農(nóng)村留守老人健康關愛的主體缺陷與改進策略*

劉國民

(1.湖南師范大學 體育學院，湖南 長沙 410018；2.湖南工業(yè)大學 體育學院，湖南 株洲 412001)

一、引言

20世紀末，我國開始步入老年社會，老齡人口逐年增多。截至2019年底，我國60歲及以上人口為2.54億，占全國總?cè)丝诘?8.1%，該比例遠超10%的聯(lián)合國傳統(tǒng)老齡化標準[1]。中國社科院發(fā)布的相關信息顯示我國的農(nóng)村老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個百分點，其中農(nóng)村留守老人已近5 000萬[2]。根據(jù)發(fā)展趨勢，保守估計目前我國的農(nóng)村留守老人不少于5 500萬[3]75。農(nóng)村留守老人由于長年辛苦勞作及飲食習慣不科學，健康狀況堪憂，慢性疾病患病率高于城市老人[4]。黨和政府對農(nóng)村留守老年人高度關注，十八屆三中全會提出要“健全農(nóng)村留守老人關愛服務體系”。2017年底，民政部等9個部委聯(lián)合發(fā)布《關于加強農(nóng)村留守老年人關愛服務工作的意見》，進一步加強了農(nóng)村留守老年人關愛服務[5]。2018年的中央一號文件也明確提出，要“推進健康鄉(xiāng)村建設”，“加強婦幼、老人、殘疾人等重點人群健康服務”[6]。在中共十九大上，習近平總書記強調(diào)：“加快建立健全農(nóng)村留守老年人關愛服務體系”[7]。這表明國家高度重視農(nóng)村留守老人的健康關愛問題，而且通過頒布一系列政策文件來推進農(nóng)村留守老人的健康關愛工作，提升人數(shù)眾多、分布廣泛的農(nóng)村留守老人這一弱勢群體的健康關愛水平既是一個民生問題，也是一個發(fā)展問題。

二、文獻綜述

伴隨我國人口老齡化程度持續(xù)加重，關于老年人健康關愛問題也受到了學界的廣泛關注并取得了豐碩研究成果。部分學者就老年人身體健康與個體主觀幸福感之間的關系展開了研究，張順泉等認為健康的老年人更容易體驗到生活的樂趣，因而其主觀幸福感會比較高；當患有疾病時，老年人的痛苦和不幸體驗增多，主觀幸福感就會降低[8]。李幼穗認為健康狀況能顯著影響老年人幸福感水平[9]。徐鵬等基于Anderson健康行為模型，對2006年中國綜合社會調(diào)查(CGSS)數(shù)據(jù)庫進行實證研究發(fā)現(xiàn)，老年人自我評估的健康狀況越好，其對于健康服務的需求會相對較低，擁有較強主觀幸福度的可能性也會越高[10]。也有部分學者專門就農(nóng)村留守老人的形成原因及健康關愛問題進行了探討，如戴衛(wèi)東等認為迅速發(fā)展的工業(yè)化把農(nóng)村最有價值的“青壯年勞動力”要素吸引到工業(yè)部門，是農(nóng)村留守老人日益增多的主要原因[11]。農(nóng)村留守老人以犧牲傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老資源為代價支持了城市化和現(xiàn)代化的進程[12]。同時，由于家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老的雙重“失靈”，農(nóng)村留守老人長期處于一種“自養(yǎng)”狀態(tài)[13]。現(xiàn)階段，我國精神贍養(yǎng)權(quán)人的主體性意識缺失和傳統(tǒng)“義務約束”思維下的權(quán)利保障模式的束縛，導致我國精神贍養(yǎng)權(quán)法治保障面臨著立法、救濟等諸多困境，導致農(nóng)村留守老人贍養(yǎng)權(quán)益難以得到充分保障[14]。農(nóng)村留守老人存在著巨大的經(jīng)濟風險以及與此緊密相關的健康問題，有42.3%的農(nóng)村留守老人家庭收入低于1 000元；農(nóng)村留守老人中有超過2 /5的人處于貧困狀態(tài)。這部分老年人大都沒有退休金或只有微薄的養(yǎng)老金，只能依靠體力勞動來獲得主要的經(jīng)濟收入[15]?；谵r(nóng)村留守老人嚴峻的健康關愛不足現(xiàn)狀，部分學者為此開出了“藥方”，如李芳等人積極探索與思考了在新型城鎮(zhèn)化背景下通過替代策略和流動策略保護農(nóng)村留守老人的合法權(quán)益[16]。浦純鈺認為“?；丶铱纯础比敕ū举|(zhì)上符合道德法律化的目的及限度，凸顯了法律對農(nóng)村留守老年人精神贍養(yǎng)的認可[17]。董云鳳提出根據(jù)國情對精神贍養(yǎng)義務進行量化，完善贍養(yǎng)人的探親休假制度，明確贍養(yǎng)人的法律責任，建立精神贍養(yǎng)糾紛的援助調(diào)解制度以及社區(qū)監(jiān)督機制等措施來完善該制度[18]。

