PDCA循環(huán)干預(yù)模式在腦卒中伴糖尿病老年患者低血糖預(yù)防及處理中的應(yīng)用效果

連愛珠

腦卒中（cerebral vascular accident，CVA）具有致殘率高、恢復(fù)緩慢等特點[1]。由于該病常發(fā)于老年群體，故合并糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）等基礎(chǔ)疾病率較高[2]。CVA伴DM患者臨床上多會出現(xiàn)難以耐受低血糖的情況，一旦發(fā)生低血糖，會相應(yīng)損害其腦細胞功能，進一步加重CVA的病情，影響患者的預(yù)后。為改善上述情況，臨床以傳統(tǒng)干預(yù)輔治該合并癥患者，雖能夠穩(wěn)定患者的病情，但低血糖情況仍較多，效果有限。PDCA循環(huán)干預(yù)模式是一種能夠反映客觀規(guī)律的全面質(zhì)量管理模式[3]，可通過計劃、執(zhí)行、檢查及處理4個步驟完成相應(yīng)管理工作，現(xiàn)階段該模式在護理領(lǐng)域亦得到廣泛應(yīng)用。為分析CVA伴DM患者應(yīng)用PDCA循環(huán)干預(yù)模式的切實效用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定本院2019年7月-2020年7月收診的老年CVA伴DM患者90例，診斷標(biāo)準：（1）符合文獻[4]《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》中有關(guān)于CVA的標(biāo)準。（2）符合文獻[5]《老年糖尿病診療措施專家共識（2013年版）》中有關(guān)于DM的標(biāo)準。納入標(biāo)準：（1）生命體征平穩(wěn)，且神志清楚。（2）年齡≥60歲。（3）肝腎功能正常。排除標(biāo)準：（1）文盲或溝通、理解能力較差。（2）合并精神類疾病。（3）嚴重傳染疾病。脫落與剔除標(biāo)準：不配合隨訪。采用簡單隨機法分為試驗組（n=45）、對照組（n=45）。試驗組中，女21例，男24例；年齡63～88歲，平均（73.95±6.53）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)7例，初中及中專15例，高中10例，大專及以上13例。對照組中，女20例，男25例；年齡61～87歲，平均（73.14±6.62）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)8例，初中及中專16例，高中10例，大專及以上11例。兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲筆者所在醫(yī)院倫理委員會審批，且患者對此次研究知情并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以飲食宣教、遵醫(yī)囑用藥、生命體征監(jiān)測、運動管理、降糖治療等傳統(tǒng)護理干預(yù)手段。

1.2.2 試驗組 上述基礎(chǔ)上行PDCA循環(huán)干預(yù)模式，具體如下，（1）計劃：責(zé)任護士結(jié)合老年CVA伴DM患者的現(xiàn)有臨床資料與既往病史，利用自身工作經(jīng)驗以及專業(yè)技能知識制定相應(yīng)護理方案，主要圍繞患者的低血糖反應(yīng)、肢體運動及日?；顒幽芰M行干預(yù)。開展計劃前需初步預(yù)估其實施效果，提出可能發(fā)生的相關(guān)問題，并備好解決方案。（2）執(zhí)行：按照制定的護理方案，對護理人員進行有效培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》《中國2型糖尿病防治指南2017年版》及肢體功能鍛煉的方法；提升護士的專業(yè)知識和技能，對護士進行考核，重點考核內(nèi)容為預(yù)防低血糖發(fā)生的措施、發(fā)生低血糖的因素、低血糖的處理流程、低血糖的臨床表現(xiàn)等，考核通過后上崗工作。針對低血糖反應(yīng)發(fā)生的可能，護士指導(dǎo)患者控制每日的能量攝入，合理搭配日常飲食，使用鬧鐘提醒在吃完降糖藥后按時進餐，督促患者改正不良飲食習(xí)慣，鼓勵患者適當(dāng)進行主動及被動鍛煉；遵照醫(yī)囑合理用藥，特別是使用胰島素制劑的患者，告知其按時進餐的必要性，依照患者的血糖改善情況對用藥量進行調(diào)整；在血糖監(jiān)測期間，為了避免患者遺忘，在患者床頭放置七段血糖監(jiān)測提示牌，提醒患者按時呼叫護士監(jiān)測血糖；使護士能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)患者低血糖的預(yù)兆，及時干預(yù)；同時責(zé)任護士要為患者介紹藥物的作用、低血糖的癥狀及其他不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項等，能夠確保患者的用藥安全性；落實健康宣教工作，責(zé)任護士通過面對面交流、發(fā)放糖尿病相關(guān)的健康宣教手冊，健康宣教二維碼、宣傳欄、每周一次的健康講座等方式提高患者的疾病認知水平，促使其了解低血糖的風(fēng)險因素，掌握低血糖的癥狀，進一步避免其出現(xiàn)低血糖情況。針對肢體功能較差及日常生活不便的患者，科室每周三由一名高年資的護士對患者及家屬進行功能鍛煉的指導(dǎo)，臥床患者指導(dǎo)患者完成手指、腕關(guān)節(jié)、前臂、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)等上肢被動運動，再指導(dǎo)患者進行足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)等下肢被動運動，2～3次/d，單次鍛煉時間為20 min；能下床的患者，指導(dǎo)鼓勵患者下床活動，以不感到疲勞為宜，循序漸進。同時責(zé)任護士要每天督促患者進行功能鍛煉；了解患者鍛煉的效果。依照患者的肢體偏癱情況，使用氣壓治療儀、中頻脈沖電治療、針灸等，提高患者的肢體活動能力。（3）檢查：設(shè)置監(jiān)督人員（將各護理小組的組長、護士長設(shè)為監(jiān)督人員，交叉檢查）每周檢查護理方案執(zhí)行情況，并比較其實際效果與預(yù)期效果，再評價護理人員的工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)并記錄護理過程中的不足之處，了解患者的切實需求，有利于進一步改進。（4）處理：每周就監(jiān)督檢查所記錄的問題進行開會討論，通過集思廣益的形式制定更完善、更全面的護理方案，并于現(xiàn)行基礎(chǔ)上制定更高的護理目標(biāo)，攜最新護理方案進入下一循環(huán)，有效提高患者的護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

