新發(fā)孤立腦干梗死患者1年預(yù)后的影響因素分析

劉宏順，趙鳳麗，戴海琳，樊帆，劉麗萍，米東華，張長(zhǎng)青，郭力

卒中具有高發(fā)病率和死亡率，急性缺血性卒中約占全部急性卒中的80%，在后循環(huán)缺血性卒中患者中，約60%發(fā)生于腦干[1]。腦干梗死可導(dǎo)致比較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，不同病因、部位及影像學(xué)特征的腦干梗死患者發(fā)病時(shí)臨床癥狀及預(yù)后也存在差異，以往關(guān)于孤立腦干梗死患者預(yù)后的影響因素研究多為單中心、小樣本量，或僅涉及影像學(xué)特征對(duì)患者預(yù)后的影響，較少探討臨床特征及治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響[2-3]。本研究利用多中心數(shù)據(jù)，分析新發(fā)孤立腦干梗死患者的臨床特征及1年預(yù)后情況，以期為臨床早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象來(lái)自中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究，該研究為前瞻性、多中心隊(duì)列研究，共納入22所綜合醫(yī)院收治的發(fā)病7 d內(nèi)的新發(fā)非心源性缺血性卒中患者，主要分析非心源性缺血性卒中患者的預(yù)后影響因素[4]。本研究對(duì)中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究2007年10月-2009年6月連續(xù)收治的新發(fā)孤立腦干梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②首次發(fā)生孤立腦干梗死（新發(fā)病灶僅存在于腦干）；③發(fā)病時(shí)間在7 d內(nèi)；④病情穩(wěn)定，入院時(shí)NIHSS＜10分，為輕中型卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①此次發(fā)病前mRS＞2分；②未進(jìn)行頭顱MRI檢查；③有心源性栓塞危險(xiǎn)因素（包括心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病等）；④病因不明或其他病因的卒中。

1.2 臨床資料收集 收集患者的臨床及影像學(xué)資料，包括年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。?、住院期間治療方法（溶栓治療、抗栓藥物治療及他汀類(lèi)藥物治療）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、住院天數(shù)、出院時(shí)mRS評(píng)分及TOAST分型。依據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，將患者分為大動(dòng)脈粥樣硬化型和小動(dòng)脈閉塞型。其中，大動(dòng)脈粥樣硬化型為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)大動(dòng)脈狹窄≥50%，明確為大血管病變；小動(dòng)脈閉塞型為經(jīng)MRI檢查顯示存在腔隙性腦梗死，病灶最大直徑＜1.5 cm。

1.3 影像學(xué)檢查指標(biāo)評(píng)估 評(píng)估患者的頭顱MRI檢查指標(biāo)，包括是否存在腦白質(zhì)疏松、Fazekas量表≥3分、是否存在腔隙性腦梗死、新發(fā)腦干梗死灶部位、新發(fā)腦干梗死灶體積及血管受累區(qū)域。

腦白質(zhì)疏松在頭顱MRI的T2FLAIR序列上呈高信號(hào)，在T1WI序列上呈等信號(hào)或輕度低信號(hào)。采用Fazekas量表對(duì)腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)腦室旁和深部腦白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分之和分為1級(jí)（總分＜3分）和2級(jí)（總分≥3分），2級(jí)被認(rèn)為存在嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松[6]。

通過(guò)頭顱MRI評(píng)估患者是否存在腔隙性腦梗死，明確新發(fā)腦干梗死的具體部位（延髓、腦橋或中腦）；新發(fā)腦干梗死灶體積=1/2×最大長(zhǎng)徑×最大橫徑×梗死灶高度，腦干梗死的最大長(zhǎng)徑和橫徑及高度均在患者的頭顱MRIDWI序列上測(cè)量獲得。

新發(fā)腦干梗死灶部位按累及血管供血區(qū)域區(qū)分，只累及旁中央支動(dòng)脈的為單一旁中央支受累，其余均歸類(lèi)為非單一旁中央支受累；只累及單個(gè)穿支動(dòng)脈的歸類(lèi)為單一穿支動(dòng)脈受累，累及2組及以上穿支動(dòng)脈的歸類(lèi)為多組穿支動(dòng)脈受累[7-8]。

由兩名影像學(xué)專(zhuān)家（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)）對(duì)MRI檢查結(jié)果進(jìn)行盲法判讀，最終對(duì)影像學(xué)結(jié)果達(dá)成一致。

1.4 分組與隨訪 對(duì)患者每3個(gè)月隨訪1次，主要采用門(mén)診隨訪方式，隨訪時(shí)間為1年；對(duì)門(mén)診隨訪困難者，可進(jìn)行電話(huà)隨訪，隨訪過(guò)程中失去聯(lián)系的患者視為失訪。根據(jù)研究終點(diǎn)事件（隨訪1年時(shí)患者出現(xiàn)不良結(jié)局事件，包括mRS＞2分、卒中復(fù)發(fā)或死亡）將患者分為無(wú)不良結(jié)局事件組和不良結(jié)局事件組。卒中復(fù)發(fā)定義為隨訪中再次出現(xiàn)新發(fā)急性卒中（包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）；死亡定義為全因死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS V9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以1年不良結(jié)局為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入多因素logistic回歸分析，計(jì)算OR值及95%CI。所有的分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 研究共納入302例新發(fā)孤立腦干梗死患者，剔除失訪患者21例，最終納入281例?？傮w患者中位年齡63（56～72）歲，男性179例（63.7%）。不良結(jié)局事件組84例（29.9%），其中mRS＞2分70例，卒中復(fù)發(fā)11例，全因死亡3例；無(wú)不良結(jié)局事件組197例（70.1%）。兩組臨床資料比較結(jié)果顯示，不良結(jié)局事件組年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、出院時(shí)mRS＞2分比例及大動(dòng)脈粥樣硬化型比例均高于無(wú)不良結(jié)局事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組影像學(xué)特征比較 兩組影像學(xué)特征比較結(jié)果顯示，不良結(jié)局事件組Fazekas量表≥3分、多組穿支動(dòng)脈受累患者比例高于無(wú)不良結(jié)局事件組，梗死灶體積大于無(wú)不良結(jié)局事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組梗死灶部位指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中不良結(jié)局事件組梗死灶累計(jì)兩個(gè)部位（腦橋合并中腦）患者比例高于無(wú)不良結(jié)局事件組（表2）。

