房樹人繪畫分析觀察心理干預對癌癥康復的作用

鄒佩 金福妹

摘要：目的：探討心理干預對于癌癥康復的意義。方法：選取社區(qū)康復團體及住院癌癥患者入組，將正念干預、以放松和想象為基礎的治療、表達性藝術治療、身體取向心理治療、意象治療等技術整合運用到團體治療中，并通過房樹人繪畫特征的變化分析評估心理干預效果。結果：對干預前后完成房樹人繪畫的38例進行了比較分析，86.84%發(fā)生了積極改變（47.37%顯著變化，39.47%有改變），13.16%無明顯變化。超過50%的患者繪畫中發(fā)生了樹、人的變化，增加太陽等積極元素的例數(shù)達到了65%，有23.7%的患者在畫面中直接或部分呈現(xiàn)了積極心像。結論：心理干預有助于癌癥患者激發(fā)內在資源，身體心像發(fā)生積極改變，提高生活質量，促進治療效果。

關鍵詞：房樹人繪畫;癌癥康復;正念干預;身體取向心理治療;表達性藝術治療

【中圖分類號】R749.055 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-02

癌癥相關的心理問題嚴重影響著患者的治療依從性、治療效果及生活質量，關注患者的心理和社會需求，優(yōu)化腫瘤診療模式，已經(jīng)作為腫瘤規(guī)范化診療管理的必要內容。心理社會干預顯著改善癌癥患者生活質量（QOL）、情緒功能（EF）和社會功能（SF），對患者的免疫功能有一定影響，改善患者生存質量[1-2]。

美國綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Caner Network，NCCN）[3]于情緒處理（distress management）的臨床指引中指出身體心像問題是影響癌癥患者心理社會問題的重要因素之一。身體心像[4]是一個人對自己身體的一種心理影像，是生理、心理、社會等多層面的交互作用的結果，當面臨軀體在外觀、功能、整體感覺或社會功能的改變，感覺受到干擾，并且發(fā)生現(xiàn)存的身體心像和腦海中的自己無法相符合時，負向的自我感受產(chǎn)生，“身體心像紊亂”的狀態(tài)即出現(xiàn)。癌癥及其治療可顯著影響外觀和身體完整性，各種不良反應例如乏力、毀容、性功能障礙、疼痛、體重下降、不孕不育和脫發(fā)極大地改變了患者的自我意識和體像水平，身體意象不滿意與癥狀負擔（疼痛、疲勞、抑郁、失眠、食欲不振）相關[5-11]。目前針對癌癥患者身體心像心理干預的研究應用相對較少，本研究關注了癌癥患者身體心像積極改變的治療方法和觀察方法。

1 對 象與方法

1.1 對象 （1）從癌癥康復協(xié)會、自我健康管理小組及醫(yī)院病房中選取癌癥患者成立治療團體，每組人數(shù)15人左右。為每周都能達到理想的工作人數(shù)，考慮到癌癥患者有接受化療、身體虛弱等各種原因的脫落、請假等因素，入組時納入65名患者。根據(jù)患者住址所在地點不同就近分為三個團體。后續(xù)患者加入團體不作為觀察對象。（2）入組訪談時與所有成員約定遵守團體治療設置，并簽署保密協(xié)議，承諾遵守倫理原則，尊重和保護成員的隱私權，對分享的隱私內容不在其他場合討論。（3）患者平均年齡61.26歲，男14人，女51人。其中，肺及胸膈5例，乳腺28例，子宮/卵巢5例，頭頸部10例，消化道16例。復發(fā)性、多發(fā)性、轉移性癌癥患者47例。（4）納入標準：①組織病理學檢查確診為癌癥，患病部位、分型、分期不限;②性別、年齡、受教育程度不限，癌齡≦5年，預期生存時間大于6個月;③自愿參加，充分知情，并遵守團體治療設置者。排除標準：①精神病患者或有精神病史者，②伴有腦器質性病變和/或嚴重軀體疾病者。

1.2 方法

1.2.1干預方法 （1）每周一次團體治療，每次3小時，連續(xù)15次。（2）整合運用正念干預、以放松和想象為基礎的治療、表達性心理治療、身體取向治療等心理治療技術。（3）根據(jù)評估，以面詢、定期電話交流等方式對個案咨訪跟蹤，并在團體咨詢中更多關注患者的表達。個案咨詢主要以陪伴、支持、積極關注為主，在團體治療中，除了共情、示范外，對患者的表達以釋義、澄清為主，與不評判的正念結合起來。（4）采用房樹人繪畫的對比分析，觀察干預前后的變化，以此評估心理干預對患者身心兩方面的作用。

