初產(chǎn)婦產(chǎn)道血腫高危因素的病例對照研究

丘秋金 林玉平 劉秀武 鄭丹 盧紅麗 郭勝斌

產(chǎn)道血腫是指當(dāng)分娩時產(chǎn)道不同部位血管破裂，血液不能外流形成血腫，是分娩期常見的一種并發(fā)癥，有表面包塊隆起、產(chǎn)婦自覺肛門墜脹感、尿潴留等臨床癥狀出現(xiàn)。因出血不容易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致延遲診治，引發(fā)出血過多，如果未妥善處理將引發(fā)失血性休克等嚴(yán)重后果。以往的研究中產(chǎn)道血腫的發(fā)生率數(shù)據(jù)差異較大，樊永紅[1]在研究中統(tǒng)計血腫的發(fā)生率為0.585%，汪雪梅[2]在研究中統(tǒng)計血腫的發(fā)生率為1.09%，各地血腫發(fā)生率差異大與目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的產(chǎn)道血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，有些醫(yī)院對直徑較小的血腫忽略不計，有些醫(yī)院對產(chǎn)道血腫的病例缺乏記錄，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)較大的差異。目前因國內(nèi)外有關(guān)產(chǎn)道血腫對照資料分析較少，本文通過病例對照研究的方法選取2014-2020年在筆者所在醫(yī)院分娩出現(xiàn)產(chǎn)道血腫的初產(chǎn)婦109例與同期分娩未出現(xiàn)產(chǎn)道血腫的初產(chǎn)婦109例進(jìn)行1∶1的病例對照研究，剖析初產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)道血腫的可能性因素，以及產(chǎn)道血腫的相關(guān)情況分析，以便醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，針對存在高危因素的人群及早采取相關(guān)預(yù)防措施，減少產(chǎn)道血腫的發(fā)生率，從而減少產(chǎn)婦不良結(jié)局的出現(xiàn)。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎；孕周＞28周；初產(chǎn)婦；排除標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；病例資料不完整的病例；死胎、死產(chǎn)。選擇2014-2020年在福建省婦幼保健院經(jīng)陰道分娩出現(xiàn)產(chǎn)道血腫的初產(chǎn)婦109例作為病例組，年齡24～34歲，平均（29.05±3.12）歲，選擇同期于該院經(jīng)陰道分娩未出現(xiàn)產(chǎn)道血腫的初產(chǎn)婦109例作為對照組。年齡24～34歲，平均（28.67±2.64）歲。

1.2 方法

研究成員在查閱大量文獻(xiàn)和臨床工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，設(shè)計資料調(diào)查表，查閱電子病歷，統(tǒng)一填寫。記錄內(nèi)容包括：孕婦身高、年齡、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、孕期BMI增幅、新生兒體重、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、流產(chǎn)次數(shù)、有無使用加速產(chǎn)程的藥物、接生者工作年限、有無使用分娩鎮(zhèn)痛、會陰裂傷程度、有無相關(guān)合并癥并發(fā)癥，以及血腫發(fā)生的部位、血腫發(fā)生時間、血腫臨床癥狀、血腫大小、住院天數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，資料的多因素分析運用Logistic回歸法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)道血腫影響因素的單因素分析

2.1.1 影響產(chǎn)道血腫計量資料的單因素分析 兩組孕婦身高、孕前BMI、孕期BMI增幅比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組孕婦產(chǎn)前BMI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 影響產(chǎn)道血腫計量資料的單因素分析 （±s）

表1 影響產(chǎn)道血腫計量資料的單因素分析 （±s）

組別 身高（cm） 孕前BMI（kg/m2） 產(chǎn)前BMI（kg/m2） 孕期BMI增幅（kg/m2）病例組（n=109） 159.15±6.25 20.57±3.15 25.26±4.67 4.93±1.21對照組（n=109） 158.49±6.48 20.81±3.64 26.38±3.16 5.16±1.32 t值 0.765 0.521 2.074 1.341 P值 0.445 0.603 0.040 0.181

2.1.2 影響產(chǎn)道血腫計數(shù)資料的單因素分析 兩組孕產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、使用加速產(chǎn)程藥物、接生者工作年限、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、乙肝病毒攜帶者、急產(chǎn)、妊娠合并貧血、陰道炎比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組孕婦年齡、新生兒體重、分娩鎮(zhèn)痛、會陰裂傷、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、第一產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 影響產(chǎn)道血腫計數(shù)資料的單因素分析 例（%）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

