普拉克索聯(lián)合高通量血液透析在維持性血液透析不寧腿綜合征患者中的臨床療效觀察

張琴 李紅艷 徐紅芳 蔡忠林 徐月霞

不 寧 腿 綜 合 征（restless legs syndrome，RLS）是一種運(yùn)動障礙性疾病，也是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中最為常見的一種周圍神經(jīng)病變。臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢出現(xiàn)蟻走感、針刺感、瘙癢等難以忍受的不適感，夜間和靜止?fàn)顟B(tài)時加重，通過強(qiáng)迫改變體位或者活動肢體可部分獲得緩解。在MHD患者中，RLS的患病率明顯高于普通人群[1-2]。同時因為RLS常發(fā)生于夜間，對MHD患者睡眠有明顯影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者焦慮、抑郁。不僅如此，RLS還可能增加MHD患者心血管事件發(fā)生率和病死率，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，近年來成為研究的熱點[3-5]。

作為一種繼發(fā)性RLS，MHD患者RLS的發(fā)病機(jī)制并不完全明確，目前有研究認(rèn)為遺傳、尿毒癥毒素、鐵代謝異常、多巴胺功能紊亂、炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激等因素與發(fā)病相關(guān)。因此，治療方法也在不斷研究和探索中，目前除了加強(qiáng)毒素的清除外，還包括局部按摩、運(yùn)動訓(xùn)練及藥物治療。常見的藥物治療有多巴胺受體激動劑及多巴胺類似物、苯二氮卓類化合物、抗癲癇藥物和靜脈補(bǔ)鐵等[5]。普拉克索作為一種多巴胺受體激動劑，在普通人群RLS中有較好的效果，但在MHD患者中的研究較少，特別是聯(lián)合毒素清除（高通量血液透析）。本文通過觀察普拉克索聯(lián)合高通量血液透析對MHD患者RLS的臨床療效，為臨床治療和推廣提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年12月于蘇州市第九人民醫(yī)院（原吳江區(qū)第一人民醫(yī)院）腎內(nèi)科接受MHD治療的尿毒癥RLS患者77例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組制訂的RLS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MHD時間>12個月，病情穩(wěn)定；（2）沒有進(jìn)行過其他針對RLS的治療；（3）無普拉克索使用禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重感染、肝功能不全或惡性腫瘤；（2）近期使用過免疫抑制劑、神經(jīng)科藥物或發(fā)生過心腦血管事件；（3）其他因素引起的RLS；（4）依從性差、哺乳期或妊娠期。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。將其隨機(jī)分為試驗組（37例）和對照組（40例）。試驗組男22例，女15例；對照組男22例，女18例。兩組性別、年齡、透析齡、血磷、血鈣、甲狀旁腺素、肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白及血紅蛋白等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

1.2 方法

對照組：采用單純高通量血液透析治療。采用NIPRO 13H透析器，雙反滲透析用水和碳酸氫鹽透析液，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析3次/周，4 h/次。透析時做好抗凝處理，超濾量不超過干體重的5%。連續(xù)治療12周。

試驗組：在高通量血液透析的基礎(chǔ)上加用普拉克索（生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰國際公司，國藥準(zhǔn)字H20140917，規(guī)格：0.25 mg），初始劑量為0.125 mg，每晚睡前2～3 h口服，根據(jù)癥狀改善情況和對藥物耐受情況逐步調(diào)整劑量，劑量范圍0.125～0.750 mg/d，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以治療前為觀察基點，12周治療結(jié)束時為觀察終點。比較兩組治療前后不寧腿嚴(yán)重程度（IRLSSG）評分，同時檢測并比較兩組血肌酐、尿素氮、鈣磷代謝水平。比較兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分（PSQI）和漢密爾頓焦慮量表評分（HAMA）。

IRLSSG評分：由10個問題組成，患者對過去1周的情況進(jìn)行評估。每個問題回答分為0～4級，所反映的病情嚴(yán)重程度逐漸增加。

PSQI評分：對睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及白天功能障礙等7個因子，每個因子按0～3等級計分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

HAMA評分：對焦慮嚴(yán)重程度進(jìn)行評價，由14個反映焦慮狀態(tài)的問題組成，主要涉及軀體性焦慮及精神性焦慮，每個問題分為0～4級，得分越高表示焦慮程度越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后IRLSSG評分比較

治療前兩組IRLSSG評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗組IRLSSG評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，對照組IRLSSG評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗組IRLSSG評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后IRLSSG評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后IRLSSG評分比較 [分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值試驗組（n=37） 20.0±4.9 13.4±3.2 6.782 0.000對照組（n=40） 19.2±4.7 17.2±4.5 1.940 0.056 t值 0.728 4.187 P值 0.469 0.000

2.2 兩組治療前后血鈣、血磷水平比較

治療前兩組血鈣、血磷水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血鈣、血磷水平均較治療前降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后血鈣、血磷水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血鈣、血磷水平比較 [mmol/L，（±s）]

