基于秩和比法的基層衛(wèi)生院托管效果綜合評價研究

李玉奇，張檸，吳利納

隨著近年公立醫(yī)院改革的深入，我國衛(wèi)生事業(yè)有了長足的發(fā)展，但仍存在醫(yī)療資源分配不均衡和醫(yī)療機構(gòu)合作不協(xié)調(diào)等問題，建立醫(yī)聯(lián)體或進(jìn)行院間托管是解決此問題的一種嘗試。北京是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對富集的地區(qū)，也存在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布不均、基層醫(yī)療機構(gòu)人才缺乏的問題，使基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)供給與居民對衛(wèi)生服務(wù)需求之間還存在很大的差距[1]。根據(jù)新醫(yī)改以來一系列工作部署和政策支持，北京市各區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相繼進(jìn)行各種形式醫(yī)療改革和資源整合嘗試，其中最常見的方式是通過托管和聯(lián)合等合作辦醫(yī)，加強大醫(yī)院對基層醫(yī)院的幫扶支持，建立機構(gòu)間分工協(xié)作機制[2]，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源按需求縱向合理流動，滿足各層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的需求。當(dāng)前文獻(xiàn)關(guān)于醫(yī)院間托管效果研究多集中二級以上醫(yī)院[3-8]，對托管基層衛(wèi)生院效果的研究案例尚不多見。本研究以北京市某基層衛(wèi)生院(設(shè)為A衛(wèi)生院)被某區(qū)級中心醫(yī)院(設(shè)為B醫(yī)院)托管前后醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力的變化為案例分析，評價院間托管效果，探討該托管模式的可行性和可持續(xù)性，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間合作模式和醫(yī)療行政管理部門管理方向提供參考和決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以被托管的基層衛(wèi)生院A院為研究對象，托管醫(yī)院為北京市某區(qū)級中心醫(yī)院(設(shè)為B醫(yī)院)，以C衛(wèi)生院、D衛(wèi)生院、E衛(wèi)生院和區(qū)均值(M值)為參照對象。將A衛(wèi)生院作為標(biāo)準(zhǔn)，在區(qū)域內(nèi)用覆蓋面積、服務(wù)人口、員工規(guī)模、科室設(shè)置和儀器設(shè)備配置等10個指標(biāo)篩選出的發(fā)展或排名較好的一級醫(yī)院。

1.2 數(shù)據(jù)來源

托管醫(yī)院和被托管衛(wèi)生院相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2014年和2018年的北京市衛(wèi)生信息統(tǒng)計平臺年報、區(qū)年衛(wèi)生簡報和A院財務(wù)年報。研究過程中遇到數(shù)據(jù)有重復(fù)或出入時，以院、區(qū)、市級依次增高的原則優(yōu)先采用。對不能通過上述數(shù)據(jù)年報直接得到的指標(biāo)數(shù)值，用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)通過標(biāo)準(zhǔn)算法得出。

1.3 托管模式

于2014年12月，由北京市某區(qū)中心醫(yī)院(設(shè)為B醫(yī)院)對A衛(wèi)生院實行“區(qū)辦院管”(保持A院主辦主體和性質(zhì)不變，實現(xiàn)兩院區(qū)技術(shù)“共享”、服務(wù)“協(xié)作”和資源“整合”)式托管。具體模式為：B醫(yī)院派管理團隊常駐A衛(wèi)生院行使政管理和經(jīng)營決策權(quán)，注重黨建與文化建設(shè)、完善管理制度并進(jìn)行政策宣貫，委托B院各相關(guān)科室根據(jù)A院的實際需求，進(jìn)行科室和學(xué)科建設(shè)的合作，重點發(fā)展中醫(yī)館和掛牌二級助產(chǎn)醫(yī)院等特色服務(wù)，定期派醫(yī)療專家和技術(shù)骨干到A院開設(shè)專家門診，建立查房、會診、帶教和手術(shù)制度，施行兩院骨干輪崗轉(zhuǎn)科和互換掛職鍛煉(四年培養(yǎng)7名中層干部)，定期集中培訓(xùn)，暢通雙向轉(zhuǎn)診和急危重癥救治通道，更新醫(yī)療儀器設(shè)備等。計劃通過3—5年的托管使A衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 可行性分析