2.2 產(chǎn)道血腫影響因素的多因素分析

將是否出現(xiàn)產(chǎn)道血腫為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的10個影響因素為自變量逐步進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，選出7個主要高危因素：急產(chǎn)、妊娠合并貧血、陰道炎、妊娠期糖尿病、乙肝病毒攜帶者、第二產(chǎn)程＜30 min、妊娠期高血壓疾?。∣R＞1，P＜0.05），見表 3。

表3 產(chǎn)道血腫高危因素的多因素分析

2.3 產(chǎn)道血腫相關(guān)情況

109例產(chǎn)道血腫患者中，44.95%患者血腫部位主要分布在左側(cè)陰道壁，80.73%患者血腫發(fā)生時間在產(chǎn)時，81.65%患者的癥狀為包塊隆起，68.81%的腫塊直徑大小為3～5 cm，見表4。

表4 109例產(chǎn)道血腫患者相關(guān)情況

2.4 兩組出血量與住院天數(shù)比較

病例組出血量、2 h出血量＞500 ml例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組出血量與住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 初產(chǎn)婦產(chǎn)道血腫的高危因素

初產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)道血腫與很多因素有關(guān)，本研究表明，初產(chǎn)婦產(chǎn)道血腫的高危因素主要有急產(chǎn)、第二產(chǎn)程＜30 min、妊娠合并貧血、陰道炎、妊娠期糖尿病、乙肝病毒攜帶者、妊娠期高血壓疾病等因素有關(guān)，這與以往報道的文獻(xiàn)研究大體相似[2]。本研究單因素分析中，新生兒體重不是產(chǎn)道血腫的原因，這與以往的部分研究結(jié)論不同。有學(xué)者認(rèn)為，巨大兒（體重≥4 000 g）及體重過?。ǎ? 500 g）是產(chǎn)道血腫的顯著危險因素，認(rèn)為巨大兒對產(chǎn)道的壓迫性更大，體重＜2 500 g的胎兒會過快沖出產(chǎn)道，均可導(dǎo)致產(chǎn)道深部血管裂傷而形成血腫[3]。但是近幾年，隨著產(chǎn)前宣教的加強，孕產(chǎn)婦在產(chǎn)時有更好的自控感，在分娩過程中能更好地配合助產(chǎn)士的指導(dǎo)，并且隨著溫柔分娩和會陰適度保護(hù)的開展，胎兒娩出的速度有所控制[4]，所以新生兒體重不是出現(xiàn)產(chǎn)道血腫的危險因素。雖然如今孕產(chǎn)婦產(chǎn)前宣教加強及會陰適度保護(hù)較好地開展，但是出現(xiàn)產(chǎn)程異常的概率并不少見，如部分患者產(chǎn)程過快，因催產(chǎn)素、普貝生等加速產(chǎn)程藥物的不當(dāng)使用，導(dǎo)致產(chǎn)程過快使產(chǎn)道不能充分?jǐn)U張及胎兒娩出時沖力過大引起深部血管損傷而發(fā)生產(chǎn)道血腫[4]，而本研究單因素分析顯示，使用加速產(chǎn)程的藥物是發(fā)生產(chǎn)道血腫的相關(guān)因素（P＜0.05），Logistic多因素研究中顯示急產(chǎn)的 OR 值為 5.63（95%CI：1.04，30.47），第二產(chǎn)程＜30 min 的 OR 值為 13.61（95%CI：12.79，15.21）。本研究單因素結(jié)果表明病例組和對照組會陰裂傷情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），以往的研究對會陰裂傷情況這一因素各持己見，有學(xué)者認(rèn)為，會陰左側(cè)切更容易出現(xiàn)產(chǎn)道血腫，認(rèn)為會陰左側(cè)的血管更加豐富，在縫合不充分時更容易出現(xiàn)血腫，也有學(xué)者認(rèn)為有會陰側(cè)切的更不容易出現(xiàn)產(chǎn)道血腫，因為側(cè)切可以縮短第二產(chǎn)程時間，胎兒娩出時對會陰的壓迫減小，不容易使會陰深部的血管斷裂形成血腫[5]。在助產(chǎn)的過程中，不管有沒有進(jìn)行會陰側(cè)切，不管會陰裂傷情況如何，都應(yīng)該認(rèn)真警惕產(chǎn)道血腫的出現(xiàn)。本研究單因素分析結(jié)果表明，病例組和對照組接生者工作年限比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與年資高的助產(chǎn)士由于工作經(jīng)驗豐富，識別產(chǎn)道血腫及縫合傷口的能力更強有關(guān)。所以作為年資低的助產(chǎn)士要加強理論和實踐的學(xué)習(xí)，提高識別能力，工作中有高度的責(zé)任感，盡量降低產(chǎn)道血腫的發(fā)生率。

