終末期糖尿病腎病患者血液透析護理中行細節(jié)管理干預后對低血壓等并發(fā)癥的影響

譚燕

重慶市開州區(qū)中醫(yī)院血透室，重慶 405400

隨著近年來我國人民的生活水平直線升高， 糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率逐年遞增，其中最典型的疾病就是糖尿病， 糖尿病是因為人體糖代謝障礙所產(chǎn)生的疾病， 而當糖代謝障礙損傷了患者的腎臟則稱之為糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DN），糖尿病在發(fā)展過程中常見的慢性并發(fā)癥為DN， 而隨著病情不斷發(fā)展，該病將發(fā)展至終末期。 臨床治療終末期DN，通常采取腎臟血液透析替代治療，但是血液透析治療時間較長，且由于治療具備一定特殊性， 所以患者在血液透析的過程中， 患者必然會因為治療過程產(chǎn)生諸多不適和并發(fā)癥[1]。 而且，血液透析本身具有昂貴的治療費用，還會嚴重損害到患者的身心健康，甚至造成生命威脅。 因此在血液透析治療過程中， 積極地采取護理干預尤為重要，隨著現(xiàn)代護理模式的持續(xù)發(fā)展，細節(jié)護理作為一種尤其注重護理細節(jié)的臨床護理模式廣泛應(yīng)用在臨床護理中， 該護理模式主張以患者為中心開展的人性化和細節(jié)化的護理方式[2-3]。 為探究行細節(jié)管理干預的影響作用， 選取該院 2017 年 1 月—2019 年 10 月收治的102 例終末期糖尿病腎病患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的102 例終末期糖尿病腎病患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。 觀察組52 例，男32 例，女 20 例；年齡 29~72 歲，平均（46.36±5.62）歲；病程 12~20 年。對照組 50 例，男 30 例，女 20 例；年齡 30~72 歲，平均（46.52±5.65）歲；病程 11~20 年。該次臨床研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織WTO 制定的《糖尿病診斷和分型標準》[2]中的終末期糖尿病腎病臨床診斷標準；②凝血功能正常；③患者及家屬均知情研究內(nèi)容自愿參與。

排除標準：①智力障礙；②嚴重創(chuàng)傷；③嚴重感染；④嚴重的意識障礙；⑤嚴重肝腎和心腦疾病。

1.3 方法

兩組患者均接受透析治療，采用費森尤斯4008 型透析機，選擇一次性F6 型透析器，每次透析維持4 h，透析2~3 次/周，控制透析液鈉濃度在135~140 mmol/L，控制流量為500 mL/min，控制溫度為36.0~36.5℃，血流量控制在200~280 mL/min，在透析過程中，合理調(diào)整工超濾量和超濾速度，保證每小時的體質(zhì)量脫水量相同。