參照對象C衛(wèi)生院、D衛(wèi)生院、E衛(wèi)生院是以A衛(wèi)生院為標(biāo)準(zhǔn)從全區(qū)21家一級醫(yī)院篩選出來的，可避免因各醫(yī)院自身情況不同帶來的指標(biāo)差異，也可明確研究對象不同時期多個指標(biāo)綜合結(jié)果的變化是因其不同的管理模式產(chǎn)生，而非外在因素影響。每家衛(wèi)生院都有獨特的管理特點，衛(wèi)生院之間的技術(shù)水平和服務(wù)能力存在絕對差距，所以采用研究指標(biāo)的相對值(包括：指標(biāo)同比、增幅和占比)比研究指標(biāo)的絕對值更具科學(xué)性。另外，RSR法研究中參與計算的是秩次，并不關(guān)心指標(biāo)的性質(zhì)和單位，可消除異常值的干擾，更能達(dá)到研究目的。

1.5 評估指標(biāo)篩選

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，參考《公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系(試行)》，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果評價理論為指導(dǎo)，遵循有意義、代表性強、能區(qū)分優(yōu)差等級、相關(guān)性不強的原則[1，4，6，9]，從B區(qū)衛(wèi)生管理部門的衛(wèi)生年鑒和衛(wèi)生簡報中選取人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)效率和費用控制5個維度16項指標(biāo)。通過專家咨詢，證明篩選指標(biāo)能較科學(xué)、客觀地反映醫(yī)院綜合管理運營狀況。

1.6 研究步驟及統(tǒng)計方法

秩和比法(RSR)是集參數(shù)和非參數(shù)統(tǒng)計各自優(yōu)點于一體的評價方法[10]，能綜合多項指標(biāo)信息，評價多個研究對象的整體水平，較好地解決研究中多對象、多指標(biāo)的綜合評價和優(yōu)劣排序問題，具描述性與推斷性。因此本研究采用RSR法能很好地滿足醫(yī)療機構(gòu)托管效果評價要求。先對研究對象指標(biāo)進(jìn)行高優(yōu)、低優(yōu)分類(高優(yōu)指標(biāo)11項，用“+”標(biāo)識，低優(yōu)指標(biāo)5項用“-”標(biāo)識)，再將高優(yōu)指標(biāo)由大到小、低優(yōu)指標(biāo)由小到大編秩，同一指標(biāo)編平均秩，據(jù)RSR公式計算各個對象的秩值，對秩值進(jìn)行正態(tài)檢驗，其符合正態(tài)分布。將RSR值由小到大排序，列出不同組段頻數(shù)(f)和向下累計頻數(shù)(Σf)，計算出百分率(P)后查找與之對應(yīng)的概率單位(Probit值)。在研究過程中除了用RSR法進(jìn)行分析外，還通過Excel 2010和統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、計算、檢驗、分析和擬合回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 四家衛(wèi)生院2014年和2018年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)分析

經(jīng)指標(biāo)提取和分析，比較四家衛(wèi)生院2014年和2018年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)情況，包括人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)效率和費用控制5個維度16項指標(biāo)。見表1。

表1 北京市某區(qū)四家衛(wèi)生院2014年和2018年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)情況