隨著生活水平的提高，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠合并癥并發(fā)癥的概率增加，很多的合并癥并發(fā)癥會影響凝血功能等，因此出現(xiàn)產(chǎn)道血腫率增加，給產(chǎn)婦帶來更大的痛苦。妊娠期糖尿病是一種內(nèi)分泌疾病，容易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞紊亂，而且容易引發(fā)生殖系統(tǒng)感染，血管壁脆性明顯提高[6]，產(chǎn)道損傷時更容易出現(xiàn)產(chǎn)道血腫。本研究結(jié)果顯示妊娠期糖尿病的OR值為1.86（95%CI：1.79，1.93）；妊娠合并貧血：全世界孕產(chǎn)婦妊娠合并貧血患病率為38%，而且存在較大地區(qū)差異[7]。研究表明，隨著孕周的增加，孕婦的凝血指標(biāo)也在不斷地發(fā)生變化，尤其是孕晚期，變化明顯[8]，在分娩的過程中，凝血功能的異常導(dǎo)致止血較差出現(xiàn)產(chǎn)道血腫。本研究結(jié)果顯示妊娠合并貧血的OR值為11.36（95%CI：2.17，59.36）；妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕杭膊r，由于全身小動脈痙攣，血液呈濃縮和高凝狀態(tài)，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，微血管病變及血管脆性增加[9-10]，因此即便受到輕微撕裂也容易導(dǎo)致產(chǎn)道血腫。本研究中結(jié)果顯示妊娠期高血壓疾病的OR值為11.69（95%CI：10.24，17.63）；病毒性肝炎：妊娠合并肝炎患者，因肝功能受損使凝血因子合成減少[11-12]，造成凝血障礙，如產(chǎn)后有軟產(chǎn)道裂傷，易出現(xiàn)產(chǎn)道血腫，本研究結(jié)果顯示乙肝病毒攜帶者的OR值為5.75（95%CI：4.89，5.33）；陰道炎：陰道炎因組織充血、水腫、組織更加脆爛更易出現(xiàn)血腫[13-14]，本研究結(jié)果顯示陰道炎的OR值為24.52（95%CI：2.57，233.78）。本研究單因素分析顯示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥不是產(chǎn)道血腫的高危因素（P＞0.05），這與以往的報道有所不同，有些學(xué)者認(rèn)為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者肝功能異常，凝血功能也是受影響的，所以當(dāng)產(chǎn)道裂傷時因凝血功能異常也是容易出現(xiàn)產(chǎn)道血腫，今后的工作中不能僅根據(jù)一次的研究結(jié)果作為臨床指導(dǎo)方向，對于有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的患者也需要警惕產(chǎn)道血腫的出現(xiàn)。

3.2 產(chǎn)道血腫相關(guān)情況分析

3.2.1 產(chǎn)道血腫發(fā)生的部位 產(chǎn)道血腫會發(fā)生在產(chǎn)道的每個部位，以左側(cè)陰道壁出現(xiàn)率最大，占44.95%，由于女性左側(cè)盆腔血管為網(wǎng)狀，右側(cè)呈干狀，因此左側(cè)壁更容易發(fā)生血腫。

3.2.2 產(chǎn)道血腫出血量 產(chǎn)道血腫沒有妥善處理會引發(fā)產(chǎn)后出血，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致休克發(fā)生[15-16]。本研究中病例組出血量為（387.17±32.51）ml，有27例達(dá)到產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量大于500 ml），占24.77%，對照組出血量（207.01±21.10）ml，有5例產(chǎn)后出血，占4.59%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究病例組中出血量最多的一例為產(chǎn)后24 h內(nèi)出血2 000 ml，進(jìn)行了輸血等一系列的搶救措施，給產(chǎn)婦帶來了極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 產(chǎn)道血腫的預(yù)防