1.2.2 評估方法 繪畫特征所代表的心理含義一直是研究者們非常重視的內容。癌癥患者繪畫特征的相關研究文獻很少，本研究開展了積極探索，以咨詢師小組督導的方式，結合團體治療和個案訪談獲得的多樣性的觀察資料，共同完成繪畫資料的現(xiàn)象學分析，以求最完整、最接近真實情況的個案評估資料。繪畫分析大致從兩個角度進行，一是從整體來看，包括繪畫線條、布局、情緒、風格、整體感受等，二是從象征來看，具體分析內容及相互之間的關系。本研究用Nancy現(xiàn)象學分析法進行資料分析整理，提煉出心理發(fā)生成長性改變的繪畫特征，歸納為認知狀態(tài)、心理動力兩大主題。

認知方面發(fā)生積極性改變的繪畫特征：①增加了路的元素或是路變得又寬又長，路象征著有方向、有目標，意味著從面對疾病的絕望無力感中走出來，對未來的生活有了目標規(guī)劃，增加了信心和勇氣;②人物變大且更完整，五官更柔和，整體線條更清晰有力，意味著有了更清晰的自我認識，身體感受變好，從疾病以及損傷性治療后虛弱的狀態(tài)中有了改善性的自我認知。從一個人變成幾個人，意味著孤獨感的體驗有了變化，感受到人際的聯(lián)結，獲得情感資源。③房子形狀變得更高大、整齊，或從一層樓變成二層樓甚至高樓，線條更穩(wěn)定、堅實，房子反映出個體的內在安全感，對身體和家庭支持系統(tǒng)的看法，意味著家庭關系的擴展了，內在的穩(wěn)定與安全。④畫面中出現(xiàn)象征內在資源的積極心像，如破土重生的樹干表達信心和力量，“太陽花”表達個案在團體中獲得的支持和療愈，“茶話會”表達處于當下的心境，“玉蘭花、魚”都是激發(fā)個案自我喜愛、愉悅情感的象征物，是與內在資源的聯(lián)結，意味著個案從對“身體”和“疾病”的憂慮和固著中走出來，學會回歸當下的狀態(tài)，感受身心愉悅的狀態(tài)。從干預前畫“看風景”到干預后的“夏種”，從干預前畫“向往的生活——給果樹澆水”到干預后的“摘果子”都是一些積極心像。

心理動力方面發(fā)生積極性改變的繪畫特征：①繪畫線條變得柔和、流暢，意味著內在柔軟度和靈活度的變化，線條變得清晰有力意味著心理動力的穩(wěn)定和強大。②樹變得更高大、更粗壯、更茂盛，或者是獨木變成了成排成林，樹象征著生命力，樹的生機勃發(fā)意味著患者生命狀態(tài)的改善，自我療愈力增強了。③樹的形狀變化了，長出了枝條樹葉，樹葉有了更清晰的脈絡，樹枝象征著與環(huán)境的關系，意味著患者有了重新開始，并且擴展了對自身和對環(huán)境變化的適應性。④畫面中增加了太陽及其他積極性象征意義的元素，內在情感和感受變得豐富了，社會關系擴展了。太陽象征著光明、希望、萬物生長的能量源泉，意味著患者獲得了內在的生長動力即源源不斷的復原力，花草象征著豐富、美好、生機，車、船象征著自我掌控，河流、水池象征著源源不斷的內在資源，耕種、養(yǎng)雞等畫面象征著自我滋養(yǎng)的能力，意味著患者開啟了內在的自助功能。

2 結果

2.1 基本情況 入組患者65位，脫落12位（18.46%），與實證研究團體的治療脫落率從17%-57%不等的結論一致[12]。約70%患者參加了10次以上團體治療，部分患者未參加最后一次團體活動，38人完成干預前后房樹人繪畫的對比。

2.2 干預前后房樹人繪畫分析比較 38例房樹人繪畫對比結果顯示：發(fā)生顯著變化的有18人，明顯變化的15人，無明顯變化的5人，干預前后差異有顯著性，見表1。其中，在積極改變元素（如前文分析與圖示）方面，樹、人的變化超過了50%，增加太陽等積極元素的例數(shù)達到了65%，有23.7%的患者在畫面中直接或部分呈現(xiàn)了積極心像。見表2。