2.2 四家衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)秩和比分布情況

通過RSR公式計算各個對象的秩值，將RSR值由小到大排序，比較四家基層衛(wèi)生院2014年和2018年醫(yī)療服務(wù)秩和比分布。見表2。

表2 北京市市某區(qū)四家衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)秩和比分布

2.3 四家基層衛(wèi)生院不同年份醫(yī)療服務(wù)綜合分擋排序

用Excel軟件對兩年的Probit值與RSR值進(jìn)行相關(guān)性分析，兩年相關(guān)系數(shù)(r2)均大于0.9，說明RSR與Probit呈正相關(guān)。以概率值Probit為自變量，以RSR為因變量，擬合回歸方程，2014年回歸方程如下所示：RSR2014=0.056+0.102 Probit，其中r2=0.911，回歸方程模型擬合度好，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同理可得出2018年回歸方程：RSR2018=0.062+0.101 Probit(r2=0.952，P=0.004)。根據(jù)Probit值代入2個回歸方程中得出分檔界值(即RSR的預(yù)測值)，結(jié)合“合理分檔數(shù)表和最佳分檔原則”(合理分檔數(shù)表是供查詢的分檔常數(shù)量表，最佳分檔原則為每檔至少兩例，盡量多分幾組)[10]，在將研究對象兩年的綜合情況均分為四檔時，組間的顯著性P<0.05(P2014=0.039，P2018=0.047)，各檔間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 研究醫(yī)療機構(gòu)不同年份綜合分擋排序

2.4 托管后的成果及成效

托管前后A院的運營情況發(fā)生了巨大的變化。人員結(jié)構(gòu)上，四年內(nèi)晉升5名高級職稱，醫(yī)護(hù)比從1.8增到1.87，全院醫(yī)師占比提升0.22%；服務(wù)效率方面，病床使用率下降7.22%、出院者平均住院日增加0.43天；管理水平方面，年向上轉(zhuǎn)診人數(shù)增量4.21%，接受下轉(zhuǎn)人數(shù)增量2.34%，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日增加0.17床，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次增加2.11人；醫(yī)療質(zhì)量方面門診處方合格率增長3.67%、住院病歷合格率增長4.13%；費用控制方面，出院者次均費增長2 620.9元和門診人次均費用增長143.3元；托管前總診療人次數(shù)和出院人數(shù)均是負(fù)增長，托管后兩指標(biāo)增幅達(dá)到31.45%和34.03%。

3 討論與建議

從2014年各對象的指標(biāo)值的排序角度看，A院服務(wù)效率維度指標(biāo)值比M值均低，年向上轉(zhuǎn)診增量和接受下轉(zhuǎn)人數(shù)增量最少，服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)(門診處方合格率、住院病歷合格率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日)在區(qū)同級機構(gòu)處于末位，出院者次均費用和門診人次均費用排位靠前，但總診療人次數(shù)增量和出院人數(shù)增量出現(xiàn)了負(fù)增長，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致此情況的原因是當(dāng)年醫(yī)師少，服務(wù)能力低導(dǎo)致病人流失；到2018年A院各指標(biāo)值均大于M值，高級職稱以上人數(shù)達(dá)到11人、年向上轉(zhuǎn)診量、年接受下轉(zhuǎn)人數(shù)、處方和病歷合格率增幅較大，排在首位。低優(yōu)指標(biāo)門診和住院次均費用雖有小幅度的上升，但增幅比對象M增幅低。衛(wèi)生院各對象四年前后RSR值排序和分檔均發(fā)生變化，區(qū)均值(M值)排序降低，并從中檔降至良檔，而A院排序升高，從良升至優(yōu)檔，說明四家衛(wèi)生院在四年內(nèi)均有較好發(fā)展，而A院比其他衛(wèi)生院進(jìn)步更加明顯，證明此托管模式對A院的發(fā)展有正向促進(jìn)作用，也驗證在選擇研究參照對象時選擇的區(qū)內(nèi)發(fā)展較好醫(yī)院的原則。另外參照對象E院綜合排序也有提高，且從中檔升至良檔(E院在2017年也被B院以同樣的模式托管)，證明此托管模式對促進(jìn)基層醫(yī)院發(fā)展作用明顯。分析表明，A院托管后各項指標(biāo)值明顯提升，但仍有提升空間，因此提出如下建議。

3.1 完善流程管理，緊抓質(zhì)量管理

A院被托管后，門診人次和出院人次增長幅度都超過30%，總診療人次雖低于平均值，但增長幅度大；處方合格率和病歷合格率兩個指標(biāo)平均提升4%，但平均住院日卻增加了2天。A院應(yīng)依照B院的管理制度和方法，進(jìn)一步完善相關(guān)制度和規(guī)范，重視診療流程管理，注重醫(yī)療文書規(guī)范和質(zhì)量，在增加服務(wù)數(shù)量的同時應(yīng)緊抓醫(yī)療質(zhì)量，注重診療效率，實行疾病全流程管理，為患者提供科學(xué)、合理、高質(zhì)、高效和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 充分利用資源，加強成本核算

