超聲引導下空芯針和針吸活檢對乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)診斷價值的比較

石可心 紀曉惠 魏夢瑩 張喆 劉志坤 高冬霞

乳腺癌發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤的首位，2018年全球新發(fā)乳腺癌約210 萬例，占女性惡性腫瘤的46.3%；死亡62.7 萬例，占女性惡性腫瘤死亡的13.0%[1]。乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)（internal mammary nodes，IMN）轉(zhuǎn)移是影響預后的獨立危險因素[2]，IMN 有無轉(zhuǎn)移將決定整體治療方案，并影響患者總體生存率[3-5]，因此IMN 定性診斷十分必要。其定性診斷主要借助超聲引導下穿刺技術(shù)，包括空芯針活檢（core needle biopsy，CNB）和針吸活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）。而目前IMN 穿刺的研究較少，因此，本研究旨在探討不同大小和類型的IMN 行超聲引導下CNB 和FNA 的定性診斷價值是否存在差異，以輔助臨床優(yōu)選活檢方式。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年5月至2020年10月496 例就診于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院并行超聲引導下IMN穿刺的乳腺癌患者的臨床資料，分為CNB 組374 例、FNA 組122 例。IMN 按淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)分為Ⅰ型：淋巴門結(jié)構(gòu)可見，皮質(zhì)不厚；Ⅱ型：皮質(zhì)增厚（皮質(zhì)厚度≥1.9 mm）[6]；Ⅲ型：淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)不清；Ⅳ型：結(jié)節(jié)狀軟組織增厚。按照IMN 厚徑分為厚徑＜0.5 cm 組、0.5～0.9 cm 組、≥1.0 cm 組。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 應(yīng)用飛利浦IU22 超聲儀的L12～5 MHz 高頻線陣探頭，探頭置于雙側(cè)胸骨旁，于第1～6 肋間隙胸骨旁3 cm 內(nèi)縱切面及橫切面自內(nèi)而外、自上而下掃查，動態(tài)觀察有無IMN 及IMN 是否異常。

1.2.2 超聲引導下空芯針和針吸活檢 CNB 采用20～18 G 一次性自動切割空芯活檢針，F(xiàn)NA 采用23 G非負壓穿刺針?；颊呷⊙雠P位，充分暴露內(nèi)乳區(qū)，高頻超聲動態(tài)掃查擬穿刺的IMN，采用肋間橫切平面內(nèi)引導，進針路徑盡量避開內(nèi)乳血管，確定體表穿刺點。常規(guī)碘伏消毒鋪巾局麻后，行超聲引導下CNB 或FNA，操作全程應(yīng)清晰顯示穿刺針所在位置，注意多角度、多部位取材，尤其對增厚的皮質(zhì)區(qū)、淋巴結(jié)極低回聲區(qū)進行取材。每個淋巴結(jié)取材2 次，若肉眼判斷標本不滿意，可增加1 次。CNB 獲得組織能完整浸沒在10% 中性福爾馬林固定液，認為活檢成功。FNA 時于IMN 可疑區(qū)域快速有效提插，將針吸物置于載玻片、推膜、涂片，涂片肉眼可見滿意細胞成分認為取材成功，采用95%乙醇固定后送檢病理科。

1.2.3 病理診斷 均由相應(yīng)科室中等年資和高年資醫(yī)師共同完成。標本為淋巴或腫瘤組織（細胞）為標本滿意；標本為橫紋肌、纖維脂肪等組織或血細胞時為標本不滿意。CNB 組和FNA 組穿刺標本不滿意患者共25 例，納入標本不滿意組，另隨機選擇44 例有明確病理結(jié)果的乳腺癌患者作為標本滿意組。

1.2.4 隨訪 病理診斷為陰性者，需隨訪6～12 個月。隨訪期患者未行新輔助化療或行化療排除耐藥后，多次影像學檢查IMN 均無變化者為真陰性。有下列情形者為假陰性：1）IMN 化療后縮小，且病理證實乳腺癌引流區(qū)域有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)亦隨新輔助化療同步縮?。?）IMN 進行性增大，且排除穿刺后反應(yīng)性增生及新輔助化療過程中發(fā)生的轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。臨床隨訪和術(shù)后病理作為最終診斷標準，穿刺病理與最終診斷的一致性采用Kappa 檢驗，Kappa 值＞0.70 認為一致性好。采用χ2檢驗分析影響穿刺標本滿意度的相關(guān)因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CNB 組和FNA 組穿刺結(jié)果

