不同劑量戊酸雌二醇與子宮球囊支架預防宮腔粘連分離術后再粘連的臨床應用效果

張頌華 王曉平 徐金花 陳家茹 羅廣華

宮腔粘連是臨床上常見的婦科疾病，主要是指子宮內膜基底層遭受破壞，導致子宮腔出現(xiàn)部分或完全閉塞，嚴重影響患者的生殖功能[1]。目前，宮腔鏡宮腔粘連分離術是治療宮腔粘連的首選方法，該手術創(chuàng)傷小、恢復迅速，具有一定的臨床治療效果，但有研究發(fā)現(xiàn)該手術在術后發(fā)生宮腔再粘連的概率較高[2]。臨床上常通過在子宮內腔放置球囊支架、藥物輔助治療等方式改善宮腔粘連，其中子宮球囊支架能阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁間的相互貼附，有效平衡宮腔內壓力，對子宮腔側壁進行分離，對恢復宮腔解剖學形態(tài)和預防再粘連形成具有促進作用；戊酸雌二醇是一種長效雌激素，其作用類似于雌二醇，具有促進子宮內膜生長和再生、修復子宮內膜、降低宮腔粘連的作用，但該藥物在最佳用藥劑量上尚未有明確的標準[3-4]。本文就不同劑量戊酸雌二醇與子宮球囊支架預防宮腔粘連分離術后再粘連的臨床應用效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年11月本院實施宮腔粘連分離術的62例患者作為觀察對象。納入標準：經宮腔鏡檢查或子宮輸卵管造影診斷為宮腔粘連；成功實施宮腔粘連分離術的患者。排除標準：對戊酸雌二醇過敏；存在心肝腎等臟器功能嚴重損傷；激素水平存在異常情況；入組前服用過激素類藥物；存在嚴重精神疾??；中途退出研究。按照用藥劑量的不同分為小劑量組（30例）、大劑量組（32例）。小劑量組年齡21～46歲，平均（31.43±3.52）歲；孕次0～4次，平均（2.73±0.26）次；產次0～3次，平均（1.82±0.42）次。大劑量組年齡22～44歲，平均（30.78±3.46）歲；孕次0～4次，平均（2.61±0.35）次；產次0～3次，平均（1.87±0.39）次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情自愿同意。

1.2 方法

所有患者均于月經結束后3～7 d實施宮腔粘連分離術，無月經來潮患者，隨時手術。術前12 h將0.2 mg米索前列醇片（生產企業(yè)：華潤紫竹藥業(yè)有限公司；國藥準字H20000668；規(guī)格：0.2 mg×3片）放置于患者的陰道內，以軟化宮頸，手術取膀胱截石位進行全身麻醉，待膀胱得到適度充盈后經超聲引導置入宮腔鏡探查，直視下采用針狀電極將宮腔粘連部位進行電切分離，將輸卵管兩側開口暴露，以恢復子宮正常狀態(tài)，并采用電切環(huán)修復分離所導致的切緣處瘢痕。

所有患者均在宮腔粘連分離術后放置子宮球囊支架（生產企業(yè)：珠海凱迪萊醫(yī)療科技有限公司；批準文號：粵食藥監(jiān)械生產許20132410號；型號：CDL-008-5F），根據(jù)患者的宮腔大小，在球囊支架尾管注入2～4 ml無菌生理鹽水，并于術后24 h后抽出球囊內生理鹽水，剪斷保留尾管1 cm，術后2個月將球囊支架取出，術后3個月進行宮腔鏡二次探查。手術后第2天，給予戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片復合包裝（商品名：克齡蒙，生產企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；國藥準字J20171040；規(guī)格：日歷式包裝，每盒含戊酸雌二醇片11片，以及雌二醇環(huán)丙孕酮片10片。戊酸雌二醇片每片含戊酸雌二醇2 mg，雌二醇環(huán)丙孕酮片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg）治療。小劑量組按照11片戊酸雌二醇，10片雌二醇環(huán)丙孕酮片順序，1片/d，無間斷地服用21 d。大劑量組加服戊酸雌二醇（生產企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；國藥準字J20171038；規(guī)格：1 mg×21片）4 mg/d，2 mg/次，與雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片共分3次服藥，連續(xù)用藥21 d為1個療程。月經復潮后第5天進行下一療程的治療，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組治療總有效率，療效判定標準，顯效：患者月經恢復正常，宮腔炎癥吸收、粘連松解，宮頸形態(tài)恢復正常，雙側輸卵管可見開口；有效：月經量增多，宮頸粘連改善超過50%；無效：月經量未發(fā)生變化，宮頸粘連未發(fā)生改變。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組不良反應發(fā)生率及宮腔再粘連發(fā)生情況，不良反應包括陰道不規(guī)則出血、胃腸道反應、肝腎功能損害。（3）比較兩組治療前后凝血功能指標變化，包括：凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較

