河北省縣級醫(yī)院急性心肌梗死支架置入患者住院費(fèi)用及相關(guān)影響因素分析

孫彥榮，邢玉華，王成，張富、張力，馮艷光，崔現(xiàn)民，郝保乾，尹金泉，張宏業(yè)0，李耿奇

自2015—2019年我國衛(wèi)生總費(fèi)用投入占GDP比重從6%上升到6.6%[1]，衛(wèi)生總費(fèi)用的迅速增長導(dǎo)致我國醫(yī)保基金支出和醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2-3]。隨著我國全面推動醫(yī)保費(fèi)用疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付改革，醫(yī)院需進(jìn)一步厘清單病種運(yùn)營過程成本和收益，同時(shí)還要實(shí)現(xiàn)對成本及收益的有效控制[4]。急性心肌梗死由于在救治過程中往往需要使用支架、球囊、導(dǎo)管等大量昂貴耗材，這給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力，也給社會醫(yī)保系統(tǒng)帶來較大負(fù)擔(dān)[5-6]。因此，急性心肌梗死支架置入成為國內(nèi)外研究住院費(fèi)用及相關(guān)影響因素的主要病癥之一。本研究隨機(jī)在河北省5個地區(qū)各選擇2家縣級醫(yī)院，所有醫(yī)院均通過了國家胸痛中心認(rèn)證，針對接受了支架置入術(shù)的急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，通過對住院費(fèi)用、住院天數(shù)和有效收入分布特征及相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，了解目前河北省縣級公立醫(yī)院急性心肌梗死支架置入患者的住院費(fèi)用水平和特征，為縣級醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究隨機(jī)在河北省廊坊、唐山、邯鄲、邢臺、保定五個地區(qū)各選擇2家縣級醫(yī)院，所有醫(yī)院提供自2019年2—3月期間全部急性心肌梗死住院病例資料，所有病例出院診斷均滿足ICD-10編碼中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出院患者均接受皮冠狀動脈支架置入術(shù)治療。住院期間接受除經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù)等以外收費(fèi)操作的患者進(jìn)行排除，排除院內(nèi)死亡和僅住院一天的病例。

1.2 數(shù)據(jù)來源及處理

本研究所有數(shù)據(jù)均從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)和病案首頁直接導(dǎo)出，包括患者住院號(病案號)、患者住院天數(shù)、患者住院期間費(fèi)用清單、收費(fèi)項(xiàng)目的單價(jià)和總金額、收費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、患者主要診斷、其他診斷等信息。本研究以項(xiàng)目費(fèi)用性質(zhì)為基準(zhǔn)，將所有的收費(fèi)項(xiàng)目劃分為藥費(fèi)、耗材費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)和服務(wù)性收費(fèi)四大類。檢驗(yàn)檢查費(fèi)和服務(wù)性收費(fèi)歸為醫(yī)院有效收入。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

通過Excel軟件對費(fèi)用的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分位數(shù)等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。應(yīng)用多因素逐步回歸法對住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析。組間兩兩比較若方差齊則采用Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)，方差不齊則用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象住院花費(fèi)相關(guān)指標(biāo)整體水平

本研究共納入河北省10家縣級醫(yī)院的急診心肌梗死支架置入術(shù)患者218名，其中男性占75.80%，女性患者占24.20%。10家醫(yī)院的次均住院總費(fèi)用的百分位數(shù)為39 621.19(33 731.39～47 275.26)元，平均住院費(fèi)用為41 203.17元，不同醫(yī)院之間次均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。次均住院天數(shù)的百分位數(shù)為10.13(8.32～10.44)天，平均住院天數(shù)為9.32天。去除藥費(fèi)和耗材費(fèi)用的有效收入部分，平均占比為27.81%，有效收入占比的百分位數(shù)為27.68%(23.64%～30.97%)，各醫(yī)院之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但由于不同醫(yī)院住院總費(fèi)用之間有較大差異，因此每家醫(yī)院從每例患者住院過程中獲得的有效收入絕對金額差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 河北省部分縣級醫(yī)院急性心肌梗死支架置入患者住院花費(fèi)相關(guān)指標(biāo)整體水平

2.2 醫(yī)院類型及所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對患者住院費(fèi)用及住院天數(shù)的影響

在國家衛(wèi)健委的大力推動下，我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面開展胸痛中心建設(shè)，急性心肌梗死患者的有效救治率也得到全面提升，實(shí)現(xiàn)了對急性梗死致死率的有效控制[7]。根據(jù)醫(yī)院對急性心肌梗死患者救治能力差異，胸痛中心分為基層版和標(biāo)準(zhǔn)版。納入本研究的10家縣級醫(yī)院均已通過胸痛中心的認(rèn)證，其中3家醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心醫(yī)院，另外7家醫(yī)院為基層版胸痛中心。其中，標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的次均住院為37 803.62元，低于基層版胸痛中心(40 003.59元)，同時(shí)有效收入水平也較基層版醫(yī)院低近2 000元，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)版與基層版胸痛中心患者住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