綜上所述，關于老年人健康關愛問題的相關研究成果較多，學者們從不同學科、不同視角探討了該問題，涉及倫理道德、法律制度、傳統(tǒng)習俗等，為本文的研究提供了豐富的素材。但通過梳理現(xiàn)有文獻發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究基本上止步于一些熱點問題的表面討論，較少學理性的價值思考。同時，對農(nóng)村留守老人這一特殊群體的關注度還不夠，尤其缺少關于對農(nóng)村留守老人健康關愛的系統(tǒng)探討?；诖耍疚膰@“誰在關愛”“關愛中存在哪些問題”“誰來關愛”以及“如何關愛”等問題，對農(nóng)村留守老人的健康關愛展開分析，力圖構(gòu)建農(nóng)村留守老人健康關愛模式，以期為豐富老年人服務體系提供理論參考，為積極應對人口老齡化提供政策建議。

三、農(nóng)村留守老人健康關愛的主體

中國是一個有著幾千年歷史傳統(tǒng)的社會，目前正處于傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型時期。在我國傳統(tǒng)社會文化中，家庭處于非常重要的地位。家庭是以婚姻和血緣為中心的基本社會單位[19]，在傳統(tǒng)社會，家庭成員的生產(chǎn)、生活依附于家庭，也主要為家庭服務?！案改冈冢贿h游”，中國社會有著漫長的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)，也長期擔任著包括父母健康關愛在內(nèi)的關愛主體，幾乎承載了家中老人的全部事務。民政部等9部委聯(lián)合發(fā)布的《意見》中明確提出“強化家庭在農(nóng)村留守老年人贍養(yǎng)與關愛服務中的主體責任”，這跟中國社會幾千年的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)相契合，同時也表明從文化傳統(tǒng)到現(xiàn)時政策，家庭在農(nóng)村留守老人健康關愛中仍舊處于核心地位。但同時我們也應該看到，隨著社會的發(fā)展，農(nóng)村家庭發(fā)生了較大變化，家庭規(guī)模日益小型化，家庭結(jié)構(gòu)逐漸核心化，特別是20世紀90年代后期，農(nóng)村青壯年勞力的大量外流，使得農(nóng)村家庭對農(nóng)村留守老人的關愛功能逐漸弱化，很多農(nóng)村家庭已經(jīng)無力或無心像傳統(tǒng)社會一樣完全承擔起農(nóng)村留守老人的健康關愛責任。青壯年勞動力大量外流的現(xiàn)實導致農(nóng)村留守老年人難以獲得足夠的家庭支持來滿足其健康關愛需求，這就需要在家庭之外，有新的健康關愛主體的介入和分擔。對于農(nóng)村留守老人這一特殊群體，政府一直予以關注，并通過多種途徑進行關愛，尤其是進入新世紀，在國家和地方相繼完成工業(yè)化后，政府按照“以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)”的發(fā)展邏輯展開了新農(nóng)村建設，提出了鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。政府的這些頂層設計中均涉及農(nóng)村留守老人的健康關愛問題，全力推動農(nóng)村留守老人的健康關愛工作朝著實質(zhì)性的方向進展。與此同時，社會力量、社區(qū)組織在政府號召或自行主動下也將目光投向了農(nóng)村留守老人，成為農(nóng)村留守老人健康關愛的重要主體之一。因而，目前農(nóng)村留守老人健康關愛的主體呈現(xiàn)出多元化，其中，家庭仍然占主要位置，承擔著主要責任，政府、社會力量、社區(qū)組織以及留守老人自身也發(fā)揮了一定的作用。

四、農(nóng)村留守老人健康關愛的主體缺陷

近年來，政府主導的農(nóng)村留守老人健康關愛服務體系建設在黨和國家的持續(xù)推動下，特別是在大力實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的背景下，已取得了積極進展。不過，由于中國經(jīng)濟社會的發(fā)展在過去和未來很長一段時間仍然處于不平衡、不充分的狀態(tài)，所以，從全國范圍來看，國家主導下的農(nóng)村留守老人健康關愛模式與農(nóng)村實際仍存在諸多不相適應之處。