對照組患者在透析期間實施常規(guī)護理： ①臨床護士需要密切觀察患者的生命體征， 密切監(jiān)測透析前后β2-微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（ALB）和血鈉（NA）等血液生化指標和基礎(chǔ)體征指數(shù)，如患者出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時報告主治醫(yī)師采取搶救治療。 ②指導患者合理攝入飲食，飲食原則以清淡好消化為主，嚴格控制糖分攝入，避免攝入辛辣油膩等飲食，根據(jù)患者的喜好和病情發(fā)展制訂健康美味的膳食方案。 ③向患者及家屬做好有關(guān)透析準備的健康宣教工作， 告知患者及家屬透析治療的目的、過程和作用，充分提高患者及家屬的認知水平，加強透析過程的治療配合程度。 ④做好用藥指導等， 嚴格監(jiān)督患者按時按量地遵從醫(yī)囑服用透析期間的有關(guān)藥物，并做好用藥宣教，可請求家屬幫忙照看與監(jiān)督，養(yǎng)成良好的用藥習慣。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用細節(jié)管理： ①心理指導：責任護士在患者入院初就應(yīng)積極地了解患者，并采用溫和和親切的態(tài)度最短時間內(nèi)拉近護患之間的距離，通過溝通的方式了解患者的心理狀態(tài)，并做出對應(yīng)的病理評估， 根據(jù)患者的社會角色和知識屬性給予符合其理解的指導和寬慰， 可通過介紹該院血液透析成功案例來幫助患者建構(gòu)治療信心， 并指導患者家屬多多給予患者家庭方面的支撐，多多給予其關(guān)心，幫助患者激發(fā)對生命的熱愛，增強治療的信心。 ②運動指導：指導患者開展廣場舞、太極拳、散步和保健操等有氧運動來增強基礎(chǔ)體質(zhì)， 并根據(jù)自身的接受程度慢慢增強運動強度，運動頻率保持在35 min/次，4 次/周，每次運動間隔時間應(yīng)該＜48 h。③動靜脈穿刺護理：選擇適合的穿刺處，在實施穿刺時，醫(yī)護人員應(yīng)保證熟練的穿刺動作， 從而降低患者對穿刺的恐懼感， 在實施操作過程中，固定體位，完成操作后，操作人員須告知患者避免大幅度的運動，降低血液滲透等不良現(xiàn)象。 ④透析過程護理：對透析過程中患者的生命體征展開密切監(jiān)測，如果存在異常反應(yīng)，應(yīng)該及時通知醫(yī)生，并對患者和家屬解釋這種異常情況出現(xiàn)的原因， 消除患者和家屬的焦慮和恐懼情緒， 并指導患者學會自行保護內(nèi)瘺血管的方法，避免撞擊到內(nèi)瘺部位；結(jié)束透析后，應(yīng)壓迫穿刺位點從而止血，實施壓迫時應(yīng)保持合適的力度和時間，如患者并發(fā)有高血壓，應(yīng)該指導患者服用控壓藥，并定期測定自身血壓水平[4]。 ⑤并發(fā)癥護理：應(yīng)合理限制患者攝入水分，避免其在治療過程中增加體質(zhì)量，產(chǎn)生低血壓。 對患者的面色、呼吸等生命體征進行嚴格檢測，以便實時了解患者的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸， 如存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象，應(yīng)迅速給予針對性改善措施。 同時為避免產(chǎn)生高血壓，應(yīng)合理控制透析過程中的鈣、鈉、鉀濃度，選擇低鈣透析液；并觀察患者是否出現(xiàn)眼花或哈欠等癥狀，主動詢問患者是否存在不適情況，并加強觀察和檢測；如患者出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，并給予對癥處理，如采用生理鹽水進行快速靜脈滴注， 如患者癥狀仍未緩解，需及時回血[5]。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量、 透析后并發(fā)癥、SAS 和SDS 評分、護理滿意度。 ①透析后并發(fā)癥包括：低血壓、低血糖和血壓異常。 ②采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS），分別由專業(yè)人員組織發(fā)放，由患者填寫真實感受，并且當場填寫和收回，量表滿分10 分，分數(shù)越高，焦慮和抑郁情況越嚴重。 ③分為滿意、一般和不滿意，采取該院自制滿意度量表，總分 100 分，90~100 分為滿意，一般為 60~89 分，60 分以下為不滿意。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量對比

護理前，兩組患者的PG-SGA 評分和EORTCQLQC30 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組的PG-SGA 評分和EORTCQLQ-C30 評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量對比[(),分]

表1 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量對比[(),分]

組別PG-SGA 評分護理前 護理后EORTCQLQ-C30 評分護理前 護理后觀察組（n=52）對照組（n=50）t 值P 值12.53±3.86 12.74±4.20 0.263 0.793 7.91±1.46 10.53±2.79 5.975<0.001 38.60±6.27 38.18±5.94 0.347 0.729 61.71±9.65 45.84±7.09 9.435<0.001

2.2 兩組患者透析后不良反應(yīng)發(fā)生率對比

護理后，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者透析后不良反應(yīng)發(fā)生率對比

2.3 兩組患者護理前后SAS 和SDS 評分對比

護理前，兩組患者SDS 和SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組的 SAS 和 SDS 評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護理前后SAS 和SDS 評分對比[(),分]

表3 兩組患者護理前后SAS 和SDS 評分對比[(),分]

組別SDS干預前 干預后SAS干預前 干預后觀察組（n=52）對照組（n=50）t 值P 值60.36±6.91 60.02±6.86 0.249 0.804 30.65±4.03 50.07±5.90 19.478<0.001 60.20±8.98 59.55±9.20 0.361 0.719 32.65±4.03 49.09±5.40 17.471<0.001

2.4 兩組患者護理滿意度對比

護理后，觀察組的護理滿意度（96.15%）顯著高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組患者護理滿意度對比

