燒傷患者心理韌性、反芻思維與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)性研究

凌玉潔，許臘梅

燒傷是臨床常見(jiàn)的一種外傷事故，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的毀容、畸形、功能障礙等后遺癥，對(duì)患者日后的生活質(zhì)量和心理陰影造成嚴(yán)重影響。特別是很多燒傷患者會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)，不利于患者治療依從性的提高，PTSD已經(jīng)成為燒傷心理研究領(lǐng)域的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[1]。反芻思維是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)受嚴(yán)重消極事件后產(chǎn)生的一種負(fù)面情緒，且具有被動(dòng)和反復(fù)等特性，會(huì)對(duì)個(gè)體思維產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致做出負(fù)性行為以及產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)面心理，最終對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。心理韌性是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)受嚴(yán)重創(chuàng)傷或逆境時(shí)自身的心理適應(yīng)能力，強(qiáng)大的心理韌性有助于促進(jìn)個(gè)體以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)困境和創(chuàng)傷，對(duì)于改善患者身心健康具有積極意義[3]。研究證實(shí)，反芻思維常使患者將思維聚焦于不良事件的消極面，限制其對(duì)創(chuàng)傷后的自身意義和價(jià)值的發(fā)現(xiàn)，自我認(rèn)同感降低，從而產(chǎn)生較高的PTSD水平[4]。但關(guān)于心理韌性是否在反芻思維和PTSD之間存在中介效應(yīng)的報(bào)道尚不多見(jiàn)[5]。本研究通過(guò)建立中介模型，分析心理韌性在反芻思維PTSD之間的中介效應(yīng)，以期為燒傷患者的臨床心理指導(dǎo)和干預(yù)提供相關(guān)參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以江蘇省人民醫(yī)院于2015年1月—2019年12月收治的256例大面積燒傷患者作為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積不低于50%或III度燒傷面積不低于20%；②年齡不低于18周歲；③不存在溝通障礙且能夠進(jìn)行基本文字交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或存在精神病史；②合并有嚴(yán)重心腦血管疾病；③合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心肝腎功能不全。由調(diào)研專員發(fā)放問(wèn)卷，在調(diào)查過(guò)程中向研究對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的并解釋問(wèn)卷項(xiàng)目，現(xiàn)場(chǎng)收集問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷256份，收集有效問(wèn)卷250份，有效回收率為97.7%。其中火焰燒傷、化學(xué)燒傷以及電燒傷例數(shù)分別為150例、65例、41例；男160例，女96例；年齡19～68歲，平均年齡(41.52±4.56)歲；燒傷面積為34%～85%，平均燒傷面積(56.23±6.58)%，III度燒傷面積0%～64%，平均(26.59±3.26)%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[6]采取RISC中文版對(duì)患者心理韌性進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.91，主要分為堅(jiān)韌、樂(lè)觀和自強(qiáng)3個(gè)維度，共10個(gè)條目，采取Likert 5點(diǎn)計(jì)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，得分0～4分分別表示完全不、很少、有時(shí)、經(jīng)常和總是，得分越高表示心理韌性越佳。本研究對(duì)量表Cronbach’α系數(shù)進(jìn)行重新校檢，結(jié)果為0.74，重測(cè)信度為0.72。

1.2.2 反芻思維量表(Ruminative Responses Scale，RRS)[7]采取RRS中文翻譯版本對(duì)所有患者的反芻思維進(jìn)行評(píng)估，主要分為癥狀反芻、反省深思以及強(qiáng)迫思考3個(gè)維度，共22個(gè)條目，總量表的Cronbach’α系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.90和0.82，采取Likert 4點(diǎn)計(jì)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，得分1～4分分別表示從不、有時(shí)、經(jīng)常和總是，得分越高表示反芻心理越嚴(yán)重。本研究中重新校檢的量表Cronbach’α系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.82和0.81。

1.2.3 平民版本的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表(The PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)[8]采取PCL-C對(duì)患者PTSD水平進(jìn)行調(diào)查，該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.88～0.94，主要分為再體驗(yàn)癥狀群、警覺(jué)性增高癥狀群以及麻木/回避癥狀群3個(gè)維度，共包括17個(gè)條目，采取Likert 5點(diǎn)計(jì)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，得分0～4分分別表示無(wú)、輕度、中度、重度和極度，得分越高表示患者的PTSD越嚴(yán)重。本研究中重新校驗(yàn)的Cronbach'α系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.86和0.89。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 反芻思維、心理韌性以及PTSD得分情況和相關(guān)性分析