超聲引導下CNB（圖1A）組患者平均年齡為49（26～81）歲，IMN 平均長徑為1.2（0.4～3.1）cm、厚徑為0.6（0.2～2.5）cm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型IMN 分別為3、26、335、10 例；FNA（圖1B）組患者平均年齡為47（25～81）歲，IMN 平均長徑為1.0（0.4～2.7）cm、厚徑為0.5（0.2～1.1）cm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型IMN 分別為1、16、100、5 例。兩組IMN 長徑、厚徑比較均差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），F(xiàn)NA 組IMN 更小，IMN 結(jié)構(gòu)類型在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。病理結(jié)果顯示，374 例CNB（圖2A）和122 例FNA（圖2B）穿刺陽性者、標本不滿意患者分別為322、21 例和105、4 例。CNB 組和FNA 組穿刺陽性率、標本不滿意度分別為86.1%（322/374）、5.6%（21/374）和86.1%（105/122）、3.3%（4/122），陽性率和標本不滿意度比較均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。隨訪6～12 個月后，CNB 組標本不滿意21 例患者中9 例（42.9%）最終診斷陽性，12 例（57.1%）最終診斷陰性；FNA 組標本不滿意患者4 例，均為陰性。

圖1 超聲引導下內(nèi)乳淋巴結(jié)穿刺

圖2 內(nèi)乳淋巴結(jié)病理檢查

2.2 CNB 和FNA 診斷IMN 轉(zhuǎn)移的效能對比

排除穿刺標本不滿意者，CNB 組為353 例，F(xiàn)NA組為118 例，一致性檢驗顯示，CNB 組和FNA 組的Kappa 值分別為0.817 和0.907（表1）。兩種穿刺方法診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及假陰性率分別是97.3%（322/331）、100.0%（22/22）、100.0%（322/322）、71.0%（22/31）、2.7%（9/331）及98.1%（105/107）、100.0%（11/11）、100.0%（105/105）、84.6%（11/13）、1.9%（2/107）。

表1 CNB 組和FNA 組診斷效能對比

2.3 不同大小和結(jié)構(gòu)類型IMN 的CNB 和FNA 診斷效能的亞組分析比較

IMN 厚徑＜0.5 cm 組中CNB 組為92 例，F(xiàn)NA 組為53 例，Kappa 值分別為0.877、1.000。IMN 厚徑為0.5～0.9 cm 組中CNB 組為232 例，F(xiàn)NA 組為60 例，Kappa 值分別為0.772、0.783。IMN 厚徑≥1.0 cm 組中CNB 組為29 例，F(xiàn)NA 組為5 例，CNB 組的IMN平均厚徑為1.3（1.0～2.5）cm、FNA 組的為1.0（1.0～1.1）cm。較大的IMN（厚徑＞1.1 cm）穿刺方法均為CNB，與最終診斷對比，CNB 診斷的敏感度為96.6%（28/29）、假陰性率為3.4%（1/29）；FNA 組5例全部穿刺陽性，敏感度為100.0%（5/5），無假陰性。

IMN 結(jié)構(gòu)I 型患者中，CNB 組為3 例，穿刺病理均為陰性，隨訪后證實均為真陰性；FNA 組為1 例，穿刺病理為陽性。IMN 結(jié)構(gòu)Ⅱ型患者中，CNB 組為23 例，F(xiàn)NA 組為16 例，Kappa 值分別為0.701、1.000。IMN 結(jié)構(gòu)Ⅲ型患者中，CNB 組為317 例，F(xiàn)NA 組98 例，Kappa 值分別為0.824、0.864。IMN 結(jié)構(gòu)Ⅳ型患者中，CNB 組為10 例，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及假陰性率分別是88.9%（8/9）、100.0%(1/1)、100.0%（8/8）、50.0%（1/2）及1.1%（1/9）；FNA 組為3 例，敏感度及特異度均為100.0%（3/3），無假陰性。見表2，3。

表2 不同大小和結(jié)構(gòu)類型IMN 的CNB 和FNA 診斷效能的亞組比較

表3 CNB 和FNA 診斷指標的亞組分析比較

2.4 影響標本滿意度的因素分析

分析IMN 厚徑、結(jié)構(gòu)類型、穿刺醫(yī)師經(jīng)驗及穿刺方法與穿刺標本滿意度的關(guān)系結(jié)果顯示，穿刺醫(yī)師經(jīng)驗在穿刺標本滿意組與不滿意組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；標本滿意組和不滿意組IMN 厚徑的平均值分別為0.54 cm 和0.48 cm，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；結(jié)構(gòu)Ⅰ型和Ⅱ型標本滿意度為78.6%（11/14），高于結(jié)構(gòu)Ⅲ型的58.3%（28/48）和結(jié)構(gòu)Ⅳ型的71.4%（5/7），但IMN 結(jié)構(gòu)類型及穿刺方法兩組間均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 影響穿刺標本滿意度的因素分析