3 討論

血液透析指的是通過透析器將體內(nèi)血液引流至體外，采用超濾、吸附、彌散等實施物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的多余水分和代謝廢物，穩(wěn)定水電和酸堿平衡，將血液凈化過后回輸至體內(nèi)。 在血液透析過程中，透析的效果和預后與護理質(zhì)量息息相關(guān)， 傳統(tǒng)的血液透析護理缺乏針對性和個性化，難以有效地降低患者的術(shù)后并發(fā)癥，容易并發(fā)低血壓、低血糖等不良風險事件[6]。 隨著臨床護理不斷發(fā)展， 細節(jié)管理作為一種全新的管理模式被廣泛地應(yīng)用在臨床護理中， 細節(jié)管理的護理概念主旨為以患者為中心，核心思想是通過結(jié)合文化程度、家庭條件和社會因素等開展標準化和人性化的管理模式實施護理，并不斷地進行解析和優(yōu)化，從而不斷增強護理的細枝末節(jié)，做到精確化和細致化，以此降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高血液透析治療效果[7]。

細節(jié)護理作為一種集標準化成果和管理為一體的指向性護理方式。 護理人員可以通過遵循現(xiàn)代護理路徑，開展標準、主動和有預見性的護理工作。 細節(jié)護理具備常規(guī)護理不具備的高安全性， 可合理提升臨床護理的滿意度，規(guī)范化、具體化和系統(tǒng)化治療過程；在治療過程中，有意識地疏導和排解患者的不良情緒，保持患者及家屬在整個治療過程中具備良好的治療依從性和自信心[8]。 該組研究中該院對觀察組終末期DN 患者分別有針對性地開展如下護理行為：（1）心理指導和透析前指導： 由于血液透析是一項復雜和耗時的系統(tǒng)治療，因此患者常常在治療過程中容易產(chǎn)生悲哀、恐懼和憂慮等不良情緒， 所以責任護士應(yīng)該根據(jù)患者的個體差異進行有針對性的心理疏導， 責任護士應(yīng)該向患者及家屬詳細和耐心地講解血液透析的治療優(yōu)勢和注意事項， 并詢問患者及家屬對血液透析治療的隱憂和擔心，并做針對性的講解。 也可以采取溫和親切的態(tài)度，像朋友一樣與患者展開交流和溝通， 設(shè)身處地地為患者考慮。 術(shù)前做好血管的選擇，如糖尿病患者血管條件較差，應(yīng)選擇粗直和彈性較好的血管，術(shù)前2 周應(yīng)提前指導患者開展握拳運動，促進充盈血管[9-10]。 該組研究中，經(jīng)護理后，觀察組的SAS 和SDS 評分顯著優(yōu)于對照組， 這說明采取細節(jié)管理后觀察組的焦慮和抑郁情緒顯著改善，且顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（2）透析過程中的細節(jié)管理：透析質(zhì)量的根本保障是良好的血管通路，而把握穿刺要點則是重中之重， 應(yīng)距離造瘺口5~6 cm處設(shè)置動脈穿刺點， 動脈穿刺點應(yīng)與造瘺口保持8~10 cm 的距離，勿在統(tǒng)一血管中選擇動靜脈穿刺點，避免血液再循環(huán)。 盡可能保證一次穿刺成功，輪換位置實施穿刺。 注意保護血管，避免內(nèi)瘺部劇烈活動或受到碰撞，在自行休息的時候，要盡可能地避免壓迫內(nèi)側(cè)肢體，保持內(nèi)瘺皮膚干燥無污染， 眼睛在內(nèi)瘺體側(cè)進行輸血或輸液等行為， 容易損傷內(nèi)瘺； 需嚴格注意規(guī)范標準操作，充分強化細節(jié)管理，提倡科學探究和認真謹慎的態(tài)度，保證每一個環(huán)節(jié)的精確化和數(shù)據(jù)化，嚴格重視每一個操作的細節(jié)問題，做到每一項操作均有規(guī)范指標，并配備有專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員崗，加強學習理論知識和實際操作[11-13]。 （3）透析過程細節(jié)管理和血壓等并發(fā)癥管理：①預防高血壓：終末期的DN 患者很容易并發(fā)高血壓、微血管、大血管等方面的并發(fā)癥，這是因為在實施血液透析過程中，血壓波動幅度普遍較大，應(yīng)對導致高血壓的發(fā)病誘因做詳細講解， 指導患者積極整改作息方式，合理管控自身攝入水、鈉、鉀等飲食含量，合理控制血壓血糖等，保證透析和超濾充分完成，鼓勵患者積極管理自身疾病，合理采取降壓藥治療，并定時地開展體重、血壓和脈率等自我監(jiān)測行為[14-15]；②預防低血壓：在透析過程中，DN 患者的獨立高危因素就是肥胖，是導致低血壓的高危首重因素，因此在實施透析前，應(yīng)充分評估患者的體重情況，限制攝入水鈉等，積極糾正低氧血癥和貧血現(xiàn)象，透析開始前，如有低血壓病史者，可停服一次降壓藥或少量服用， 并對病情變化進行觀察[16-17]。 ③預防低血糖：DN 患者在面臨透析過程中，血糖波動屬于單獨的高風險危險因素，DN 患者一般對低血糖缺乏耐受性，多數(shù)患者表現(xiàn)為典型的心慌、饑餓和冷汗，少數(shù)患者表現(xiàn)為冷漠、困倦、遲鈍等，因此在透析前，應(yīng)準備一些糖果零食，定時定量用餐;在透析過程中，應(yīng)保持嚴密的監(jiān)測和巡視，并詢問患者是否有任何不適。 如發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)及時對癥治療。 根據(jù)血糖水平給予相應(yīng)的糖果或蛋糕。 餐前血糖嚴格控制在7.8 mmol/L，餐后血糖控制在11.1 mmol/L。 胰島素的劑量也可以根據(jù)患者的血糖水平進行調(diào)節(jié)。 ④心功能不全的護理：DN 透析患者死亡的高危因素是心血管并發(fā)癥，絕大多數(shù)患者在實施透析前就出現(xiàn)心功能不全，導致心功能不全的主要因素是水負荷過多； 另外引起心功能不全的重要原因還有感染、貧血和血壓控制不良，因此要積極對患者開展健康宣教， 指導患者充分遵照醫(yī)囑合理用藥，保持健康飲食，透析建嚴格限制攝入水和鈉，嚴格限制2 次透析期間的體質(zhì)量增長，將體質(zhì)量增長控制在干體質(zhì)量的4%。 并積極的采取血壓控制，合理糾正貧血，預防感染等。 如患者存在心功能不全現(xiàn)象， 應(yīng)在透析時給予充分的吸氧， 指導其采取舒適臥位，加強透析治療，如有需要可實施持續(xù)性腎臟替代治療，并加強監(jiān)測血壓、心率和心律，注意是否存在胸悶和心前區(qū)疼痛，如存在異常反應(yīng)，及時通知醫(yī)師處理。⑤感染的護理： 患者伴有內(nèi)瘺， 穿刺應(yīng)盡可能準確利落，以保證一次穿刺成功率，嚴格執(zhí)行無菌操作。 透析后拔針時，先蓋上無菌貼，再蓋上無菌紗布30 min，防止出血和感染。 如置管，應(yīng)充分保證敷料清潔整齊，更換敷料2～3 次/周。 如有滲液或滲血，應(yīng)立即更換，堅持無菌操作，防止導管感染;一旦發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，防止發(fā)生嚴重感染，引起內(nèi)瘺閉塞、留置導管脫垂等意外事件，對透析效果產(chǎn)生負面影響。 同時，應(yīng)積極預防皮膚和肺部感染，女性患者應(yīng)嚴格預防尿路感染。