3 討論

基于正念的癌癥康復計劃（MBCR）是癌癥患者非常有效的心理社會干預措施，它對情緒和生活質量有著長期的重大影響[13]。正念訓練對于癌癥患者心理痛苦的改善效果被得到廣泛驗證，不僅在結果癥狀上使焦慮、壓力和抑郁得到減輕，癌因性疲乏得到緩解，同時也通過對疼痛、呼吸困難、睡眠障礙等生理癥狀的控制以及對內分泌系統(tǒng)的調節(jié)、免疫功能的恢復，在誘因層面上降低了癌癥患者發(fā)生心理痛苦的風險[14]。我們觀察到癌癥患者在康復團體中往往表現(xiàn)為對內在焦慮的回避和對身體癥狀的表面焦慮，在自我評價上呈現(xiàn)否認、回避、反向形成等防御模式，實際上與自我聚焦注意負性身體心像有關。李廣等[15]認為自我聚焦注意個體負性自我評估是導致其持久性消極情緒的根源，對改變其負性自我概念提出了兩種針對性的干預措施：降低行為標準與正念認知療法。

本研究的心理干預方法更多地在身體各種感知、情緒感受、意象等非語言層面工作，除了基于正念的干預，還應用了身體取向心理治療、表達性藝術治療等干預方法?；颊咄ㄟ^學習正念與觀像的方法，增強對身心狀態(tài)的注意與覺察?；颊咴谕瑢俅竽X右半球控制的音樂、書法、圖像、身體、舞蹈及心理劇等意象體驗中，將身體心像具象化，透過對可直接感受到的藝術作品、身體動作的表達和思考，激發(fā)積極心像（即通過團體輔導練習與家庭作業(yè)指導，持續(xù)練習獲得的感覺和體驗達到一定的程度，原來頭腦中的表象由情感的激發(fā)而被充分調動和活躍起來，并且在理性的梳理和創(chuàng)造性意象的作用下，重新組合和化合，形成可以利用的心像），去改變自我概念，調適身體心像紊亂的情緒障礙，統(tǒng)合個人內在的情感與認知，恢復與現(xiàn)實情境的良好接觸。

本研究在前期調查中發(fā)現(xiàn)，由于入組患者的年齡、文化程度基本不限，應用心理測試量表（QLQ-C30生活質量評價問卷、SF-36健康狀況調查問卷、SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評量表、社會支持評定量表等）作為療效觀察工具在實際的信度、效度上受到限制。而繪畫測試具有主動性、構成性、聯(lián)想性、非言語性的特點，其形式和開放性容易為患者接納。繪畫有利于真實信息的收集，不受患者語言、年齡、認知能力及繪畫技巧的限制，可以繞過來訪者的防御心理，深入地揭示主題，觸動其潛意識里的人格特質[16]。本研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者房樹人繪畫特征與身體心像紊亂有相關性，如繪畫人物頭發(fā)稀疏與對化療的恐懼有關，人或者樹的殘缺與手術等損害有關。在一項分析患乳腺癌的婦女的自我形象圖特征的研究[17]中，研究結果顯示，癌癥發(fā)生前自我認知的差異表現(xiàn)在三個指標上：頭發(fā)（短、蓬松）、身體輪廓（雙、粗）和眼睛（點、空、暗），這三個指標表達了對自我的幻滅和連接，伴隨而來的是痛苦、焦慮以及對自尊和女性感覺的傷害。

在繪畫的觀察、咨詢、分析的綜合運用中，可以建立患者、咨詢師、表達性探索三者互動的良好關系。咨詢師的觀察、陪伴、探索即是治療關系，咨詢師的態(tài)度與治療關系本身即治療。咨詢師聚焦內在的體驗，在共情的基礎上看到個案關注點，了解更多信息，更準確地理解個案的繪畫表達，同時，與患者共同在繪畫中探索內在的、潛意識層面的素材，可以繞開左腦的言語性判斷思維和語言局限的問題，具象化地觀察到心理干預對于癌癥患者身心兩方面的作用。咨詢師引導個案通過兩次繪畫的比較探索自己內在的變化，可以更多從澄清舊有經(jīng)驗、積極資源整合的角度與患者共同解讀兩次繪畫呈現(xiàn)的意象，看到自己內在的變化，轉化為升華機制，這個探索過程既是治療也是療效觀察，同時也是“種心錨”的環(huán)節(jié)。

綜上，經(jīng)過可以侵入性和攻擊性的醫(yī)學治療后，心理干預可以作為癌癥康復計劃的一部分，患者對身體心像的探索可以轉化疾病的負性認知，有助于癌癥患者在情感和身體上應對疾病?；颊邚墓讨谏眢w和疾病的的防御機制中逐漸發(fā)生改變，在情緒與感受層面重構新的心理世界，行為模式與人際模式發(fā)生改變，提高生活質量。本研究的治療和觀察限于條件，僅僅是15周。未來對于心理干預在癌癥乃至心身疾病的研究應用，可以在實驗設計上更加嚴謹和完整，對于房樹人繪畫應用于諸如心身疾病患者的心理特征研究，也可以進一步深入探索。

