兩種入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的療效對(duì)比

黃蘇溪，楊仁明，柴英豪，海拉提，張本林

泌尿系結(jié)石是臨床上最為常見的泌尿系疾病，其發(fā)病率占5%～15%[1]，其中腎結(jié)石占40%～50%，而腎下盞結(jié)石又占腎結(jié)石中的36%[2]。對(duì)腎下盞結(jié)石的治療方式主要有藥物治療、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。腎下盞的結(jié)石在行ESWL、RIRS治療后，其療效不是十分理想，其易受結(jié)石大小、數(shù)量、腎下盞解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，尤其腎下盞解剖結(jié)構(gòu)是較為重要的影響因素。本研究旨在比較經(jīng)腎上盞或腎下盞兩種入路PCNL治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武警新疆總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科2015-10至 2020-10用PCNL治療的258例復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的病歷資料。其中，男165例,女93例。年齡21～74歲，平均45.6歲。左腎結(jié)石181例，右腎結(jié)石77例；所有病例術(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片(kidney ureter bladder, KUB)、螺旋CT尿路造影(spiral Computed tomography urography，CTU)等檢查確診為腎下盞多發(fā)結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)徑0.6～2.1 cm，平均1.6 cm，含結(jié)石腎小盞2～6個(gè)，平均3.5個(gè)。26例合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石，大小為 0.7 cm×1.5 cm。其中無積水腎53例，輕度積水34例，重度積水26例，腎下盞局部積水145例。合并尿路感染78例，中段尿培養(yǎng)均示埃希大腸桿菌生長(zhǎng)，術(shù)前常規(guī)予抗生素(三代頭孢或喹諾酮類等)抗感染治療1～2周后尿常規(guī)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎下盞多發(fā)結(jié)石；(2)預(yù)計(jì)ESWL效果不佳者；(3)含結(jié)石腎小盞 ≥2個(gè)；(4)中盞與下盞夾角<90°及腎下盞頸細(xì)長(zhǎng)；(5)可以控制的嚴(yán)重感染；(6)無嚴(yán)重心肺功能障礙及凝血機(jī)制障礙。根據(jù)患者穿刺入路分成腎上盞組和腎下盞組,兩組年齡、性別、結(jié)石位置及結(jié)石大小比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組腎盞結(jié)石患者一般情況比較

1.2 方法 患者全部采用全身麻醉，取截石臥位，在輸尿管鏡指引下往患側(cè)輸尿管內(nèi)插入 F5輸尿管導(dǎo)管，然后留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管；轉(zhuǎn)俯臥位，結(jié)合術(shù)前KUB及CT檢查，通過B 超實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下及外科醫(yī)師喜好確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)為豎脊肌外側(cè)緣與腋后線之間，十二肋下52例(20.2%，52/258)，十一肋間206例(79.8%，206/258)。穿刺成功后，用5 ml注射器抽取少許集合系統(tǒng)液體，常規(guī)送化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，然后置入“J”形導(dǎo)絲, 退出針鞘，留置導(dǎo)絲，用尖刀沿導(dǎo)絲于穿刺點(diǎn)做小切口，然后用筋膜或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至 F8～F22，留置相應(yīng)腎鏡工作外鞘，建立經(jīng)皮腎通道，置入F8-9.8輸尿管鏡或腎鏡。上盞入路(圖1A)的沿腎上盞向下探查腎盂、同側(cè)輸尿管、中盞及腎下盞，看見結(jié)石用鈥激光或EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)碎石。下盞入路(圖1B)的綜合考慮最優(yōu)化入路決定穿刺路線，必要時(shí)行多通道碎石。碎石經(jīng)灌洗液沖出或用取石鉗取出。術(shù)中根據(jù)鏡下所見碎石情況，或結(jié)合術(shù)中超聲決定是否結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，拔除輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)皮順行留置F4.7雙J管及F14腎造瘺管。

圖1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)兩種入路[3]

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第 1 天復(fù)查血常規(guī)，了解術(shù)中出血量(術(shù)后血紅蛋白改變)，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查腹部X線片、立位胸部X線片或胸腹部CT，了解胸膜腔及結(jié)石殘留情況。術(shù)后殘留結(jié)石直徑<4 mm視為碎石成功。術(shù)后根據(jù)殘石情況判斷是否需二期碎石或進(jìn)一步行ESWL。同時(shí)比較兩組患者的建立通道時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及血紅蛋白下降并發(fā)癥的發(fā)生率。腎造瘺管一般 1周內(nèi)拔除，雙 J 管于術(shù)后 2周內(nèi)膀胱鏡下拔除。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果比較 258例均一期建立通道，成功率為100%。腎上盞組、腎下盞組結(jié)石清除率分別為85.92%(177/206)、59.62%(31/52)，腎上盞組結(jié)石清除率明顯高于腎下盞組(χ2=18.391；P<0.01)。腎上盞組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降明顯低于腎下盞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；通道建立時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組腎盞結(jié)石手術(shù)入路臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組入路的手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為 6.31%(13/206)、32.69%(17/52)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腎下盞組明顯高于腎上盞組(χ2=32.65；P<0.01)。腎上盞組術(shù)中術(shù)后大出血、感染、腎盂穿孔和周圍臟器損傷發(fā)生率較腎下盞組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腎上盞組胸膜損傷較腎下盞組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。所有胸膜損傷、腎盂穿孔、周圍臟器損傷的患者行非手術(shù)治療后痊愈。6例大出血的患者，2例進(jìn)行了輸血，其中有3人行介入栓塞痊愈，另外3例非手術(shù)治療出血停止。對(duì)于9例感染的患者經(jīng)過積極抗炎、補(bǔ)液治療后，感染控制，無死亡病例。