表2 兩組影像學(xué)特征比較

2.3 兩組1年預(yù)后的多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，出院時(shí)mRS＞2分（OR3.80，95%CI1.75～8.23，P=0.001）、Fazekas量表≥3分（OR2.66，95%CI1.37～5.18，P=0.004）及腦干多組穿支動(dòng)脈受累（OR1.99，95%CI1.06～3.74，P=0.032）是新發(fā)孤立腦干梗死患者1年預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 兩組1年預(yù)后的多因素分析

3 討論

腦干是維持患者生命活動(dòng)和意識(shí)狀態(tài)的重要中樞，在控制平衡、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)、眼球運(yùn)動(dòng)及吞咽方面發(fā)揮重要作用。罹患腦干梗死的患者通常表現(xiàn)為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)及吞咽困難，故分析腦干梗死患者的臨床和影像學(xué)特征對(duì)早期判斷患者的預(yù)后及長(zhǎng)期康復(fù)治療有重要意義。研究表明，發(fā)生于后循環(huán)系統(tǒng)梗死的患者，其梗死位置、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)與患者預(yù)后存在密切關(guān)系，高齡、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度較重的基底動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高[9-13]。本研究結(jié)果顯示，孤立腦干梗死不良結(jié)局事件組發(fā)病1年內(nèi)全因死亡3例，該組患者年齡、NIHSS評(píng)分、出院時(shí)mRS＞2分、大動(dòng)脈粥樣硬化型患者比例均高于無(wú)不良結(jié)局事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果進(jìn)一步表明了上述結(jié)論。

此外，本研究結(jié)果顯示腦橋是腦干梗死患者最常見(jiàn)的受累區(qū)域（93.6%），與既往研究結(jié)果一致[14-15]。分析原因?yàn)椋X橋供血的旁正中動(dòng)脈可能直接從基底動(dòng)脈發(fā)出，或從進(jìn)入腦橋走行的短旋動(dòng)脈發(fā)出，容易受高血壓、糖尿病或其他危險(xiǎn)因素相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化的影響而發(fā)生病變。本研究還發(fā)現(xiàn)，單一旁中央支受損和小動(dòng)脈閉塞型腦干梗死患者1年預(yù)后良好，對(duì)于此類(lèi)小動(dòng)脈病變引起的腦干梗死患者，臨床中要注意篩查區(qū)分。本研究中，孤立腦干梗死不良結(jié)局事件組Fazekas量表≥3分、多組穿支動(dòng)脈受累比例高于無(wú)不良結(jié)局事件組，且梗死灶體積大于無(wú)不良結(jié)局事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步經(jīng)多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，多組穿支動(dòng)脈受累、出院時(shí)mRS＞2分及Fazekas量表≥3分是腦干梗死患者1年預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；诮馄蕦W(xué)方面原因，多組穿支動(dòng)脈受累將引起新發(fā)孤立腦干梗死患者病變范圍更大，臨床癥狀更重，且預(yù)后較差[16-17]。因此，對(duì)此類(lèi)急性期高危患者有必要進(jìn)行快速評(píng)估及實(shí)施二級(jí)預(yù)防措施，以防止疾病進(jìn)展，并降低致殘風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示不同臨床及影像學(xué)特征的新發(fā)孤立腦干梗死患者的臨床預(yù)后存在一定差異，臨床實(shí)踐中需注意針對(duì)不同特征患者采取不同的治療措施。對(duì)于可能累及多組穿支動(dòng)脈、出院時(shí)mRS＞2分、存在嚴(yán)重的腦白質(zhì)疏松癥的腦干梗死患者，堅(jiān)持規(guī)范二級(jí)預(yù)防對(duì)其預(yù)后康復(fù)具有重要意義。本研究還存在一定的局限性，如隨訪時(shí)間較短，對(duì)于后循環(huán)梗死患者采用NIHSS評(píng)分可能對(duì)結(jié)果評(píng)估欠缺準(zhǔn)確性，以及未完善其他腦血管影像學(xué)檢查，以進(jìn)一步顯示血管斑塊的形狀、大小及與梗死灶之間的相互關(guān)系，以上因素均可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。因此，在以后的卒中登記研究中還需進(jìn)一步完善和分析腦干梗死患者的臨床預(yù)后影響因素，并需大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

【點(diǎn)睛】本研究基于中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究登記數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示腦干多組穿支動(dòng)脈受累、出院時(shí)mRS＞2分及Fazekas量表≥3分是孤立腦干梗死患者1年預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床實(shí)踐中要注意區(qū)分采取不同的治療措施。