盲腸Dieulafoy病致下消化道出血一例分析

羅永婧 儲洪 張浩

摘要：Dieulafoy 病為一種黏膜下恒徑動脈破裂出血，是消化道少見而又致命的病因之一，90%以上的病變位于上消化道[1]，其中只有2%位于盲腸[2]，而我們發(fā)現了一例罕見的盲腸 Dieulafoy 病所致的下消化道大出血病例，現將其診治情況，結合文獻進行報道。

關鍵詞：盲腸;胃腸出血;Dieulafoy 病

【中圖分類號】S941.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

病例摘要 患者男，49歲，因“黑便5天”于2021-02-28 14：00入院?；颊咴V近5天來無明顯誘因出現解黑便，約1-2次/天，稀便，每次量約200-300ml，無頭痛、頭暈、眼花，無咳嗽、咳痰、咯血，無惡心、嘔吐。自服藥物治療（具體不詳）。既往有高血脂病史，曾因痔瘡行手術治療。體格檢查：體溫 36. 7℃ ，心率99 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 168/102 mmHg。一般情況欠佳，神清，全身皮膚鞏膜無黃染、出血點、蜘蛛痣全身淺表淋巴結未觸及。心肺無異常，全腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音 3 次/min。入院當日患者解暗紅色血便1次，初步診斷：中下消化道出血？上消化道出血？入院后予以抑酸、護胃、止血、補液等對癥支持治療，輔助檢查：[2021-03-01]大便潛血陽性，大便顏色 褐色，紅細胞3-5/HP，血常規(guī)：血紅蛋白141g/L，血小板202*10^9/L，[2021-03-02]腹部CT平掃：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。[2021-03-03]電子胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，電子腸鏡：盲腸處可見一大小約0.6cm類圓形潰瘍，覆少量白苔，周圍黏膜充血、水腫，潰瘍中央可見一血管斷端，可見博動性出血，予以和諧夾3枚夾閉止血，處理后反復沖洗，未見活動性出血（圖1A、1B）。內鏡診斷：盲腸Dieulafoy 病;內鏡下和諧夾止血術。術后患者返回病房，出血停止，大便轉黃，大便潛血陰性，于2021-03-06日出院。

出院后患者于2021-03-12日23時及2021-03-13日7時無明顯誘因再次出現解黑便各一次，量約200g，感左上腹疼痛，遂再次入院治療，[2021-03-13]血常規(guī)：血紅蛋白107g/L，紅細胞計數4.19*10^12/L，予以止血、補液等對癥支持治療，2021-03-13日、15日繼續(xù)解暗紅色血便，考慮患者仍有活動性出血，2021-03-16日完善腸鏡檢查示：盲腸處可見一大小約1.0cm圓形黏膜破損，局部可見一枚金屬夾殘留，破損黏膜中央可見有博動性出血，予以5枚和諧夾夾閉止血，尼龍圈套收緊金屬夾跟部做荷包縫合，處理后經沖洗觀察，未見活動性出血，取材2塊送檢（圖2A、2B）。內鏡診斷：盲腸Dieulafoy 病;內鏡下和諧夾止血術。病理診斷（圖2C）：黏膜慢性炎、黏膜及黏膜下血管擴張，術后無再次血便，術后一個月隨訪未解血便。

討論 Dieulafoy病可見于嘴唇至肛管的整個消化道[3]，在消化道中， Dieulafoy病最常見于胃（71%），也可見于食管（8%）、十二指腸（15%）、空回腸（1%）、結腸（2%）、直腸（2%）和胃的吻合口（1%）等部位[4] ，可見盲腸處Dieulafoy 病是非常罕見的。血管畸形及走形異常是本病的解剖學基礎， 正常情況下供血動脈進入漿肌層后分支逐漸變細形成黏膜下毛細血管叢， 而Dieulafoy病的特征性表現為異常粗大的小動脈（幾乎是正常血管直徑的10倍）直抵黏膜下， 其直徑可達1-3 mm， 因動脈波動的壓力使覆蓋于其表面的黏膜變薄受損， 通過直徑2-5 mm微小黏膜缺損突出于黏膜表面[2]。

內鏡檢查為目前診斷的首選方法，Dieulafoy 病分為靜止期和活動期，靜止期可表現為假息肉狀，易誤診為腸息肉而進行內鏡下息肉切除術引起致命性大出血，活動期可表現為動脈性出血、突出的小血管或新鮮的血栓， 而周圍黏膜無明顯異?；蝠つと睋p中央可見突出的小血管。

治療的首選是內鏡下止血，歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）建議內鏡下止血，包括：熱凝，機械止血或聯(lián)合治療（稀釋腎上腺素注射加接觸熱或機械治療）[5]。內鏡下治療達到初始止血率> 93.6%，再出血率12.1%，包括復發(fā)性Dieulafoy病病例[6]。一項前瞻性研究顯示，機械內鏡下止血夾或結扎治療比注射稀釋腎上腺素更有優(yōu)勢[7]。對于這個病人，最初使用3枚止血夾有效止血后9天再次出現出血，Dieulafoy病出現再出血可能原因包括治療不徹底或側枝循環(huán)的建立。即使對于再出血的Dieulafoy病患者，內鏡下治療仍作為首選[8]。采用聯(lián)合治療及機械治療， 甚至重復內鏡治療， 可以提高止血率， 降低再出血發(fā)生率。這個患者第二次出血后，采用5枚止血夾夾閉聯(lián)合尼龍圈套收緊金屬夾跟部做荷包縫合，術后患者未在出血，一個月隨訪患者未在復發(fā)，內鏡下止血夾治療有效。但是對于不能采用內鏡下止血治療的患者，應該采用經導管血管造影栓塞術或外科手術治療[9]。

參考文獻：

[1]Paz P D ， Rosario-Morel M M ， Lopez-Fuentes J G ， et al. Endoscopic management of massive rectal bleeding from a Dieulafoy's lesion： Case report[J]. World journal of gastrointestinal endoscopy， 2019， 11（7）：438.

[2]劉歡宇， 孫林， 陳余，等. 結直腸Dieulafoy病的診斷和治療進展[J]. 世界華人消化雜志， 2018（21）.

[3] Saraireh H ， Hanayneh M A ， Salameh H ， et al. Dieulafoy of cecum： A rare cause of a refractory gastrointestinal bleeding in an uncommon location.[J]. Digestive and Liver Disease， 2017， 49（9）.

[4]Lara L F ， Sreenarasimhaiah J ， Tang S J ， et al. Localization， Efficacy of Therapy， and Outcomes of Dieulafoy Lesions of the GI Tract - The UT Southwestern GI Bleed Team Experience[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2008， 67（5）.

[5]Rompaey V V ， Dinther J V ， Zarowski A ， et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline[J]. Endoscopy， 2015， 47（10）：a1-a46.

[6]Nguyen D C ， Jackson C S . The Dieulafoy's Lesion： An Update on Evaluation， Diagnosis， and Management[J]. Journal of clinical gastroenterology， 2015， Publish Ahead of Print（7）.

[7]Chung I K ， Kim E J ， Lee M S ， et al. Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method： comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods.[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2000， 52（6）：721-724.

[8]Baxter， Aly， EH. Dieulafoy's lesion：current trends in diagnosis and management[J]. ANN ROY COLL SURG， 2010， 2010，92（7）（-）：548-554.

[9]Dogan U ， Gomceli I ， Koc U ， et al. Rectal Dieulafoy Lesions： A Rare Etiology of Chronic Lower Gastrointestinal Bleeding[J]. Case Reports in Medicine， 2015， 2014（5）：E246.