為觀察急性心?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用是否與醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，根據(jù)醫(yī)院所在地級市2018年度的人均GDP水平，將醫(yī)院劃分為三個等級。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死支架置入患者的次均住院費(fèi)用與醫(yī)院所在地區(qū)的人均GDP水平呈負(fù)相關(guān)，人均GDP較低的地區(qū)次均住院費(fèi)用顯著高于經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在醫(yī)院有效收入和次均住院天數(shù)等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)版胸痛中心醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的急性心肌梗死患者量較多，為進(jìn)一步研究住院患者數(shù)量是否是住院費(fèi)用的主要影響因素，按照醫(yī)院2018年全年急性心肌梗死支架置入患者的數(shù)量進(jìn)行分層。研究發(fā)現(xiàn)，年患者量較多的醫(yī)院，患者次均住院費(fèi)用較低，同時(shí)住院時(shí)間也顯著較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有效收入方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明次均費(fèi)用較低的醫(yī)院其有效收入占比更高。見表2。

表2 不同類型醫(yī)院急性心肌梗死支架患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)及醫(yī)院有效收入水平的差異

2.3 不同類型患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)及醫(yī)院有效收入水平的差異

本研究大部分患者為急診患者，占全部患者的97.10%，門診入院患者僅占2.90%，同時(shí)急診入院患者的次均住院費(fèi)用顯著低于門診入院患者，這可能與急診患者診療流程更規(guī)范有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，合并心力衰竭和感染癥狀的患者其住院費(fèi)用明顯高于無并發(fā)癥或合并癥患者，同時(shí)有心衰并發(fā)癥患者住院時(shí)間也會相應(yīng)延長2天以上。而合并糖尿病和高血壓的患者在住院費(fèi)用和住院時(shí)間方面無顯著變化。門-球時(shí)間(door-to-ballon time，D-to-B time)是評價(jià)胸痛中心流程管理的重要指標(biāo)之一，研究發(fā)現(xiàn)D-to-B較短的患者其住院費(fèi)用和住院時(shí)間均明顯低于D-to-B較長的患者，且隨著D-to-B時(shí)間的延長住院費(fèi)用更高、住院時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而不同醫(yī)保類型的患者之間，在住院費(fèi)用、住院時(shí)間方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)院無論收治患者類型如何，獲得有效收入的絕對水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同類型患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)及醫(yī)院有效收入水平的差異

2.4 住院費(fèi)用的影響因素分析

根據(jù)上述不同類型醫(yī)院、不同類型的急性心肌梗死支架患者的住院費(fèi)用分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素逐步回歸中，結(jié)果顯示，胸痛中心類型(標(biāo)準(zhǔn)版、基層版)、醫(yī)院所在地區(qū)人均GDP水平、入院途徑、合并心衰、并發(fā)感染、D-to-B時(shí)間這幾個因素均是影響急性心肌梗死支架患者的住院費(fèi)用的主要因素。見表4。

表4 影響住院費(fèi)用的多因素逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 DRG實(shí)施背景下本研究的重要性

隨著我國人民物質(zhì)生活水平的不斷提升，人口老齡化以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，使得心血管疾病的發(fā)病率不斷提升，心肌梗死患者發(fā)病率也急劇增加。2002—2018年急性心肌梗死死亡率總體仍呈上升態(tài)勢，從2005年開始，急性心肌梗死死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢[8]。每年由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)千億，導(dǎo)致心血管疾病住院費(fèi)用成為了業(yè)界廣受關(guān)注的一個話題，我國疾病譜的改變使得慢性病、非傳染性疾病的人數(shù)急劇增加，診斷醫(yī)療費(fèi)用較高，患者就醫(yī)趨向以及消費(fèi)觀念的變化使得衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，但是很少有研究針對疾病本身與住院費(fèi)用之間的關(guān)系進(jìn)行深入研究。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)，2018年我國冠心病介入治療總例數(shù)為91.53萬例(包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)及部隊(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù))，較2017年增長22%。2018年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)平均置入支架數(shù)為1.46枚。2018年我國公立醫(yī)院急性心肌梗死的出院病人數(shù)為459 776人，平均住院日為8.3天，人均醫(yī)藥費(fèi)為28 889.2元(其中：藥費(fèi)4 536.2元，檢查費(fèi)1 971.2元，治療費(fèi)2 594.6元，手術(shù)費(fèi)3 969.1元，衛(wèi)生材料費(fèi)為13 168.5元)[9]。在本研究中，從10家醫(yī)院的整體費(fèi)用指標(biāo)來看，雖然不同縣級醫(yī)院執(zhí)行定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相同，但省內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間急性心肌梗死支架置入患者的次均住院費(fèi)用之間存在較大的差異，部分醫(yī)院的次均費(fèi)用高于4.7萬元，而部分醫(yī)院的次均住院費(fèi)用則低于3.3萬，住院費(fèi)用的中位數(shù)水平則為3.9萬元。各醫(yī)院在住院天數(shù)、診療流程、臨床路徑的執(zhí)行以及高值耗材的選擇等方面都存在較大的差異。由于目前河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未執(zhí)行DRGs付費(fèi)方式，同時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、能力等方面存在差異，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在救治患者過程中醫(yī)療行為選擇具有較大隨意性。一個科學(xué)合理的收費(fèi)方案，會促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)運(yùn)營管理、提高工作效率、減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而管控醫(yī)療成本[10]。隨著DRG的即將實(shí)施，河北省內(nèi)部分縣級醫(yī)院將面臨較大成本控制壓力，部分醫(yī)院需要進(jìn)一步縮短住院天數(shù)、控制支架球囊等高值耗材的選擇，努力提升服務(wù)效率，才能在DRG實(shí)施的背景下提升醫(yī)院競爭力[11]。