表3 兩組治療前后血鈣、血磷水平比較 [mmol/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P>0.05。

組別 血鈣 血磷治療前 治療后 治療前 治療后試驗組（n=37） 2.21±0.28 2.10±0.26* 1.59±0.60 1.50±0.60*對照組（n=40） 2.23±0.19 2.15±0.26* 1.50±0.47 1.44±0.47*t值 0.323 0.782 0.715 0.550 P值 0.748 0.437 0.477 0.584

2.3 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮水平比較

治療前兩組血清肌酐、尿素氮水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清肌酐、尿素氮水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組治療后血清肌酐較治療前明顯降低，兩組血清尿素氮均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P<0.05；#與本組治療前比較，P>0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后組別 肌酐（μ m o I/L） 尿素氮（m m o l/L）試驗組（n=3 7） 7 9 7.7±2 9 8.3 6 6 2.3±2 6 1.3* 1 9.5±7.2 1 3.7±5.1*對照組（n=4 0） 7 5 8.8±2 5 6.5 7 2 9.4±2 4 9.7# 1 6.3±7.2 1 3.2±5.5*t值 0.6 1 5 1.1 5 1 1.9 5 0 0.3 9 5 P值 0.5 4 1 0.2 0 3 0.0 5 5 0.6 9 4

2.4 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較

治療前，兩組PSQI、HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組PSQI、HAMA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗組PSQI、HAMA評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較 [分，（±s）]

表5 兩組治療前后PSQI、HAMA評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后試驗組（n=37） 14.4±2.4 8.8±2.2* 14.5±4.6 11.5±3.9*對照組（n=40） 14.9±2.6 14.1±2.8 15.7±3.4 14.5±3.6 t值 1.010 9.117 1.263 3.512 P值 0.316 0.000 0.211 0.001組別 PSQI HAMA

3 討論

RLS是MHD患者中一種極為常見的周圍神經(jīng)病變，發(fā)病率在6.6%～70%[1-2]。其不僅對睡眠有明顯的影響，而且嚴(yán)重時可導(dǎo)致焦慮和抑郁，增加MHD患者心血管事件的發(fā)生率和病死率，從而影響生活質(zhì)量和預(yù)后。目前，MHD患者RLS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳因素、中樞多巴胺系統(tǒng)功能障礙、鐵代謝異常與發(fā)病可能有關(guān)。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是MHD患者發(fā)生RLS的獨(dú)立危險因素，因為糖尿病不僅可以引發(fā)周圍神經(jīng)病變，而且可以通過降低中腦和紋狀體多巴胺水平，影響中樞兒茶酚胺系統(tǒng)，從而導(dǎo)致RLS[6-7]。

RLS的治療分為非藥物治療和藥物治療。前者的治療效果與酒精、煙草和咖啡因的攝入呈反比，和運(yùn)動、血液透析的頻率呈正比，還有研究發(fā)現(xiàn)，橄欖油按摩對于尿毒癥伴RLS患者有短期療效。后者則包括了維生素C、葉酸、鐵元素及促紅細(xì)胞生成素的補(bǔ)充。盡管RLS的確切病理生理機(jī)制還在探索中，但近年來多項臨床試驗已提示多巴胺的重要性，并證實了多巴胺替代治療的有效性。普拉克索作為一種多巴胺受體激動劑，選擇性激活多巴胺受體D2、D3，可以恢復(fù)RLS患者黑質(zhì)-紋狀體通路的神經(jīng)傳遞。其不增加腦內(nèi)多巴胺濃度，作用時間更長，不需要夜間重復(fù)給藥，故逐步成為RLS患者的一線治療方法[8]。

本研究通過對比治療前后相關(guān)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，治療后，對照組IRLSSG評分較治療前有所降低，但治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗組IRLSSG評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗組IRLSSG評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實了普拉克索對MHD患者RLS的有效性，與歐陽楚君等[9]研究結(jié)果一致。而單純高通量血液透析對于RLS患者是否有效還需要進(jìn)一步研究。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，試驗組PSQI、HAMA評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組PSQI、HAMA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明普拉克索可以提高患者睡眠質(zhì)量，改善焦慮情緒，從而有助于提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)[4，9-11]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，普拉克索聯(lián)合高通量血液透析可改善MHD中RLS患者臨床癥狀，改善睡眠質(zhì)量及焦慮情緒，從而有效提高生活質(zhì)量。但本研究樣本量小，而且僅觀察了短期療效，長期療效還有待進(jìn)一步的研究。另外，對于普拉克索在MHD患者中的藥物代謝目前還不明確，盡管本研究未出現(xiàn)一例因嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥的情況，但有文獻(xiàn)[12]有相關(guān)報道，因此，MHD患者如何安全用藥值得進(jìn)一步研究。