(一)家庭：主體責任未能凸顯，精神慰藉聊勝于無

《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第十四條規(guī)定：贍養(yǎng)人應當履行對老年人經(jīng)濟上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務，照顧老年人的特殊需要，“與老年人分開居住的家庭成員，應當經(jīng)常看望或者問候老年人”，《意見》也提出要“強化家庭在農(nóng)村留守老年人贍養(yǎng)與關愛服務中的主體責任”。但在青壯年勞動力大量外流的現(xiàn)實語境下，家庭對農(nóng)村留守老人健康關愛的主體責任未能凸顯：一是經(jīng)濟供養(yǎng)太少。當前的農(nóng)村留守老人成長于特定歷史時期，經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟、工農(nóng)剪刀差等國家宏觀經(jīng)濟環(huán)境，在“年輕時大多靠從事技術含量不高的體力勞動獲取收入”[20]101，幾乎難有機會積攢足夠的養(yǎng)老資金，屬于典型的“未富先老”的一代。有的留守老人甚至還要將有限的積蓄用于照顧和貼補孫代[21]。農(nóng)村留守老人的經(jīng)濟狀況極為窘迫，一旦遭遇變故則需要年輕一代予以經(jīng)濟支持。而許多外出務工的年輕人工作強度大，工資水平低，生活成本高、壓力大，能夠為留守老人提供的經(jīng)濟支持不多。盡管目前國家政策利好，農(nóng)村新型醫(yī)療合作制度已全面覆蓋，但報銷手續(xù)繁瑣、比例偏低，大部分農(nóng)村留守老人還是無力承擔高昂的醫(yī)療費用。因而，在面對自身健康出現(xiàn)狀況時，農(nóng)村留守老人往往是能拖則拖，到最后是“小病變大，大病不治”，嚴重影響了自身健康狀況。二是生活照料缺位。農(nóng)村留守老人在年輕時“日出而作，日落而息”、“臉朝黃土背朝天”，繁重的體力勞動嚴重透支了身體，到年老時，各種疾病不期而至，健康狀況令人堪憂。據(jù)統(tǒng)計，我國有80%以上的老年人口存在諸如腦梗癱瘓、高血壓、心臟病、焦慮癥、失眠、憂郁癥等不同程度的健康問題和健康疾病，平時的生活起居受到影響[22]。而子女常年在外工作，能夠留在農(nóng)村留守老人身邊的時間短暫，空間上的距離使得子女對農(nóng)村留守老人生活照料不足。三是精神慰藉不夠。如果說農(nóng)村留守老人秉承一貫的勤勞節(jié)儉習慣，尚能夠隱忍物質(zhì)方面的匱乏，那么，精神生活的空虛就是他們難于承受之痛。在廣大農(nóng)村地區(qū)，適合農(nóng)村留守老人的文化生活比較少，老人排解寂寞的方式不多，他們更是期望通過在與子女的交流中尋找基本的慰藉[23]。而年青一代在外打拼，面臨著激烈的市場競爭與各種不期而至的壓力，對農(nóng)村留守老人的精神慰藉重視不夠。大部分家庭對農(nóng)村留守老人心理關懷只能停留在電話問候與節(jié)假日短暫相聚上。有的代際關系緊張的家庭甚至缺少必要的溝通，長年難以見面。農(nóng)村留守老人長期處于對子女的思念而不得見之中，情感需求難以得到滿足[24]，導致“蹲墻根、找樹蔭、聊聊天”成為農(nóng)村留守老人精神生活的常態(tài)[25]。一些農(nóng)村留守老人存在不同程度的孤獨、無助、焦慮、抑郁等負面情緒，對身心健康產(chǎn)生不良影響，情況嚴重者甚至因此走向自殺[26]。

(二)政府：健康關愛制度短缺，健康公共服務供給不足

近年來，政府對農(nóng)村留守老人的關注逐漸增多，2017年底民政部、財政部等9部委聯(lián)合發(fā)布《意見》，發(fā)起了政府對農(nóng)村留守老人關愛服務的動員令，彰顯了政府對農(nóng)村留守老人關愛服務的決心。但總體而言，目前涉及農(nóng)村留守老人健康關愛服務的政策文件并不多，農(nóng)村留守老人健康關愛服務的國家制度和地方制度的制定處于起步階段，其約束力和執(zhí)行力有待增強，其效果也有待檢驗。與此同時，絕大部分留守老人并不了解國家有關的健康關愛政策。表面上看，這是相關政策文件的宣傳和傳播不夠的緣故。更深層次而言，實際上這與政府對農(nóng)村留守老人的總體援助不足有關。一是基礎養(yǎng)老金太少，現(xiàn)階段的農(nóng)村老人絕大部分沒有退休金，自身儲蓄也十分有限，經(jīng)濟生活相對窘迫。自2009年國務院發(fā)布《國務院關于新農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導意見》后，農(nóng)村老人開始領取基礎養(yǎng)老金(2009—2017年基礎養(yǎng)老金最低標準為70元/月，2018年提升到88元/月，各省份鑒于自身情況，金額略有不同)。這成為大部分農(nóng)村留守老人的主要經(jīng)濟來源之一，但在物價高漲的當下，這顯然難以在疾病預防、健康維護上起到實質(zhì)性的作用。二是基本健康公共服務供給不夠?！叭祟惏l(fā)展的本質(zhì)是人的發(fā)展，而人的發(fā)展取決于一個國家(地區(qū))的基本公共服務供給狀況。”[27]《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》盡管提出了要實現(xiàn)基本公共服務均等化，但長期以來形成的城鄉(xiāng)非均衡發(fā)展，導致農(nóng)村基本公共服務并沒有得到充分保障。農(nóng)村稅費改革前，基本公共服務屬于“民辦公助”，是一種典型的制度外供給模式[28]，農(nóng)村羸弱的經(jīng)濟能力導致了農(nóng)村基本公共服務的歷史欠賬太多。農(nóng)村稅費改革后，縣、鄉(xiāng)政府成為了農(nóng)村公共服務責任主體，但縣、鄉(xiāng)政府財力弱小、支出龐雜，且縣、鄉(xiāng)政府對農(nóng)村基本公共服務投資采取的是“競爭性轉(zhuǎn)移支付和普惠式轉(zhuǎn)移支付”兩種形式[29]，前者必然導致資源向富裕村落集中，偏遠村落仍然難以享受到政策紅利，“全國仍有超過60%的村落無法通過這種政策安排獲取農(nóng)村基本公共服務”[30]。目前，政府雖然在農(nóng)村基本公共服務中擔當著重要角色，但總體而言，農(nóng)村的基本公共服務供給嚴重不足，特別是一些邊遠村落，基本公共服務設施建設落后。正因如此，又加之農(nóng)村留守老人是一個數(shù)目龐大的弱勢群體，他們的健康公共服務需求巨大。基本健康公共服務的供給不足與需求巨大之間的矛盾，不僅日益凸顯，而且短期內(nèi)得不到解決。健康關愛制度有“文”無“實”，是當前和未來一段時間內(nèi)，農(nóng)村留守老人健康關愛模式建構(gòu)必須關切的核心方面。