3.2 地區(qū)GDP對住院費(fèi)用的影響

2018年，我國各級醫(yī)院急性心肌梗死的住院病人人均住院費(fèi)用分別為：委屬醫(yī)院40 345.5元，省屬醫(yī)院36 488.5元，地級市醫(yī)院31 217.5元，縣級市屬醫(yī)院23 502.5元，縣屬醫(yī)院15 556.6元[9]。由于本研究只納入了支架置入的患者，因此住院費(fèi)用高于所有急性心肌梗死患者的人均住院費(fèi)用，已有研究也表明，在參加醫(yī)保的急性心梗住院病人中，省會城市、地級市和縣級城市住院費(fèi)用有明顯差別，這與接受PCI的患者比例差別有關(guān)[12]。

本研究得出，標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心和所在地區(qū)人均GDP較高的醫(yī)院，次均住院費(fèi)用明顯較低。這主要是因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)版胸痛中心能24小時(shí)不間斷開展急診PCI的救治，救治患者的數(shù)量較大。而地區(qū)人均GDP較高的醫(yī)院，醫(yī)院綜合實(shí)力較強(qiáng)，醫(yī)院患者數(shù)量也相對較多，且大多屬于標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心醫(yī)院或正在申請建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的醫(yī)院。由于醫(yī)院患者數(shù)量相對較多，醫(yī)院往往具備與耗材供應(yīng)商議價(jià)的能力，因此高值耗材成本也能得到有效控制。同時(shí)醫(yī)院由于患者數(shù)量較多，需要加快病床周轉(zhuǎn)率，縮短住院周期，將部分住院康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)移至社區(qū)或居家完成，從而降低了次均住院費(fèi)用。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院收治患者數(shù)量很可能對住院費(fèi)用產(chǎn)生較大影響。研究中將醫(yī)院按照2018年度全年急性心肌梗死支架置入患者數(shù)量進(jìn)行分層后發(fā)現(xiàn)，年急診患者數(shù)量大于200例的醫(yī)院次均住院費(fèi)用最低，而年患者數(shù)量不足100例的醫(yī)院次均住院費(fèi)用最高。同時(shí)患者數(shù)量多的醫(yī)院患者住院時(shí)間越短。而部分醫(yī)院之所以患者量較少，可能與其技術(shù)能力有限相關(guān)，醫(yī)院所在縣域外轉(zhuǎn)患者數(shù)量較多，導(dǎo)致外地醫(yī)保資金花費(fèi)更高。另外，雖然患者數(shù)量與次均住院費(fèi)用呈反比，但是患者數(shù)量較多的醫(yī)院所獲得的有效收入并未因次均住院住院費(fèi)用的降低而產(chǎn)生明顯下降，顯示此類醫(yī)院具有較高的成本收益水平，在未來能很好應(yīng)對DRG醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院帶來的影響。

3.3 合并癥對住院時(shí)間及住院費(fèi)用的影響

研究指出，合并心力衰竭和感染癥狀患者次均住院費(fèi)用較高，其中合并心衰患者的住院時(shí)間也明顯更長，而糖尿病和高血壓由于是慢性疾病，主要以口服藥物治療為主，因此對急性心肌梗死患者的整體住院費(fèi)用沒有明顯影響。結(jié)果提示，若患者無法得到及時(shí)救治，心肌梗死會進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭或合并感染，這將顯著提升住院費(fèi)用[13-14]。D-to-B時(shí)間是患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到開始球囊擴(kuò)張的時(shí)間，是衡量急性心肌梗死患者救治效率的重要指標(biāo)之一，該時(shí)間越短代表患者越能盡快得到救治。研究證實(shí)，D-to-B時(shí)間處于60 min以內(nèi)的患者，其次均住院費(fèi)用要比D-to-B時(shí)間超過90 min的患者平均低3 500余元，住院時(shí)間也相對更短。因此，讓心肌梗死患者得到盡早救治，避免并發(fā)癥的發(fā)生也是控制次均住院費(fèi)用的主要措施之一。

綜上所述，縣級醫(yī)院需不斷提升急性心肌梗死患者的救治能力，努力將心?；颊吡粼诳h域內(nèi)救治，不斷改善救治流程和服務(wù)效率，在進(jìn)一步提升收治患者數(shù)量的同時(shí)，對患者救治時(shí)間及并發(fā)癥進(jìn)行有效控制，是有效控制急性心肌梗死患者救治成本、提升醫(yī)院有效收入水平的重要手段。