表3 腎盞結(jié)石兩種穿刺路徑手術(shù)并發(fā)癥比較 (n；%)

3 討 論

腎下盞是處在最低處的腎盞，由于解剖原因，不但下盞容易長(zhǎng)結(jié)石，而且進(jìn)入下盞的結(jié)石很難自行排出，約占有癥狀需要處理腎結(jié)石的 40%[4]，腎下盞按照解剖形態(tài)可分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型兩種類型。復(fù)雜型腎下盞結(jié)石是指位于腎下極的兩個(gè)或兩個(gè)以上分支下盞的多發(fā)結(jié)石，每個(gè)腎盞通過一個(gè)單獨(dú)的漏斗狀管引流，彼此呈銳角[3]。梁福律等[5]認(rèn)為RIRS因受到輸尿管軟鏡末端彎曲角度的影響，限制了其在腎下盞結(jié)石中的應(yīng)用。葉利洪等[6]認(rèn)為輸尿管軟鏡不適于處理腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角較小的下盞結(jié)石。Geavlete等[7]研究表明腎盂漏斗部夾角(IPA)>90°時(shí)，RIRS成功率為87.5%，IPA在30°～90° 時(shí)成功率為74.3%,而<30°時(shí)成功率為0，因此更適合于腎中上盞結(jié)石的治療。李炯明[8]認(rèn)為腎下盞結(jié)石治療中PCNL碎石成功率、SFR明顯高于ESWL、RIRS，且并發(fā)癥在可接受范圍內(nèi)，建議>1 cm的腎下盞結(jié)石首選 PCNL治療。孫毅海等[9]認(rèn)為對(duì)于腎下盞結(jié)石,當(dāng)腎下盞不存在解剖的異常時(shí)，ESWL可首先考慮,而有盞頸出口異常時(shí),即使結(jié)石直徑<1 cm，也應(yīng)考慮PCNL治療。因此，對(duì)于本文研究對(duì)象，我們把PCNL作為首選，PCNL可以經(jīng)穿刺達(dá)到結(jié)石所在的任何位置，不受到輸尿管夾角及腎盞角度等解剖因素影響。

對(duì)于復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的治療，本文著重討論從腎上盞與腎下盞兩種入路行PCNL來進(jìn)行比較研究。一般臨床中多采用腎上盞入路進(jìn)行PCNL治療，研究發(fā)現(xiàn)通過腎上盞入路特點(diǎn)是腎上盞通常是由單個(gè)漏斗狀盞排出的(圖1A)[3]，Sampaio等[10]在99%的患者中證實(shí)了這一點(diǎn)。上盞穿刺優(yōu)點(diǎn)是非常簡(jiǎn)單，臨床上很少有結(jié)石占據(jù)腎盞，而且上盞通常是復(fù)合盞，所以穿刺的盞空間相對(duì)較大，穿刺的成功率較高。其次在這種情況下可操作角度較大，有利于觀察腎小盞內(nèi)結(jié)石[11]，從而便于尋找結(jié)石及提高結(jié)石的清除率。其不但可以治療腎下盞結(jié)石，而且可以同時(shí)治療輸尿管中上段結(jié)石，結(jié)石的清除率也高，且術(shù)中雙J管置入的成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)減少，可作為優(yōu)先選擇的治療方法。

但腎上盞入路行PCNL也有很多并發(fā)癥，包括臟器損傷、出血、感染等，其中出血是其最重要的并發(fā)癥。張雪培等[12]對(duì)762例 PCNL患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，術(shù)后輸血率為2.95%。Sampaio等[10]報(bào)道，上盞穿刺最嚴(yán)重的血管意外是損傷后節(jié)段動(dòng)脈。后節(jié)段動(dòng)脈的損傷可能是災(zāi)難性的，它將會(huì)導(dǎo)致無法控制的出血和部分腎實(shí)質(zhì)的喪失。臨床上我們可以通過精準(zhǔn)腎上盞的最外層和最外側(cè)部分穿刺，從盞穹窿進(jìn)入來避免。余偉民等[13]提出經(jīng)腎盞穹窿中心腎盞頸軸線穿刺是避免大血管損傷出血、獲得最大范圍活動(dòng)度的理想通道。這個(gè)觀點(diǎn)與我們一致。另外臟器損傷中胸膜損傷概率較高，發(fā)生率約為4.8%[14]，結(jié)腸損傷也有(<1%)，很少出現(xiàn)肝脾損傷[15]。