目前衛(wèi)生院普遍存在服務(wù)項目少、醫(yī)療水平低、儀器設(shè)備落后、部分資源利用不足的問題。A院在充分發(fā)揮已有設(shè)備功用的基礎(chǔ)上，采購急需的放射影像系統(tǒng)，更新了彩色超聲機和部分檢驗設(shè)備，大大提升了衛(wèi)生院的硬實力。但從托管前后醫(yī)院的床位使用率和醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)指標(biāo)數(shù)值來看，A院部分資源利用不足，醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)較小，其還應(yīng)借鑒B院財務(wù)和資產(chǎn)管理模式和經(jīng)驗，統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立符合醫(yī)院實際的成本核算機制。還應(yīng)依托B院的技術(shù)支持，開展符合A院實際情況的新診療項目，增強服務(wù)能力，增加創(chuàng)收能力。

3.3 改變?nèi)瞬殴芾砟Ｊ?，?yōu)化人才結(jié)構(gòu)和配置

在前期調(diào)研中，本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院普遍存在職工年齡大、職稱低、薪資少、晉升難和易流失等問題。托管后的A院首先調(diào)整傳統(tǒng)的人才管理模式，重視醫(yī)療護(hù)理人才引進(jìn)和培養(yǎng)(托管后引進(jìn)3名研究生)，建立兩院之間人員流通通道，實行院間人員的合理流動。此外，還應(yīng)突破國家制度對衛(wèi)生院人員編制的限制，實行以同工同酬、多勞多得為原則的考核機制，將績效向臨床人員傾斜，向高技術(shù)人員傾斜。通過各種途徑，給員工提供更多的學(xué)習(xí)進(jìn)修機會，擴大員工的成長空間和上升渠道，盡可能地改善基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員待遇水平較低現(xiàn)況。

3.4 建立診療協(xié)作和信息數(shù)據(jù)共享平臺

基層醫(yī)院落后的信息化建設(shè)需迫切解決，例如在調(diào)研過程中，收集匯總上下轉(zhuǎn)診病人數(shù)就遇到困難，所研究的衛(wèi)生院均沒有信息系統(tǒng)提供電子轉(zhuǎn)診記錄，均通過手工記錄后匯總，雖數(shù)量較準(zhǔn)確但信息記錄不全，數(shù)據(jù)分析不便。A院托管后兩院間雖建信息共享平臺，實現(xiàn)專家號源共享、數(shù)據(jù)統(tǒng)一填報、協(xié)同會診和健康檔案互查等功能，但存在投入成本高、功能不完善、利用率低的問題。A院應(yīng)該結(jié)合區(qū)內(nèi)管理機構(gòu)的衛(wèi)生信息建設(shè)規(guī)劃，適當(dāng)引進(jìn)社會力量，與其他醫(yī)療機構(gòu)合作，建立全區(qū)統(tǒng)一的診療協(xié)作和信息數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、影音互通，為遠(yuǎn)程醫(yī)療和分級診療提供信息保障，逐步形成市-區(qū)-鎮(zhèn)(社區(qū))的三級診療協(xié)作信息化體系，實現(xiàn)整個區(qū)域醫(yī)療的數(shù)據(jù)信息整合。

本文利用RSR法對同區(qū)域內(nèi)同類型不同醫(yī)療機構(gòu)不同年份運營數(shù)據(jù)分析，研究“區(qū)辦院管”模式對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的影響程度，對此托管模式存在的不足和據(jù)被托醫(yī)院的需求，提出了改進(jìn)建議，可為衛(wèi)生行政管理部門提供研究實例和決策參考。另外，本研究結(jié)果僅從托管對衛(wèi)生院運行數(shù)據(jù)影響角度進(jìn)行分析評價，難免有一定的片面性，若需更全面的研究，還需從職工、患者滿意程度度、財務(wù)收支結(jié)余和成本控制，以及管理機構(gòu)整體評價等維度進(jìn)行更深入的分析。