燒傷患者的反芻思維、心理韌性以及PTSD總分分別為(64.52±6.36)分、(62.30±5.47)分、(41.38±4.69)分；反芻思維、PTSD與心理韌性之間均存在顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.756，-0.798，P<0.01)，PTSD與反芻思維之間存在顯著正相關(guān)(r=0.742，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 反芻思維、心理韌性以及PTSD得分情況和相關(guān)性分析

2.2 心理韌性在反芻思維、PTSD之間的中介效應(yīng)分析

以反芻思維為自變量，以PTSD為因變量進(jìn)行回歸分析，調(diào)整R2為0.575，反芻思維對(duì)PTSD具有正向預(yù)測(cè)功能(β′=0.784，P<0.001)；以反芻思維為自變量，以心理韌性為因變量，調(diào)整R2為0.401，反芻思維對(duì)心理韌性有影響(β′=-0.523，P<0.001)；以心理韌性為自變量，以PTSD為因變量，調(diào)整R2為0.687，心理韌性對(duì)PTSD存在顯著負(fù)性影響(β′=-0.742，P<0.001)；同時(shí)將反芻思維和心理韌性作為自變量并納入回歸方程，以PTSD作為因變量，調(diào)整R2為0.675，但是反芻思維的預(yù)測(cè)效應(yīng)由β′=0.784減弱為β′=0.518。見(jiàn)表2。

表2 心理韌性在反芻思維、PTSD之間的中介效應(yīng)分析

以a表示自變量反芻思維作用于中介變量心理韌性的效應(yīng)值，以b表示中介變量心理韌性作用于因變量PTSD的效應(yīng)值，c表示自變量反芻思維作用于因變量PTSD的總效應(yīng)，c′表示考慮中介效應(yīng)后的直接效應(yīng)。分析結(jié)果表明，c′=c-ab=0.396，說(shuō)明心理韌性的中介作用較為顯著，屬于部分中介效應(yīng)。通過(guò)采用中介效應(yīng)與直接效應(yīng)之間的比值作為衡量中介效應(yīng)相對(duì)大小，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中占比為49.50%(ab/c)。見(jiàn)圖1。

注：c′=c-ab，c=0.784，c′表示考慮中介效應(yīng)后的直接效應(yīng)圖1 心理韌性在反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間中介效應(yīng)模型路徑

3 討論

3.1 心理韌性與燒傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系

既往篩查研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者PTSD陽(yáng)性檢出率約為25%左右，同時(shí)患者會(huì)有持續(xù)的心理負(fù)擔(dān)及負(fù)面情緒[9]。心理韌性是分析挫折或逆境中心理功能的保持狀態(tài)而引入的度量方式[10-11]。本研究結(jié)果顯示，心理韌性程度與PTSD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示加強(qiáng)燒傷患者心理疏導(dǎo)，可以從增強(qiáng)心理韌性入手，幫助患者從燒傷的陰影中快速恢復(fù)，積極樂(lè)觀地面對(duì)燒傷和康復(fù)治療對(duì)身體和精神帶來(lái)的壓力，從而有助于改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。醫(yī)護(hù)過(guò)程中一方面可以通過(guò)引導(dǎo)患者提高自我認(rèn)知水平來(lái)增強(qiáng)心理韌性，術(shù)后住院期間注重醫(yī)學(xué)宣教，幫助患者正視身體燒傷情況，了解康復(fù)過(guò)程，同時(shí)在康復(fù)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)傾聽(tīng)患者心聲、耐心安撫和鼓勵(lì)，協(xié)助患者建立合理預(yù)期。另一方面讓患者了解到心理韌性在康復(fù)過(guò)程中的主觀價(jià)值和積極作用，鼓勵(lì)患者注意情緒管控，當(dāng)產(chǎn)生負(fù)面或消極情緒時(shí)，通過(guò)深呼吸或冥想愉悅的事情盡快讓自己冷靜，從事件積極方面思考，并將擔(dān)憂與家人或醫(yī)護(hù)人員溝通，促使消極情緒轉(zhuǎn)化為積極健康情緒。另外建議出院后家人陪伴患者多參與戶外活動(dòng)或心理講座，充分發(fā)揮活動(dòng)的心理健康教育功能，更好地提高患者心理健康水平和心理韌性。