該組研究中， 護理后， 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率（1.92%）顯著低于對照組（22.00%），且護理滿意度顯著高于對照組（P<0.05），這說明采取細節(jié)管理的確能夠更好地促進患者恢復健康， 繼而獲得患者及家屬更高的治療護理滿意度。 李志紅等[18]學者在其研究中對20 例終末期DN 患者開展細節(jié)護理對比研究， 研究發(fā)現(xiàn)，實施細節(jié)管理護理后的觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）和護理滿意度（90.00%）顯著高于對照組（P<0.05）。在維持性血液透析患者中，DN 患者的并發(fā)癥和病死率明顯高于非糖尿病患者，因此在實施透析過程中，醫(yī)務(wù)人員必須做好透析治療和護理的全過程密切工作， 并要做好透析前的準備， 在透析過程中要密切監(jiān)測生命體征和參數(shù)，在進行透析的患者中，要加強巡邏，詢問患者是否有不適感時，充分注意患者的主訴表達，便于及時發(fā)現(xiàn)異常情況，從而做出對癥治療。 對透析患者進行健康教育， 指導患者嚴格管理自己， 養(yǎng)成健康的飲食習慣，學會血糖、血壓的自檢，學會保護內(nèi)瘺和插管，減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。 同時，要做好心理疏導工作，讓患者充分得到家庭和社會的支持和理解， 保持良好的治療心態(tài)，改善患者的預后情況。

綜上所述， 在終末期糖尿病腎病的血液透析護理中采取細節(jié)管理，可有效改善血壓水平，提升患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，降低透析后并發(fā)癥發(fā)生率，改善焦慮抑郁情況，提升護理滿意度，值得參考。