參考文獻：

[1]張?zhí)?，劉群慧，胡月，呂曉晴，宋永霞，洪靜芳.心理社會干預對癌癥患者免疫功能的影響[J].醫(yī)學與哲學（B），2017，（第1期）?65-68，80

[2]J. Kalter;I.M. Verdonck‐de Leeuw;M.G. Sweegers;N.K. Aaronson;P.B. Jacobsen;R.U. Newton;K.S. Courneya;J.F. Aitken;J. Armes;C. Arving;L.J. Boersma;A.M.J. Braamse;Y. Brandberg;S.K. Chambers;J. Dekker;K. Ell;R.J. Ferguson;M.F.M. Gielissen;B. Glimelius;M.M. Goedendorp;K.D. Graves;S.P. Heiney;R. Horne;M.S. Hunter;B. Johansson;M.L. Kimman;H. Knoop;K. Meneses;L.L. Northouse;H.S. Oldenburg;J.B. Prins;J. Savard;M. van Beurden;S.W. van den Berg;J. Brug;L.M. Buffart. （2018）.Effects and moderators of psychosocial interventions on quality of life， and emotional and social function in patients with cancer： An individual patient data meta‐analysis of 22 RCTs.Psycho-Oncology.27（4）.1150-1161.

[3]National Comprehensive Cancer Network. （2013）. Distress management version 2. Retrieved from http： //www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress. pdf.

[4]詹淑雅，劉芹芳，金繼春.身體心像紊亂之概念分析[J].新臺北護理期刊，2011，（第1期）.65-74.

[5]Maggie Watson，David W.Kissane著，唐麗麗譯.癌癥患者心理治療手冊，北京：北京大學醫(yī)學出版社，2016.06.305.

[6]薛翠翠，劉均娥.乳腺癌患者體像及心理干預的研究進展[J].中華護理雜志，2015，50（6）.728-732.

[7]Wadi Rhondali;Gary B. Chisholm;Marilene Filbet;Duck-Hee Kang;David Hui;Michelle Cororve Fingeret;Eduardo Bruera.（2015）.Screening for Body Image Dissatisfaction in Patients with Advanced Cancer： A Pilot Study，Journal of Palliative Medicine.18（2）.151-156.

[8]Teo， Irene;Cheung， Yin Bun;Lim， Timothy Yong Kuei;Namuduri， Rama Padmavathi;Long， Victoria;Tewani， Komal.（2018）.The relationship between symptom prevalence， body image， and quality of life in Asian gynecologic cancer patients.Psycho-Oncology.27（1）.69-74.

[9]Tsung-Min Hung;Ching-Rong Lin;Yu-Chun Chi;Chien-Yu Lin;Eric Yen-Chao Chen;Chung-Jan Kang;Shiang-Fu Huang;Yeong-Yuh Juang;Chun-Yu Huang;Joseph Tung-Chieh Chang.（2017）.Body image in head and neck cancer patients treated with radiotherapy： the impact of surgical procedures.Health and Quality of Life Outcomes.15（1）.

[10]詹瑞君，廖幼婕，李蕓湘，賴裕和.接受標靶治療的肺癌病患身體心像改變之臨床照護[J].護理雜志，2014，（第4期）.90-96.

[11]Bethany A. Rhoten ;Jie Deng;Mary S. Dietrich;Barbara Murphy ;Sheila H. Ridner. （2014）.Body image and depressive symptoms in patients with head and neck cancer： an important relationship.Supportive Care in Cancer.22（11）.3053-3060.

[12]（美）Irvin D.Yalom等著;李敏等譯. 團體心理治療 理論與實踐第5版[M]. 北京：中國輕工業(yè)出版社， 2017.05.

[13]Ziva Ariela Barel-Shoshani;Shulamit Kreitler.（2017）.Changes in self-perception following breast cancer as expressed in self-figure drawings： Present-past.The Arts in Psychotherapy.55.136-145.

[14]楊笑梅，曾凡，劉小紅，陳陽陽.正念訓練概述及其在癌癥患者中的應用進展[J].護理學報，2016，（第17期）.42-46.

[15]李廣，李昳，馬雪玉.自我聚焦注意的病性心理特征及干預[J].醫(yī)學與哲學（B），2018，（第3期）.67-70，80.

[16]楊祥英;蒙華慶;胡華;.繪畫在團體心理治療中的應用[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2013，（第1期）.64-66.

[17]張鳳華，吳倩.房樹人測驗在國內的應用研究[J].臨床心身疾病雜志，2015，（第5期）.111-113.

作者簡介：鄒佩，女，1974，復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，中醫(yī)臨床主治醫(yī)師、國家2級心理咨詢師，研究方向：癌癥康復、心身疾病