3.2 反芻思維與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間相關(guān)性分析

反芻思維是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)受負(fù)面事件后產(chǎn)生的一種具有反復(fù)性和被動(dòng)性的負(fù)性思考，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生消極行為。有研究報(bào)道，反芻思維可能作為產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的誘發(fā)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，反芻思維與PTSD呈正相關(guān)性(P<0.01)，提示反芻思維會(huì)增加燒傷患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。患者在治療期間，早期大面積的燒傷威脅生命安全，且治療療效尚未可知，因此患者具有較強(qiáng)烈的無(wú)助感[13]。同時(shí)在病情穩(wěn)定后，患者又會(huì)面臨巨額治療費(fèi)用的擔(dān)憂，且患者會(huì)因燒傷導(dǎo)致的皮膚瘢痕增生、色素沉著甚至嚴(yán)重畸形和肢體功能障礙等并發(fā)癥出現(xiàn)明顯焦慮感，擔(dān)心自己外在形象不被他人接受、后遺癥會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量等。這些因素均會(huì)引發(fā)燒傷患者形成明顯的反芻思維，從而增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的概率。因此康復(fù)過(guò)程中，可以從天然的醫(yī)護(hù)信任角度入手，與患者分享既往成功恢復(fù)燒傷案例、醫(yī)美技術(shù)進(jìn)展，增加患者對(duì)皮膚恢復(fù)認(rèn)知水平和知識(shí)儲(chǔ)備，減輕認(rèn)知不足帶來(lái)的反芻思維壓力。對(duì)于擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)障礙的患者，可以結(jié)合患者本身醫(yī)療保險(xiǎn)程度合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并建議患者考慮網(wǎng)絡(luò)募捐、公益項(xiàng)目或者試驗(yàn)研究等方式來(lái)減輕經(jīng)濟(jì)壓力，促使患者建立康復(fù)信心。

3.3 心理韌性在反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間的中介作用分析

中介效應(yīng)模型顯示，燒傷患者的心理韌性在反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間起部分中介作用，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中占49.50%，心理韌性表現(xiàn)出反向中介作用。反芻思維在患者獨(dú)處時(shí)作用容易被放大，破壞患者的恢復(fù)信念和抵抗意志，誘發(fā)PTSD[14]。而良好的心理韌性恰恰在患者悲觀情緒覆蓋時(shí)，增加患者對(duì)負(fù)面情緒的抵抗能力，讓患者能夠正視燒傷事實(shí)，主動(dòng)調(diào)動(dòng)自身正能量對(duì)抗挫折，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。護(hù)理過(guò)程中可以增加主動(dòng)到床的頻率，傾聽(tīng)患者不同治療期的內(nèi)心感受與擔(dān)憂，有針對(duì)性的個(gè)體化健康教育，讓患者充分了解燒傷恢復(fù)過(guò)程，配合治療；同時(shí)可以使用現(xiàn)代傳播媒介，建立患者群分享既往康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)護(hù)角度及患者同理心兩方面來(lái)樹(shù)立患者信心，增強(qiáng)心理韌性；同時(shí)考慮到燒傷患者由于輸液要求長(zhǎng)時(shí)間不能離開(kāi)病床，可以采用轉(zhuǎn)移刺激的方式，適當(dāng)使用音樂(lè)、廣播、冥想訓(xùn)練等方式，減輕患者獨(dú)處時(shí)陷入消極思維，從而強(qiáng)化心理韌性對(duì)患者反芻思維和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的中介效應(yīng)，降低反芻思維對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響程度。

綜上所述，醫(yī)護(hù)工作人員可通過(guò)給予心理指導(dǎo)以強(qiáng)化燒傷患者的心理韌性，抑制患者反芻思維，從而減輕患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。另外，本研究也存在一些不足，如研究的樣本量較小，且僅局限于一所醫(yī)院收治的患者，結(jié)果及結(jié)論可能仍需要多中心臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證，如何為患者制定個(gè)性化的心理干預(yù)策略仍需要進(jìn)一步深入研究。