3.3.1 加強圍生期保健 初產(chǎn)婦會陰較緊，而且對分娩認(rèn)識不足，情緒較緊張，導(dǎo)致宮腔、宮頸收縮較緊，深層血管容易損傷從而造成產(chǎn)道血腫的發(fā)生。通過合理宣教提高產(chǎn)婦認(rèn)知，加強與患者的溝通和交流，積極預(yù)防產(chǎn)道血腫。

3.3.2 積極處理合并癥并發(fā)癥 在對產(chǎn)婦實施護(hù)理時，需產(chǎn)前對高危因素進(jìn)行識別。對有娠期高血壓疾病的孕產(chǎn)婦，應(yīng)依據(jù)病情變化實施解痙鎮(zhèn)靜治療。對陰道炎進(jìn)行積極防治，對貧血進(jìn)行及時糾正貧血。對孕婦存在凝血功能異常的，在產(chǎn)前提早使用凝血因子，避免分娩時因凝血功能的原因?qū)е庐a(chǎn)道血腫的發(fā)生。

3.3.3 避免急產(chǎn)等異常產(chǎn)程的出現(xiàn) 在產(chǎn)程過程中，合理使用催產(chǎn)素等加速產(chǎn)程的藥物，以免引起過強宮縮。若遇到產(chǎn)程較快的產(chǎn)婦時，可以囑孕婦側(cè)臥位減緩產(chǎn)程，囑其深呼吸，不要過早用力，若宮縮還是過強，應(yīng)報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用緩解宮縮的藥物等處理。在接生的過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦合理使用腹壓，指導(dǎo)其與助產(chǎn)士進(jìn)行有效配合，可有效預(yù)防產(chǎn)道血腫的形成。若產(chǎn)婦會陰水腫等條件不良者，應(yīng)合理采用會陰切開術(shù)進(jìn)行處理，而且對會陰進(jìn)行適度保護(hù)，避免其過緊導(dǎo)致會陰體、陰道壁受到嚴(yán)重?fù)p傷，切不可實施腹部加壓。

3.3.4 分娩后仔細(xì)檢查及縫合傷口 分娩后，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，對于會陰裂傷者，需要從宮頸開始，觀察每個部位是否有裂傷[17-18]。不能忽略任何一處輕微擦傷的黏膜，觀察有無活動性出血，若有需予縫扎[19]，本研究中病例組在產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道血腫的有88例，占80.73%。在產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)能更好地進(jìn)行處理，減少出血量，減輕病人的痛苦[20]。裂傷處根據(jù)解剖層次縫合，避免出現(xiàn)死腔。本研究中，產(chǎn)道血腫出現(xiàn)在側(cè)切口處的有3例，有可能是會陰縫合不到位引起，作為科室管理者應(yīng)該合理規(guī)范縫合規(guī)程，使助產(chǎn)士的操作更加規(guī)范化。

3.3.5 加強產(chǎn)后的觀察 產(chǎn)婦順產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2 h過程中，要認(rèn)真觀察產(chǎn)婦的面色、血壓、脈搏等生命體征的變化及外陰有無腫塊出現(xiàn)，特別是對有產(chǎn)道血腫高危因素的產(chǎn)婦，要更加警惕，積極與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，注意產(chǎn)婦有無訴肛門墜脹及里急后重感，如有產(chǎn)道血腫的癥狀，盡早行陰道指診或者肛查[21]，如不能確認(rèn)，應(yīng)報告醫(yī)生，確認(rèn)無異常后，方可將母親送回病房?；氐讲》亢?，仍需嚴(yán)密觀察。本研究中，發(fā)生產(chǎn)道血腫的產(chǎn)婦訴肛門墜脹的有19例，尿潴留的有1例。

綜上所述，初產(chǎn)婦在分娩的過程中發(fā)生產(chǎn)道血腫與多種因素相關(guān)，作為助產(chǎn)士在產(chǎn)前及產(chǎn)時認(rèn)真對產(chǎn)道血腫高危因素進(jìn)行識別，并進(jìn)行針對性的處理，產(chǎn)后觀察期間仔細(xì)觀察產(chǎn)婦有無產(chǎn)道血腫的相關(guān)臨床癥狀，認(rèn)真傾聽產(chǎn)婦的主訴，最大程度減少產(chǎn)婦不良結(jié)局的出現(xiàn)。