個(gè)方案層指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，計(jì)算得出評(píng)價(jià)縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力所有因素的綜合評(píng)分指數(shù)，詳見表4。

表4 縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)上述計(jì)算結(jié)果，縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性程度從大到小依次為：中醫(yī)藥人力指標(biāo)（0.251 7)、中醫(yī)藥服務(wù)指標(biāo)（0.209 0)、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)（0.168 6)、基礎(chǔ)設(shè)施指標(biāo)（0.151 7)、中藥藥品指標(biāo)（0.144 8)、中醫(yī)藥財(cái)務(wù)指標(biāo)（0.074 3)。其中中醫(yī)藥人力指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重最大的是“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例”（0.391 7)；中醫(yī)藥服務(wù)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重最大的是“地市級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)?？茢?shù)”（0.198 1)；中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重最大的是“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種數(shù)”（0.256 1)；基礎(chǔ)設(shè)施指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重最大的是“5 000元以上中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)占醫(yī)療設(shè)備數(shù)的比例”（0.361 0)；中藥藥品指標(biāo)對(duì)應(yīng)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重最大的是“中藥飲片品種數(shù)”(0.492 6)；中醫(yī)藥財(cái)務(wù)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重最大的是“中醫(yī)醫(yī)療收入占醫(yī)療收入的比例”(0.377 5）。

4 展望

本研究基于Delphi和AHP的縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。運(yùn)用這一評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院開展實(shí)際的中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)，形成我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力指數(shù)值并面向社會(huì)發(fā)布，有利于引導(dǎo)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)揮以中醫(yī)藥服務(wù)為主的辦院模式和服務(wù)功能，推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展。本研究在進(jìn)行縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建時(shí)，僅咨詢了江蘇省的專家，且樣本量有限，這可能使得評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的代表性略有不足。此外，本研究雖通過(guò)定性與定量相結(jié)合的方法設(shè)計(jì)形成，但仍處于理論層面的探討，其實(shí)際指標(biāo)的評(píng)估結(jié)果，尚需通過(guò)開展實(shí)際評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證完善。