評測兩組患者干預(yù)前后的日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評分，分析兩組的餐后2 h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2 h PBG）及空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）水平，并觀察記錄其住院時間與低血糖發(fā)生率。以ADL量表完成對老年CVA伴DM患者的測評，包括10項評估指標(biāo)，單項5～15分，總分為百分制，分值高視為患者日常生活能力佳。兩組的2 h PBG及FBG水平均采用血糖分析儀完成檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，ADL評分、2 h PBG水平、FBG水平及住院時間等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，低血糖發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后日?；顒幽芰Ρ容^

兩組干預(yù)前的ADL評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組干預(yù)后的ADL評分較對照組高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組干預(yù)前后日常活動能力比較 [分，（±s）]

表1 兩組干預(yù)前后日?；顒幽芰Ρ容^ [分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值試驗組（n=45） 51.35±3.56 75.71±4.52 28.402 0.000對照組（n=45） 51.83±3.61 63.56±4.15 14.306 0.000 t值 0.635 13.283 P值 0.527 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

兩組干預(yù)前的2 h PBG、FBG水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組干預(yù)后的2 h PBG、FBG水平，均較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血糖比水平較 [mmol/L，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后血糖比水平較 [mmol/L，（±s）]

*與對照組干預(yù)后相比，P＜0.05。

組別 時間 2 h PBG FBG試驗組（n=45） 干預(yù)前 12.54±2.05 8.92±1.41干預(yù)后 8.83±0.73* 6.63±0.72*t值 11.437 9.703 P值 0.000 0.000對照組（n=45） 干預(yù)前 12.24±2.17 8.98±1.43干預(yù)后 9.84±1.18 7.62±1.14 t值 6.518 4.989 P值 0.000 0.000

2.3 兩組低血糖發(fā)生率、住院時間比較

試驗組的低血糖發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）；住院時間較對照組短（P＜0.05），見表3。

表3 兩組低血糖發(fā)生率、住院時間比較

3 討論

CVA是構(gòu)成人類死亡的三大疾病之一，其致殘率高達70%，即便存活也會出現(xiàn)程度不同的偏癱癥狀，又因患者多數(shù)為合并基礎(chǔ)疾病的老年人，故CVA伴DM的患者數(shù)量亦不少[6-7]。CVA伴DM患者常會因體內(nèi)糖代謝紊亂、自身體質(zhì)下降等情況而產(chǎn)生低血糖問題，臨床多有頭暈、心慌、乏力、饑餓感、心動過速等癥狀，其誘發(fā)低血糖的原因主要有：（1）不遵醫(yī)囑使用降糖藥物，或用藥后不按時用餐；（2）血糖檢測的依從性差，不了解血糖調(diào)控的相關(guān)知識。而該合并癥患者低血糖癥狀嚴重時還會出現(xiàn)腦損害、病情失控等狀況，加重患者的CVA病情，甚至增加其不良心血管事件，影響其生命質(zhì)量[8]?；诖?，臨床認為針對老年CVA伴DM患者，盡早尋找一種能夠快速減少患者低血糖情況的干預(yù)措施較為關(guān)鍵。

臨床針對老年CVA伴DM患者，以往常應(yīng)用傳統(tǒng)干預(yù)手段進行輔治，雖能夠穩(wěn)定患者的生命體征，一定程度上控制患者的血糖水平，但內(nèi)容相對單一，且細致性不足，可能會忽略患者出現(xiàn)低血糖的危害性，加劇患者的病情[9]。如本文表3中，對照組患者僅應(yīng)用傳統(tǒng)護理干預(yù)，其低血糖發(fā)生率明顯較高，且恢復(fù)時間過長，整體效果不如試驗組。PDCA是一種能夠結(jié)合當(dāng)前工作現(xiàn)狀來制定切實計劃的干預(yù)手段，護理領(lǐng)域中該手段可通過認識-實踐-反饋及二次認識-再實踐的模式完成相應(yīng)護理工作，能夠基于不斷優(yōu)化護理方案的形式盡可能發(fā)揮各項護理服務(wù)的優(yōu)勢，具有連續(xù)性、完整性及整體性等特點。本次結(jié)果中，試驗組的ADL評分均較高，優(yōu)于對照組，提示PDCA循環(huán)干預(yù)模式能夠改善老年CVA伴DM患者的日常生活能力，這與該模式可通過各項被動運動、各種功能儀器輔助患者完成肢體鍛煉有關(guān)[10-11]。另外，試驗組干預(yù)后的2 h PBG、FBG水平均相對較低，這與該模式通過遵囑用藥、合理搭配膳食、落實宣教工作、鼓勵鍛煉等方式能夠穩(wěn)定患者的血糖水平有關(guān)，同時也可讓患者規(guī)避了罹發(fā)低血糖的風(fēng)險，這與鄭紅玲[10]學(xué)者的學(xué)術(shù)結(jié)論大致相同[12]。

綜上所述，老年CVA伴DM患者以PDCA循環(huán)干預(yù)模式完成相應(yīng)的治療護理，有利于改善患者的血糖水平，提升其日常活動能力，避免病情惡化，值得臨床借鑒。