(三)社會：市場介入動力不足，自發(fā)行為未成常態(tài)

市場介入農(nóng)村留守老人健康關愛工作在一定程度上可以彌補“政府失靈”“家庭缺位”現(xiàn)象，但市場資本天生具有“逐利”本質(zhì)。在資源配置上，資本邏輯的出發(fā)點是利潤，所以，其在提供公共物品及公共服務時就必然存在著先天的缺陷。我國農(nóng)村地區(qū)受制于長期的城鄉(xiāng)二元發(fā)展模式，政治、經(jīng)濟、文化全方位的落后于城市社區(qū)?；诶麧櫩剂?，市場資本往往將目光投向城市市場，而農(nóng)村難以獲得青睞。盡管農(nóng)村留守老人數(shù)量龐大，健康需求比城市老人更迫切，但農(nóng)村留守老人普遍經(jīng)濟承受能力差，留給市場資本獲得利潤的空間非常狹窄，所以資本市場介入農(nóng)村留守老人健康關懷的動力嚴重不足，農(nóng)村留守老人健康關懷市場化、社會化的條件還遠未成熟。在市場資本介入動力不足的情況下，其他社會力量對農(nóng)村留守老人的健康關愛也未形成常態(tài)。以大學生“三下鄉(xiāng)”志愿者組織為例，由于缺少統(tǒng)一規(guī)劃，各校在組織大學生下鄉(xiāng)時，對下鄉(xiāng)地點的選擇比較隨意，有的村莊有時扎堆來幾撥大學生，而有時連續(xù)一兩年都沒大學生來。此外，也有社會精英人士對農(nóng)村留守老人進行健康關愛服務。此類健康關愛服務往往以實物或金錢的形式出現(xiàn)，而這些自發(fā)行為大多源于同宗同族的一種情感表達或獲取社會聲譽的需要，不僅難以監(jiān)管，也缺乏相應的政策支持。所以，這類自發(fā)性的健康關愛服務行動與其他志愿者組織一樣，也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃與引導，隨意化程度高，沒有形成制度化、常態(tài)化。

(四)社區(qū)：責任主體被動缺位，骨干作用未能發(fā)揮

社區(qū)作為農(nóng)村留守老人長期生活的空間，在地緣上具備關懷農(nóng)村留守老人健康的天然優(yōu)勢。但在實際的運行當中，明顯存在社區(qū)責任主體缺位的現(xiàn)象。首先，作為村民自治組織，村民委員會在與農(nóng)村留守老人長期的接觸中，對農(nóng)村留守老人的健康狀況和健康訴求最為了解，理應成為農(nóng)村留守老人與各健康關愛主體之間的中介和橋梁，共同提升農(nóng)村留守老人的健康關愛水平。但在現(xiàn)實中，村干部卻往往因疲于應付上級各類任務，而有意或無意地忽視甚至忽略了農(nóng)村留守老人的健康關懷工作。其次，農(nóng)村社區(qū)有關老年人的互助關愛組織尚未普及。上個世紀九十年代以來，我國農(nóng)村青壯年勞動力開始大規(guī)模轉(zhuǎn)移到城市，對我國現(xiàn)代化進程的推進特別是城市的發(fā)展帶來了很大的積極影響，但與此同時，也造成了農(nóng)村勞動力尤其是高素質(zhì)青壯年的大量外流，以至農(nóng)村活力不足，空心化現(xiàn)象嚴重。盡管近年來因國家大力實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，農(nóng)村青壯年返鄉(xiāng)、留村創(chuàng)業(yè)或發(fā)展的人數(shù)比例明顯上升，但是，相比農(nóng)村留守老人的實際，空巢化現(xiàn)象仍未得到有效解決。加之新一代青壯年大多是獨生子，夫妻雙方往往需要贍養(yǎng)4位或以上的老人，養(yǎng)老壓力非常大。在這種情況下，作為活躍老年人生活和促進老年人健康的重要途徑，組建老年人互助關愛組織就顯得尤為重要了。但從全國范圍來看，廣大農(nóng)村除少數(shù)地區(qū)以外，普遍存在老年人組織薄弱或組織無為的狀況。很多農(nóng)村按照相關精神，成立了老年人協(xié)會，但由于老年人協(xié)會或缺乏經(jīng)濟支撐，或缺少熱心人士，文體活動開展較少，長期處于“停擺”狀態(tài)，未能發(fā)揮出愉悅身心、豐富生活的作用。最后，農(nóng)村社會屬于“熟人”社會，很多留守老人一輩子“生于斯，長于斯”，左鄰右舍、親屬朋友之間非常熟絡，也經(jīng)常在一起。但這些人大部分為留守老人，健康觀念趨同，相聚的時間往往以喝茶、閑話家常、看電視為主，較少進行身體鍛煉，積極老齡化做得不夠。