2.5 CNB 組及FNA 組的并發(fā)癥

CNB 組出現(xiàn)4 例并發(fā)癥，分別為輕癥氣胸1 例、無癥狀氣胸2 例、肌間出血1 例。FNA 組無并發(fā)癥。

3 討論

美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）乳腺癌TNM 分期（第8 版）的N 分期中，IMN 權(quán)重較大，IMN 轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）轉(zhuǎn)移時，其N 分期為N3b 和N2b。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已廣泛用于ALN 狀態(tài)的評估[7]。但內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)顯像率低[8]，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢尚未常規(guī)用于臨床。因此，超聲引導下CNB 和FNA 成為IMN 定性診斷的主要方法。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定性診斷依據(jù)是惡性上皮細胞，因此在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定性診斷中FNA 診斷效能與CNB 相當，國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌診療指南（2021 版）認為超聲引導下CNB 和FNA均可用于ALN 定性診斷。

本研究結(jié)果顯示，CNB 和FNA 對IMN 轉(zhuǎn)移均有較高診斷效能，差異無統(tǒng)計學意義，但FNA 診斷的敏感度（97.3%vs. 98.1%）、陰性預測值（71.0%vs.84.6%）、假陰性率（2.7%vs. 1.8%）等指標優(yōu)于CNB。Breitbach 等[9]分析超聲引導下CNB 和FNA 對ALN轉(zhuǎn)移的診斷效能結(jié)果亦顯示，兩種方法差異無統(tǒng)計學意義，但CNB 略優(yōu)于FNA，與其他研究提示的ALN穿刺時CNB 優(yōu)于FNA 一致[10-11]。而本研究認為IMN穿刺不同于ALN 的穿刺，F(xiàn)NA 可能更具優(yōu)勢。

本研究的亞組分析顯示，對于IMN 厚徑＜1.0 cm，F(xiàn)NA 優(yōu)于CNB，尤其對小的、皮質(zhì)增厚的IMN，F(xiàn)NA更顯優(yōu)勢；對于IMN 厚徑≥1.0 cm，CNB 診斷效能高于FNA。目前，超聲引導下IMN 的CNB 及FNA 研究較少，Lan 等[12]比較了兩種穿刺方法對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷能力，F(xiàn)NA 的ROC 曲線下面積高于CNB，雖然甲狀腺結(jié)節(jié)不同于淋巴結(jié)，但甲狀腺結(jié)節(jié)一般也較小，因而FNA 適用于較小病灶的病理診斷。Houssami等[10]研究表明，超聲引導下ALN 的CNB 的敏感度為79.6%、特異度為98.3%，CNB 可獲得足夠的組織。Balasubramanian 等[11]納入1 353 例乳腺癌患者的Meta 分析顯示，ALN 轉(zhuǎn)移診斷方面上，CNB 優(yōu)于FNA，敏感度分別為88%和74%，特異度均為100%。上述研究表明，對ALN 的評估，CNB 優(yōu)于FNA，ALN 體積一般較大[10-11]，與本研究結(jié)果一致，提示CNB 適用于較大淋巴結(jié)的定性診斷。IMN 體積一般較小，因此FNA 更具優(yōu)勢，而對于較大的IMN，CNB診斷效能更高。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NA 標本不滿意度為3.3%（4/122），低于CNB 的5.6%（21/374），與早些年研究中的FNA 獲得樣本不足或滿意度低的結(jié)論不符[13]，可能與十幾年前FNA 技術(shù)尚不成熟有關(guān)，目前使用的非負壓針吸針能有效提高標本的滿意度。本研究分析顯示，IMN 結(jié)構(gòu)類型不影響標本滿意度，結(jié)構(gòu)Ⅰ型和Ⅱ型標本滿意度高于結(jié)構(gòu)Ⅲ型、結(jié)構(gòu)Ⅳ型?？赡芤蛄馨徒Y(jié)門結(jié)構(gòu)可見的IMN 皮質(zhì)區(qū)域即為可疑轉(zhuǎn)移區(qū)域，超聲引導下CNB 及FNA 時取材區(qū)域更明確，因此更易獲得滿意的標本。Bhandari 等[7]研究也表明，傾向陰性的可疑病灶，超聲引導下穿刺的敏感度明顯降低，可能與此類病灶的癌組織少，超聲圖像無法清晰顯示，而不易獲得有關(guān)。因此，穿刺時應(yīng)在病灶的可疑區(qū)域準確取材。

綜上所述，本研究為回顧性研究，存在一些局限性，主要在于部分患者無法獲得手術(shù)的IMN 病理。但通過對所有患者的長期隨訪，并參考多種影像檢查結(jié)果，獲得了比較可靠的臨床最終診斷。超聲引導下CNB 和FNA 對IMN 定性診斷均有較高的價值，對于IMN 的定性診斷，F(xiàn)NA 是更安全且有效的穿刺方法，IMN 定性診斷時優(yōu)選FNA，并且超聲引導下IMN 穿刺活檢需掌握一定技巧。