大劑量組治療總有效率為96.88%，顯著高于小劑量組的76.67%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組總有效率比較 例（%）

2.2 兩組不良反應發(fā)生率及宮腔再粘連發(fā)生情況比較

大劑量組不良反應發(fā)生率為15.63%，小劑量組為10.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；大劑量組宮腔再粘連率為3.13%，顯著低于小劑量組20.00%（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率及宮腔再粘連發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組治療前后凝血功能指標變化比較

兩組治療前后PT、APTT、TT、FIB比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標變化比較 （±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標變化比較 （±s）

組別 PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后小劑量組（n=30） 12.71±1.43 11.82±2.21 36.75±3.73 35.27±4.26 17.52±1.84 16.51±3.66 2.86±0.61 2.70±0.39大劑量組（n=32） 12.85±1.62 11.79±2.26 36.79±3.85 35.51±4.37 17.72±1.76 16.85±3.14 2.90±0.58 2.63±0.34 t值 0.360 0.008 0.042 0.219 0.437 0.394 0.265 0.755 P值 0.720 0.994 0.967 0.828 0.663 0.695 0.792 0.453

3 討論

患者受妊娠、刮宮術、宮腔鏡手術等外部因素，或激素水平變化等機體內部因素的影響，均可能導致子宮基底膜受到損傷，引起子宮內膜纖維化，出現(xiàn)宮腔粘連，該病常表現(xiàn)為月經量減少、閉經、腹痛、不孕等癥狀[5]。臨床上治療宮腔粘連常采用宮腔鏡宮腔粘連分離術進行治療，該手術直視下分離粘連組織，對組織的創(chuàng)傷小，保護殘存內膜，患者在術后能較快恢復，但宮腔粘連分離術后2個月內極易出現(xiàn)再粘連的情況，復發(fā)率較高，因此采用宮腔鏡對患者在宮腔粘連分離術后進行二次探查非常有必要[6]。近年來，臨床上逐漸將雌激素、球囊支架等方式運用于預防宮腔再粘連當中，但對于服用不同劑量雌激素的效果仍存在較多爭議[7]。本研究中，小劑量組與大劑量組采用不同劑量的戊酸雌二醇進行治療，兩組治療前后的PT、APTT、TT、FIB差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明不同劑量的雌激素對凝血功能指標無較大影響。子宮球囊支架是一種新型療法，球囊可模擬患者的子宮宮腔，以倒三角形的方式呈現(xiàn)，球囊經充盈后能夠形成機械屏障將輸卵管、宮腔側壁創(chuàng)面分離，能對宮腔內炎性物質進行引流，具有加速修復、增厚子宮內膜、降低宮腔粘連的作用[8]。子宮內膜的生長與雌激素水平有著密切的關系，雌激素對間質細胞及子宮內膜的有絲分裂具有促進作用，能有效增厚患者子宮內膜腺體、基底層、間質，對裸露區(qū)上皮化具有加速作用，有助于快速修復受損傷的子宮內膜[9]。戊酸雌二醇是一種結構與人體內自身的雌激素結構相似的長效雌激素制劑，屬于外源性雌激素中的一種，其微粒化、酯化效果獨特，溶解快、吸收好，可被人體快速且完全地吸收，且不良反應較少[10]。戊酸雌二醇既能促使子宮內膜生長，又能對子宮內膜轉向分泌期起到抑制效果，能促使子宮內膜維持高表達，起到預防宮腔再粘連的作用[11]。有研究表示，不同劑量的雌激素均能起到促使內膜生長的作用，但由于子宮內膜發(fā)生宮腔粘連會影響對雌激素的反應，雌激素用藥劑量過少會降低其療效，劑量過高易產生一系列的副作用[12-13]。本研究選用2、6 mg/d的劑量進行研究，結果顯示子宮球囊支架與戊酸雌二醇結合運用，能有效預防宮腔再粘連的情況，大劑量組治療總有效率為96.88%，顯著高于小劑量組的76.67%（P＜0.05），大劑量組不良反應發(fā)生率為15.63%，小劑量組為10.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；大劑量組宮腔再粘連率為3.13%，顯著低于小劑量組的20.00%（P＜0.05），表明子宮球囊支架聯(lián)合6 mg/d的戊酸雌二醇具有良好的治療效果，且6 mg/d戊酸雌二醇屬于安全劑量，能夠在保證療效的基礎上減少不良反應。

綜上所述，采用大劑量的戊酸雌二醇與子宮球囊支架對預防宮腔粘連分離術后再粘連具有良好的治療效果，不良反應少，凝血功能影響低，具有較高的臨床應用價值。