慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞殘端形態(tài)與原位開通效果研究

蔡棟陽，楊博文，趙同源，許崗勤，薛絳宇，李天曉

慢性頸動脈閉塞是引起缺血性卒中的常見原因之一，存在嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的患者，即使經(jīng)過積極的藥物治療，年卒中復(fù)發(fā)率仍有10%[1]。頸動脈閉塞外科研究（carotid occlusion surgery study，COSS）證實顱內(nèi)外搭橋?qū)τ谌毖宰渲械男Ч⒉粌?yōu)于藥物治療[2]，部分研究認(rèn)為血管內(nèi)原位開通閉塞血管可行性好、安全性高[3-4]，短節(jié)段的局限閉塞可采取單純頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或單純血管內(nèi)介入治療，但長節(jié)段閉塞的原位開通技術(shù)仍存在挑戰(zhàn)[5-7]。有效的術(shù)前評估可幫助篩選合適的病例，本文通過分析頸動脈閉塞近端殘端形態(tài)預(yù)測頸動脈閉塞原位開通的結(jié)果，期望為臨床治療方案的決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析河南省人民醫(yī)院腦血管病科2015年3月-2018年10月完成的慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞原位開通患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動脈閉塞，同側(cè)大腦中動脈管腔通暢；②閉塞時間超過3周；③有頸動脈閉塞相關(guān)的缺血性卒中表現(xiàn)；④閉塞節(jié)段從頸內(nèi)起始向上，超過兩個頸內(nèi)動脈解剖節(jié)段（Bouthillier 1996頸內(nèi)動脈分段分型[8]），術(shù)前灌注成像（PWI、CTP）提示達(dá)峰時間升高、平均通過時間升高、腦血流量下降。

1.2 分組及數(shù)據(jù)采集

1.2.1 資料收集 從電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)院影像數(shù)據(jù)庫中收集患者的資料，包括患者一般資料（性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、既往卒中史、吸煙、術(shù)前mRS、末次事件距手術(shù)時間等）、術(shù)前影像學(xué)資料（代償情況、閉塞節(jié)段、閉塞側(cè)別）、術(shù)中影像學(xué)、手術(shù)記錄（手術(shù)方式、剝離斑塊的情況、術(shù)中并發(fā)癥）、術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料（超聲、CTA、DSA，主要觀察指標(biāo)：再閉塞）、術(shù)后患者并發(fā)癥情況。

1.2.2 頸動脈閉塞殘端分型 根據(jù)術(shù)前DSA頸內(nèi)動脈閉塞近端殘端形態(tài)將患者分為有殘端組（有明顯錐形殘端，殘端管壁相對光滑）和無殘端組（無殘端，或僅有線樣不規(guī)則殘端或淺鈍殘端）兩組（圖1）。

圖1 頸內(nèi)動脈閉塞近端殘端形態(tài)DSA檢查

1.2.3 重點觀察指標(biāo)定義 ①再通成功：指閉塞的頸內(nèi)動脈恢復(fù)正向血流。②并發(fā)癥：指所有與手術(shù)操作相關(guān)的不良事件，包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括術(shù)中血栓移位、術(shù)中導(dǎo)絲損傷顱內(nèi)血管導(dǎo)致顱內(nèi)出血、醫(yī)源性動靜脈瘺、術(shù)后高灌注出血、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成；非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括心血管事件和頸部切口并發(fā)癥如術(shù)中顱神經(jīng)損傷、術(shù)后頸部急性血腫形成。③再閉塞：指開通成功的頸內(nèi)動脈再次發(fā)生原位閉塞。

1.3 手術(shù)治療及隨訪

1.3.1 術(shù)前評估 所有患者術(shù)前均行頭顱MRI、灌注成像（PWI或CTP）、頭頸部CTA及DSA檢查，明確缺血性梗死灶的分布、血流動力學(xué)狀態(tài)、閉塞節(jié)段，結(jié)合頸動脈超聲分析頸動脈閉塞起始段管腔內(nèi)情況，推測閉塞起因。

1.3.2 單純血管內(nèi)介入治療 將指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸總動脈，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管通過頸內(nèi)動脈閉塞段，到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端后，微導(dǎo)管造影證實位于真腔內(nèi)，交換300 cm微導(dǎo)絲。選用小球囊由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張，擴(kuò)張后頸段引入頸動脈支架，將指引導(dǎo)管跟進(jìn)至頸動脈支架內(nèi)。根據(jù)血管條件選擇不同類型支架，若血管迂曲嚴(yán)重選擇自膨式顱內(nèi)支架，若血管較平順則選擇球擴(kuò)式支架。由閉塞遠(yuǎn)端向近端依次置入，要求支架兩端盡可能完全接頭，完全覆蓋管壁不光滑處。