(五)自身：健康意識淡薄，健康投入有所顧忌

從個體角度而言，農(nóng)村留守老人都希望自己身體健康，無病無災，但因各方面原因，農(nóng)村留守老人的健康意識不夠強，具體表現(xiàn)為：一是健康觀片面。大多數(shù)農(nóng)村留守老人不會主動去進行身體檢查。盡管近年來政府出臺惠民政策，每年給農(nóng)村老人提供免費體檢的機會，然而即便如此，由于缺乏強制性和子女的監(jiān)督，仍有不少農(nóng)村老人不愿意或者干脆不去參加。在這些老人的觀念里，身體不痛不癢就沒必要折騰，導致“有病不知”，所以，很多農(nóng)村留守老人一旦查出病便是大病晚病，這與農(nóng)村留守老人的片面健康觀有著很大的聯(lián)系。二是健康老齡化和積極老齡化意識不夠。農(nóng)村留守老人的健康老齡化和積極老齡化程度可以從他們的日常飲食、衛(wèi)生習慣、身體運動等方面來考量。從飲食方面來說，農(nóng)村留守老人的日常飲食甚少從保健養(yǎng)生的角度考慮，“合胃口”“簡單省事”是這些老人對飲食方面的最大訴求。很多農(nóng)村留守老人嫌麻煩，一次性做出一天，甚至幾天的飯菜，飯菜反復熱，其營養(yǎng)價值可想而知。三是農(nóng)村的衛(wèi)生條件差，盡管近年來政府投入大量資金來改善農(nóng)村衛(wèi)生條件，但短期內(nèi)難以取得顯著成效。四是農(nóng)村留守老人長期置身臟亂的環(huán)境中，“習慣成自然”，這對身體健康有很大的影響。農(nóng)村留守老人也甚少進行積極運動，城市社區(qū)老年群體當中流行的廣場舞在農(nóng)村沒有“市場”。此外，由于經(jīng)濟儲備有限，農(nóng)村留守老人在健康投入上有所顧忌，他們幾乎不會購買保健品，在自身健康出現(xiàn)狀況時，往往“小病拖拖，大病不治”。

五、農(nóng)村留守老人健康關愛的改進策略

黨的十九大對農(nóng)村主要居住群體之一——農(nóng)村留守老人——的關愛服務提出了要求，民政部等9部委隨后又出臺了農(nóng)村留守老人關愛服務的專門意見。但如前所述，農(nóng)村留守老人的健康關愛工作涉及多個關愛主體，各關愛主體在對農(nóng)村留守老人進行關愛服務時均存在程度不一的問題。因此，要解決農(nóng)村留守老人的健康關愛服務問題，必須要有的放矢，構(gòu)建一個相對合理又契合各地農(nóng)村實際的健康關愛模式。具體來說，就是要針對各關愛主體在農(nóng)村留守老人健康關愛中存在的問題，明確各健康關愛主體的職責，構(gòu)建“政府主導、社會協(xié)同、社區(qū)參與、家庭承載、老人自我關愛”的“五位一體”健康關愛體系(圖1)。