對(duì)于腎下盞入路PCNL相對(duì)比較復(fù)雜一些，Sampaio 等[10]研究顯示58%的患者的下極引流是成對(duì)的雙排腎盞，且排列成兩組(前和后)。將腎鏡從腎下盞或從后腎盞進(jìn)入前腎盞或更多相鄰腎盞非常困難(圖1B)。下盞穿刺弊端在于與腎軸形成角度過小，手術(shù)操作過程中腎鏡靈活性較低，操作難度較大[16]。強(qiáng)行在這種角度下操作可能會(huì)撕裂集合系統(tǒng)，并導(dǎo)致不必要的創(chuàng)傷和出血，反之，如果通過上盞進(jìn)入或增加通道數(shù)可以避免。另外，腎下盞通道與輸尿管成角過小，會(huì)增加同時(shí)處理輸尿管結(jié)石及留置雙J管的難度。因此，經(jīng)腎下盞入路較為局限，單獨(dú)應(yīng)用較少。但對(duì)于腎下盞結(jié)石我們體會(huì)結(jié)石所在分支腎盞與腎上盞夾角越小，如果行經(jīng)上盞入路PCNL，術(shù)中處理難度越大，殘留結(jié)石越多，療效越差，相反其越適合做精準(zhǔn)的腎下盞入路的PCNL術(shù)。

本研究結(jié)果顯示：腎上盞組術(shù)中、術(shù)后出血量(以血紅蛋白下降來評(píng)估)、手術(shù)時(shí)間均顯著低于腎下盞組(P<0.05)。感染率方面腎上盞組(1.2%)明顯低于腎下盞組(7.5%)(P=0.021)；腎上盞組與腎下盞組在穿刺通道建立時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；腎上盞組與腎下盞組在腎盂穿孔、周圍臟器損傷發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但在胸膜損傷方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)表2所示，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，腎上盞組并發(fā)癥的發(fā)生率6.31%(13/206)明顯低于與腎下盞組32.69%(17/52)。根據(jù)本文資料顯示，腎上盞組、腎下盞組結(jié)石清除率分別為85.92%(177/206)、59.62%(31/52)，說明兩組Ⅰ期結(jié)石清除率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。分析上述結(jié)果原因，在腎上盞組病例中，腎上盞通道和腎下盞夾角較大，鏡體可直抵腎下盞，避免了成角過小所致的腎實(shí)質(zhì)過度牽拉擺動(dòng)[17，19]，從而獲得清晰的手術(shù)視野，有助于留置輸尿管支架和碎石取石等術(shù)中操作，更有助于腎盞腎盂結(jié)石的一次性徹底清除、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中操作對(duì)臟器組織的損傷和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

本文中經(jīng)腎上盞入路胸膜損傷發(fā)生8例，為避免對(duì)肺及其他胸膜組織的損傷，我們通過以下4種方式來控制：(1)采用以第11肋間入路時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腋后線；(2)以第12肋間入路時(shí)，穿刺點(diǎn)盡量靠近豎脊肌外側(cè)緣；(3)術(shù)中通過麻醉醫(yī)師配合控制呼吸呼氣末穿刺；(4)當(dāng)在第11肋上方穿刺時(shí)，胸膜和肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此最好避免第11肋上方進(jìn)入。本文中經(jīng)腎下盞入路發(fā)生1例結(jié)腸損傷。文獻(xiàn)報(bào)道PCNL結(jié)腸損傷發(fā)生率為 0.1%～0.5%[18，19]，其中腎后位結(jié)腸是PCNL術(shù)中發(fā)生結(jié)腸損傷最主要的客觀因素。后位結(jié)腸一般都靠近腎臟中下極，本文結(jié)腸損傷也是在腎下盞入路時(shí)發(fā)生的。因此，可通過經(jīng)上盞入路或術(shù)前仔細(xì)閱讀CT平片術(shù)中在B超引導(dǎo)下精準(zhǔn)操作來避免后位結(jié)腸的損傷。

總之，本研究顯示，采用腎上盞入路PCNL治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石療效明顯優(yōu)于腎下盞入路，其為我們治療復(fù)雜型腎下盞結(jié)石提供了一個(gè)方便快捷的取石途徑，它具有縮短手術(shù)時(shí)間、出血相對(duì)較少和結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。