1.3.3 復(fù)合手術(shù) 將患側(cè)頸總動脈切開，取出頸內(nèi)動脈閉塞起始部位管腔內(nèi)斑塊或血栓，使用forgaty取栓球囊導(dǎo)管在X線透視下嘗試取出頸內(nèi)動脈巖骨段以下的血栓，取栓后觀察血液反流情況，縫合頸動脈及頸部切口。經(jīng)股動脈穿刺將指引導(dǎo)管置于頸總動脈，造影觀察頸內(nèi)動脈有無正向血流：若無正向血流，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管嘗試通過閉塞段，通過后按照“1.3.2單純血管內(nèi)介入治療”的操作進(jìn)行；若有正向血流，可根據(jù)血管腔內(nèi)情況選擇是否置入支架，若管腔內(nèi)壁光滑，可暫停介入治療，若管腔內(nèi)壁不光滑，應(yīng)將不光滑處全部貼入支架。

1.3.4 圍手術(shù)期管理 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行雙抗治療：阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服超過7 d。術(shù)后繼續(xù)雙抗治療半年，服用劑量同術(shù)前，之后長期單抗（阿司匹林100 mg/d）治療。

1.3.5 隨訪 對于再通成功的患者，要求其術(shù)后3 d復(fù)查頸動脈超聲或頭頸部CTA，術(shù)后半年復(fù)查頭頸部CTA或DSA，之后每年復(fù)查頸動脈超聲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0（IBM Corp.US）統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。呈正態(tài)分布的定量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，呈非正態(tài)分布的定量資料采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；定性資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)性校正的χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入48例患者，其中有殘端組22例、無殘端組26例，男性45例、女性3例，平均年齡55.7±8.8歲。兩組性別、年齡、高血壓患者比例、糖尿病患者比例、冠心病患者比例、既往卒中史患者比例、吸煙患者比例、術(shù)前閉塞節(jié)段、隨訪時間、末次事件距手術(shù)時間、術(shù)前mRS 1～3分構(gòu)成比例、代償情況、閉塞側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 圍手術(shù)期情況 兩組共41例（85.4%）開通成功，有殘端組6例開通失敗，無殘端組1例開通失敗，有殘端組開通技術(shù)成功率為72.7%（16/22），低于無殘端組的96.2%（25/26），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

共4例（4/48，8.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥，有殘端組3例（13.6%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例術(shù)中血栓移位導(dǎo)致大腦中動脈完全閉塞，術(shù)中取栓不成功，術(shù)后大面積腦梗死，患者死亡；1例術(shù)中頸動脈切開患者術(shù)后出現(xiàn)喉頭水腫，引起窒息，進(jìn)行氣管切開；1例開通失敗患者，因術(shù)中低血壓導(dǎo)致術(shù)后梗死面積擴(kuò)大；無殘端組1例（3.8%）出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，為術(shù)中出現(xiàn)海綿竇區(qū)動靜脈瘺，術(shù)后1個月瘺口流量變大引起突眼、耳鳴，進(jìn)行了二次動靜脈瘺栓塞。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

共25例采取復(fù)合手術(shù)（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)+血管內(nèi)介入治療）的方式開通：有殘端組共有11例采用復(fù)合手術(shù)開通，所有病例管腔閉塞均以血栓為主；無殘端組14例采用了復(fù)合手術(shù)開通，其中13例（92.9%）管腔閉塞以斑塊為主。

2.3 隨訪結(jié)果 再通成功的41例患者均進(jìn)行了彩超、CTA、DSA復(fù)查，中位隨訪時間6（4～10）個月，再閉塞5例（5/41，12.2%）。有殘端組16例復(fù)查患者中4例（25.0%）出現(xiàn)再閉塞，其中2例術(shù)后3 d復(fù)查（1例超聲檢查、1例CTA）發(fā)現(xiàn)，2例術(shù)后半年復(fù)查（CTA）發(fā)現(xiàn)；無殘端組25例復(fù)查患者中1例（4.0%）在半年復(fù)查（CTA）時發(fā)現(xiàn)再閉塞。有殘端組再閉塞率[25.0%（4/16）]明顯高于無殘端組[4.0%（1/25）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞患者一般資料及手術(shù)結(jié)果