圖1 農(nóng)村留守老人“五位一體”健康關愛體系

(一)家庭：不避責任，主動承載

目前，農(nóng)村留守老人健康關愛的主體呈現(xiàn)出多元化，政府、社會力量、社區(qū)組織以及留守老人自身均發(fā)揮了一定的作用，但不可否認或不能回避責任的仍是個體所在的家庭。家庭是社會的細胞，是國家與社會治理的基本單元。居家養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務的主體方式，90%以上的老年人在家庭中度過晚年生活[31]。家庭理應是健康關愛模式當中的核心和關鍵。伴隨社會發(fā)展，現(xiàn)代家庭日益核心化、小型化，青壯年勞動力的大規(guī)模流動更是導致家庭對留守老人的照顧功能逐漸弱化。然而，代際支持仍是農(nóng)村留守老人健康關愛中最重要的社會支持[32]，家庭在農(nóng)村留守老人健康關愛中仍然起著至關重要的作用：一是情感優(yōu)勢?！把獫庥谒?，親情難以割舍。一般而言，年紀逐年增長，親情觀念也日益變濃，農(nóng)村留守老人對子女有著強烈的價值期待和情感依托[33]，與其他社會支持相比較，來自子女的支持是留守老人看重的第一位[34]。家庭成員間的信任和感情優(yōu)勢是其他健康關愛主體無法替代的，這種優(yōu)勢更能有效地向農(nóng)村留守老人提供精神慰藉和心理服務，快速提高農(nóng)村留守老人健康關愛服務水平。二是文化傳承。我國是一個“孝親文化”濃厚的國度，傳統(tǒng)文化強調(diào)“父母在，不遠游”。父母生兒育女，哺育子女成長，在年老衰弱時又得到子女的照料與侍奉，天然地形成一種閉環(huán)式的、互惠均衡的反饋模式，子女對老人有無可爭議的贍養(yǎng)義務和責任。盡管城鎮(zhèn)化、工業(yè)化的推進導致了不得已的青壯年人口流動，但子女對留守老人的贍養(yǎng)責任和義務同樣不可推卸，這既是責任使然，也是一種優(yōu)秀文化的彰顯與傳承。三是現(xiàn)實所需。農(nóng)村留守老人的出現(xiàn)是伴隨改革開放、人口大規(guī)模流動而逐步形成、發(fā)展、累積的，國家、社會對農(nóng)村留守老人的健康關愛工作的體制、機制尚不完善，經(jīng)濟水平也未達到全盤接手的狀況，家庭仍需承擔農(nóng)村留守老人的健康關愛的主要責任[35]。

因此，家庭對農(nóng)村留守老人健康關愛的主體責任不容回避，家庭應該主動履行其在農(nóng)村留守老人健康關愛中的第一主體責任。首先，家庭成員應該承擔農(nóng)村留守老人經(jīng)濟贍養(yǎng)之責，讓農(nóng)村留守老人有一定的經(jīng)濟支撐，保障留守老人平時的生活及疾病來臨之時的醫(yī)治。來自成年子女的充分的經(jīng)濟支持能夠顯著改善老人的健康和福利水平，并讓老人的心理處于較好的狀態(tài)[36]。在農(nóng)村公共體育設施不足的情況下，家庭成員可自行給留守老人購置一些簡單易學、操作方便的健身器械，鼓勵農(nóng)村留守老人在家或就近進行輕微的身體活動以保持身體健康。第二，家庭成員需在打工掙錢之余，通過電話慰問、回家探望等形式，經(jīng)常與農(nóng)村留守老人保持聯(lián)系，滿足農(nóng)村留守老人的情感需求，緩解留守老人的心靈孤寂。第三，關注農(nóng)村留守老人的常規(guī)身體檢查，督促父母積極參加政府組織的免費體檢。在農(nóng)村留守老人身患疾病時，除了經(jīng)濟支持外，更重要的是在老人床前照料，真正讓農(nóng)村留守老人“老有所依”。

(二)政府：組織領導，保駕護航

青壯年勞動力大量外流的現(xiàn)實導致農(nóng)村留守老年人難以獲得足夠的家庭支持來滿足其健康關愛需求，這就需要在家庭之外，有新的健康關愛主體的介入和分擔。對于農(nóng)村留守老人這一特殊群體，政府一直予以關注，并通過多種途徑進行關愛，尤其是進入新世紀，在國家和地方相繼完成工業(yè)化后，政府按照“以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)”的發(fā)展邏輯展開了新農(nóng)村建設，提出了鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。政府的這些頂層設計中均涉及農(nóng)村留守老人的健康關愛問題，全力推動農(nóng)村留守老人的健康關愛工作正朝著實質(zhì)性的方向進展。

更進一步來說，就是政府在農(nóng)村留守老人健康關愛工作中應充分發(fā)揮其主導作用，積極組織領導，為農(nóng)村留守老人健康關愛工作保駕護航。首先，建章立制。各級政府部門需建立健全農(nóng)村留守老人健康關愛工作的考核、責任追究和獎懲機制，將農(nóng)村留守老人健康關愛工作納入當?shù)卣冃Э己水斨?，不斷完善農(nóng)村留守老人基本醫(yī)療、基本養(yǎng)老等社會保障制度。實行探訪制度，建立農(nóng)村留守老人健康信息平臺。基層政府工作人員需深入農(nóng)村留守老人家庭，充分掌握農(nóng)村留守老人的健康狀況、家庭結(jié)構(gòu)等動態(tài)信息，做到心中有數(shù)，關愛到位。其次，增加投入，完善農(nóng)村留守老人基本健康公共服務供給。農(nóng)村屬于弱勢地區(qū)，在農(nóng)村留守老人基本公共服務供給中，普遍存在“市場失靈”“社會失靈”現(xiàn)象，政府的中心地位穩(wěn)固，“制度內(nèi)供給”還需延續(xù)很長一段時間[37]。作為掌握公共權(quán)力的政府，必須擔負起農(nóng)村基本健康公共服務供給的責任和功能，并在實施過程中注重公平、公正。各級政府要調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，為農(nóng)村留守老人騰出健康關懷專項資金空間，加強村級活動室建設，因地制宜，建設適合農(nóng)村留守老人的體育公共服務設施、文化娛樂場所，有條件的地區(qū)可通過購買服務的形式開展農(nóng)村留守老人健康關愛工作。第三，做好宣傳，引導輿論。通過電視、廣播、報刊等“喉舌”，宣傳“孝文化”，在全社會形成“尊老”“愛老”風氣，引導各方對農(nóng)村留守老人健康的關注。同時，大力宣揚積極老齡化理念，倡導健康生活理念，開展健康生活知識教育，引導留守老年人保持身心健康。第四，大力發(fā)展農(nóng)村產(chǎn)業(yè)，把部分外流青壯年勞力吸引回鄉(xiāng)。政府應該充分利用鄉(xiāng)村振興的契機，積極促進鄉(xiāng)村一、二、三產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展，通過稅收優(yōu)惠等手段，鼓勵社會資本下鄉(xiāng)，創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位，讓農(nóng)村青壯年在家門口就能實現(xiàn)充分就業(yè)。通過政策、資金、管理等方面的扶持，引導外出務工青壯年回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)。解決就業(yè)問題，提供創(chuàng)業(yè)空間，農(nóng)村青壯年勞力自然就會大量回流，從而在空間上縮短子女與老年人的距離，逐漸減少留守老人數(shù)量。

(三)社會：多方發(fā)力，積極協(xié)同

社會企業(yè)、社會工作者、志愿者團體等社會力量積極介入農(nóng)村留守老人健康關愛工作，可彌補其他關愛主體存在的資源不足、時間不夠等缺陷，是農(nóng)村留守老人健康關愛工作的重要補充，農(nóng)村留守老人的健康關愛工作離不開社會力量的整合和發(fā)力。第一，成立農(nóng)村留守老人健康關愛服務機構(gòu)。在鄉(xiāng)村振興背景下，政府給予社會資本提供了空前的下鄉(xiāng)機會，社會資本在廣大農(nóng)村大有可為。盡管農(nóng)村留守老人健康關愛服務市場化的條件還不成熟，但社會成功人士應該把眼光放長遠，懷抱反饋社會的積極心態(tài)，通過與政府合作，建立專業(yè)的農(nóng)村留守老人健康關愛機構(gòu)，通過專業(yè)化、精細化服務，提升農(nóng)村留守老人健康關愛水平。第二，廣泛開展農(nóng)村留守老人健康關愛志愿者服務，成立醫(yī)療保健類、精神陪護類組織。鼓勵鄉(xiāng)村中小學學生在教師帶領下對農(nóng)村留守老人進行慰問，鼓勵大學生利用寒、暑假深入農(nóng)村留守老人家庭。同時，“就地取材”，組織留守村落的年青一代開展留守老人關愛活動，并積極探索建立志愿服務互助循環(huán)機制。第三，實施普惠式社會慈善。我國的社會慈善事業(yè)起步晚、起點低、覆蓋面窄，以往的農(nóng)村慈善工作主要集中在“五?！薄暗捅！薄笆堋崩先巳后w上，沒有將農(nóng)村留守老人作為一個群體在整體上予以關注。而隨著城市化、工業(yè)化的推進，農(nóng)村留守老人的弱勢地位逐步凸顯，其在身體、心理、社會適應等方面存在的問題理應受到慈善機構(gòu)的全面關注。在鄉(xiāng)村振興背景下，社會慈善事業(yè)應該由扶危濟困向社會公益轉(zhuǎn)變，不斷拉寬覆蓋面，最終面向全體農(nóng)村留守老人[38]，讓農(nóng)村留守老人享受到慈善事業(yè)之福，提高健康水平，提升晚年幸福指數(shù)。