3 討論

對于累及一個解剖節(jié)段的單純的頸內(nèi)動脈起始段閉塞，單純血管內(nèi)治療或單純頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)成功率高、安全性好[9]，而單純的頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞只能采取血管內(nèi)治療，研究顯示有較好的臨床效果[10]。累及兩個及以上解剖節(jié)段的相對長節(jié)段的慢性頸內(nèi)動脈閉塞原位再通治療仍然充滿挑戰(zhàn)，閉塞節(jié)段長，單純頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)難以實現(xiàn)一次復(fù)流，單純血管內(nèi)介入治療對部分病例而言再通技術(shù)成功率低，頸動脈內(nèi)膜切除聯(lián)合血管內(nèi)治療的復(fù)合手術(shù)可能提高開通率[11]。如何選擇合適的病例及治療方式仍存在爭議，有效的術(shù)前評估可能對臨床決策的制訂提供幫助。

現(xiàn)有的術(shù)前評估方式很多，多數(shù)研究認(rèn)為閉塞節(jié)段越長開通成功率越低、再閉塞率越高，閉塞近端殘端明顯的病例更容易成功[4-11]；而本中心的經(jīng)驗與其他研究不同，閉塞近端殘端是明顯的錐形殘端的病例相比無殘端、線樣殘端、淺鈍殘端的病例更易開通失敗、遠(yuǎn)期再閉塞風(fēng)險更高，可能的原因是有明顯錐形殘端的病例原始閉塞點更可能是頸動脈起始段以上的病變，如頸動脈夾層、巖骨段/海綿竇段/床突段動脈硬化，原始閉塞點的近端和遠(yuǎn)端可能是繼發(fā)的陳舊血栓，而無殘端、線樣殘端、淺鈍殘端的病例原始閉塞點可能是頸內(nèi)動脈起始段的斑塊，閉塞點遠(yuǎn)端管腔內(nèi)可能是繼發(fā)的陳舊血栓。本研究頸動脈切開病例的管腔閉塞病因結(jié)果也驗證了這一推測。有殘端組頸動脈切開病例的管腔內(nèi)均為陳舊血栓性質(zhì)，而無殘端組頸動脈切開病例管腔內(nèi)以斑塊為主，說明頸動脈殘端形態(tài)可以比較有效地預(yù)測頸動脈閉塞起始段的病因。

對于有錐形殘端的病例，頸動脈起始段可能沒有斑塊，管腔內(nèi)可能是陳舊血栓性質(zhì)，切開頸動脈似乎對整體的再通手術(shù)意義不大，因為切開后僅僅取出繼發(fā)的少部分陳舊血栓，并不能有效提高再通率，因此，這些病例更應(yīng)考慮單純血管內(nèi)介入治療，但是這些原始閉塞點位于上段的病例，病因往往不清楚，導(dǎo)絲通過過程中更易進(jìn)入夾層，而一旦進(jìn)入夾層，導(dǎo)絲頭想要找回真腔將會很困難，這些病例易因為找不到真腔而導(dǎo)致再通失敗，或是從夾層中實現(xiàn)血管再通，可能遠(yuǎn)期易再閉塞。對于無錐形殘端的病例，頸動脈起始閉塞段管腔內(nèi)可能以斑塊為主，一般推測原始閉塞點位于頸動脈起始段，這些病例行頸動脈切開術(shù)在直接取出斑塊的同時可拉出部分遠(yuǎn)端繼發(fā)血栓，從而有效提高開通效率，據(jù)此推斷此類病例更適合以復(fù)合手術(shù)的方式進(jìn)行開通，遠(yuǎn)期也相對不易再閉塞。

總之，通過殘端形態(tài)可評估慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞原位開通的效果，為手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)。但本組病例數(shù)較少，憑殘端形態(tài)推測頸動脈病變性質(zhì)的基礎(chǔ)上，通常臨床還應(yīng)結(jié)合頸動脈超聲檢查、患者其他病史及動脈硬化危險因素等進(jìn)行綜合評估，以提高判斷的準(zhǔn)確性。

【點睛】慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞的再通治療存在挑戰(zhàn)，有效的術(shù)前評估可幫助篩選合適的病例、選擇合適的手術(shù)方式。本研究顯示，頸動脈閉塞近端殘端形態(tài)可有效預(yù)測頸動脈閉塞起始段的病因，錐形殘端閉塞起始段以血栓為主，更應(yīng)考慮單純血管內(nèi)介入治療。