(四)社區(qū)：激活組織，倡行孝親

社區(qū)是農(nóng)村留守老人的生活場域，很多農(nóng)村社區(qū)甚至是血緣與地緣的結(jié)合體，社區(qū)成員之間彼此熟悉，是責任和義務的統(tǒng)一。因此，社區(qū)在農(nóng)村留守老人健康關愛中的作用不容忽視。要發(fā)揮社區(qū)在農(nóng)村留守老人健康關愛中的關鍵作用，可從以下幾個方面發(fā)力：第一，村委會作為農(nóng)村基層群眾性自治組織，應該從社區(qū)政務性工作中抽身出來，成立相應的工作組，對農(nóng)村留守老人的健康問題予以更多關注。村委會成員應該摸清轄區(qū)每一位老人的健康信息，組織留守老人參加健康講座，督促老人進行身體檢查，并與留守老人子女保持長期聯(lián)系，隨時通告留守老人身體、心理狀況。村委會可牽頭建立社區(qū)留守老人健康服務場所及各類簡易文化設施，為農(nóng)村留守老人提供文體活動區(qū)域。社區(qū)還可以充分利用現(xiàn)有的農(nóng)村文化陣地和醫(yī)療衛(wèi)生組織，加強留守老人的健康教育和健康促進，幫助他們形成健康的生活或行為習慣，提升他們自我健康預防能力[3]75。第二，激活農(nóng)村老年人協(xié)會，或者以村民小組(自然村)為主，成立專門的老年人互助關愛組織。農(nóng)村老年人協(xié)會等為老組織是農(nóng)村留守老人的互助組織，每個農(nóng)村留守老人既可以成為組織者，也可以是其中的參與者。這一組織的激活可以豐富農(nóng)村留守老人的日常生活。農(nóng)村老年人協(xié)會應積極開展農(nóng)村老人喜聞樂見的文體活動，通過開展活動，愉悅留守老人身心，緩解留守老人的孤獨感。第三，發(fā)揮宗族組織的關愛作用。宗族組織是以血緣關系為紐帶形成的介于家庭與政府之間的組織。宗族組織在我國源遠流長，盡管有其消極一面，但亦有可資利用之處。特別是在農(nóng)村空巢化日趨嚴重的當下，宗族互助是農(nóng)村留守老人這一弱勢群體重要的依靠之一。在社會福利保障制度沒有覆蓋到的縫隙，依靠血緣和地緣建立的宗族組織能夠在生活起居上幫助留守在家的同族老人，在情感上給予關心和慰藉老人[20]101。第四，倡行孝親文化。孝親文化是中國傳統(tǒng)文化的精髓[39]，孝親文化是村落共同體流傳數(shù)千年的優(yōu)良傳統(tǒng)，基于社會政治、經(jīng)濟、文化的快速發(fā)展，現(xiàn)時農(nóng)村的孝親文化在內(nèi)容和形式上發(fā)生了巨大變化[40]。農(nóng)村地區(qū)“無力行孝”“無心行孝”現(xiàn)象有所增多，子女對孝德規(guī)范的遵循基本依靠個體良知和大眾輿論推行，且年青一代的親情觀念和孝親意識呈逐漸淡薄之勢，因而，農(nóng)村社區(qū)作為一個熟人為主的共同體，可根據(jù)鄉(xiāng)村振興的總體部署，制定新型村規(guī)民約，成立倡行孝親文化的專門機構(gòu)或組織，督促年輕人關注留守老人健康狀況，樹立孝親典型，對不孝行為予以明確懲罰，打造“尊敬老人、關愛老人”的良好鄉(xiāng)村風氣。

(五)留守老人：轉(zhuǎn)變觀念，抱團取暖

在其他關愛主體發(fā)力的情況下，農(nóng)村留守老人也需要自我審視，加強對自身的健康關愛，只有內(nèi)外結(jié)合，才能提升健康關愛服務的效益。首先，農(nóng)村留守老人需轉(zhuǎn)變自身健康觀念。思想支配人的行為，健康觀念影響人的行為模式和生活方式。農(nóng)村留守老人需要與時俱進，學習和吸收科學健康觀，扭轉(zhuǎn)長期形成的“片面健康觀”。其次，積極老齡化。隨著年齡增長，身體機能不斷下降是自然規(guī)律，但通過身體鍛煉，保持良好心態(tài)可延長健康周期，提高生命質(zhì)量。“老年人參加體育鍛煉不僅可以保持身體健康，延緩衰老，也可以加強人際關系，增加生活情趣，提高心理健康水平。”[41]農(nóng)村留守老人可以進行一些符合年齡特征的身體鍛煉，比如散步、廣場舞、太極、象棋等，通過身體活動，增強體質(zhì)，增進健康，愉悅身心。同時，農(nóng)村留守老人可以積極參與村落社會活動，成立紅白喜事、巡邏宣傳、環(huán)境保護等特色小組。通過這些小組活動，增進人際互動，減少對子女心理上的依賴和孤獨感，提高自己的生活品質(zhì)。第三，抱團取暖?！笆赝嘀?，疾病相扶”原本就是中國村落共同體的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，在青壯年勞動力大量外出、空間距離拉大而影響健康關愛的現(xiàn)實語境下，這一流傳數(shù)千年的傳統(tǒng)美德顯得尤為珍貴?！斑h親不如近鄰”，良好的鄰里關系對農(nóng)村留守老人的主觀健康具有顯著的促進作用[42]，所以，農(nóng)村留守老人要充分發(fā)揚“鄰里互助，宗親互幫”精神，抱團取暖。農(nóng)村留守老人之間要加強溝通，相互幫助，鼓勵低齡健康留守老年人為高齡、失能留守老年人提供力所能及的志愿服務。作為共同生活在同一個區(qū)域之間弱勢群體，農(nóng)村老人通過相助相扶，相互監(jiān)督，適當進行身體鍛煉活動，提升自身健康水平。

六、結(jié)語

在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化不斷向前推進的當下，農(nóng)村留守老人成為一個數(shù)量龐大而特殊的弱勢群體。農(nóng)村留守老人的健康關愛事關鄉(xiāng)村振興和社會穩(wěn)定與和諧，是一項重大而長期的工作，單一主體無法獨立完成。目前，多元主體已經(jīng)介入農(nóng)村老人健康關愛工作，但均存在程度不一的問題，家庭、政府、社會、社區(qū)以及留守老人自身均需明確職責，通力合作，共同建設“五位一體”的健康關愛體系，為老年人提供有溫度、有尊嚴、更體面的服務，真正使農(nóng)村留守老人老有所樂、老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)，延長農(nóng)村留守老人健康期，不斷提升農(nóng)村留守老人晚年幸福指數(shù)。