基于循證兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建

王 欣

肝臟作為人體最大腺體與實質(zhì)性器官，具備排泄、吞噬、合成分泌膽汁，參與機體物質(zhì)代謝及造血等功能[1]，現(xiàn)臨床對符合膽內(nèi)膽汁淤積、先天性膽道閉鎖或急性肝功能衰退等適應(yīng)證的病人采取肝移植術(shù)[2]。早期階段該治療技術(shù)因兒童自身因素導(dǎo)致很難獲取相匹配的肝臟，隨后在活體、劈離式與減體積等肝移植技術(shù)發(fā)展下[3]，使兒童肝移植術(shù)后存活率明顯提高。然而相較于成人肝移植，兒童因年齡小、體重輕、術(shù)前全身狀態(tài)差等特殊情況，導(dǎo)致其術(shù)后存在生長發(fā)育落后、服藥依從性差、心理問題以及膽漏、排斥反應(yīng)、各吻合口狹窄與血栓形成等并發(fā)癥較多現(xiàn)象[4]，因此術(shù)后專業(yè)化、科學(xué)有效的圍術(shù)期護理對患兒預(yù)后尤為重要。通過借鑒各種先進管理方法及手段構(gòu)建操作性強、為臨床提供指導(dǎo)的護理質(zhì)量敏感性指標，對進一步提高護理質(zhì)量具有重要意義[5]。基于此，本研究以評判性思維審慎、明確地尋求最佳護理觀念，且將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗結(jié)合，在循證醫(yī)學(xué)和相關(guān)理論基礎(chǔ)上獲取證據(jù)，應(yīng)用Delphi法[6]構(gòu)建兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索[7]以“循證構(gòu)建”“兒童肝移植”“圍術(shù)期護理”“指標管理”“評價標準”等主題詞，分別在PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，在循證與參考霍普金斯“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論的基礎(chǔ)上篩選文獻，最終納入26篇文獻，整理并總結(jié)其中有用的信息擬定兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標集。

1.2 成立Delphi專家函詢小組 由兒童肝移植?？浦芯邆湄S富臨床經(jīng)驗且學(xué)歷為碩士、本科、?？频闹魅吾t(yī)師、主管護師、管理者共29人組成專家小組。

1.3 應(yīng)用Delphi法確立敏感性指標 將經(jīng)循證形成兒童圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標集擬稿送至專家小組審閱，結(jié)合臨床現(xiàn)狀對其敏感性指標的條目進行討論，分析指標計算公式與收集資料的合理、可操作性，在多次反饋與提出的意見下歸納出一致的定量與定性相結(jié)合的評價/預(yù)測方法。以函詢的形式開展兩輪專家咨詢，專家組根據(jù)自身專業(yè)及臨床經(jīng)驗提出建議與補充，刪除無法實施、無意義的條目。兩輪專家函詢期間避免專家組成員橫向聯(lián)系，經(jīng)多次總結(jié)、修改與歸納后達成一致想法。

2 結(jié)果

2.1 兩輪專家函詢結(jié)果 第一輪專家函詢中部分專家表示，手術(shù)器械物品準備完好率、護士離職率、肝冷缺血及術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測合格率等敏感性指標，護理人員主導(dǎo)作用意義不大，且指出早期康復(fù)執(zhí)行率、院內(nèi)感染率與病人預(yù)后有一定相關(guān)關(guān)系，經(jīng)小組討論后確定為20項指標集，與第二輪反饋意見綜合后最終確定為19項兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標集。具體見表1。

表1 兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標

2.2 函詢結(jié)果可靠性分析

2.2.1 專家函詢積極系數(shù) 以積極參加函詢的專家人數(shù)占函詢總?cè)藬?shù)的比值作為專家函詢積極系數(shù)。第一輪函詢共發(fā)放29份問卷，最終回收26份，有效回收率為89.66%。第二輪函詢共發(fā)放27份問卷，回收26份，回收率為96.30%，有效回收率為92.60%。其中有5位專家組成員對構(gòu)建指標提出相關(guān)建設(shè)性意見。專家函詢積極系數(shù)詳見表2。

表2 專家函詢積極系數(shù)

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗 用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示專家組成員對所有指標的協(xié)調(diào)程度，通過SPSS 20.0軟件計算W值。兩輪專家函詢結(jié)果顯示，協(xié)調(diào)系數(shù)W值為0.064～0.170，第一輪函詢中僅計算公式合理性協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標構(gòu)建的科學(xué)可靠性 肝移植是唯一有效治療終末期肝病的臨床手段，兒童肝移植是所有實體器官移植中最為成功的分支之一，由于兒童伴有血管管徑與移植物體積較小、且可用于重建的血管蒂較短等不同于成人的生理及病理特點[8]，更易發(fā)生肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥等不良事件。隨著優(yōu)質(zhì)、循證護理的逐步發(fā)展，以往指標與內(nèi)容已無法適應(yīng)現(xiàn)臨床管理需求，故重建操作性強且具備有效性的圍術(shù)期護理質(zhì)量評價體系尤為重要。經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻研究發(fā)現(xiàn)，兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標在臨床較為缺乏，目前所涉及的通常為心血管風(fēng)險因素篩查/心理評估、供肝冷缺血時間、病情嚴重程度評估與凝血功能檢測落實率等評價指標[9]。本研究以兒童肝移植圍術(shù)期護理安全為構(gòu)建目標，在“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式的理論框架下[10]，經(jīng)嚴密的文獻檢索、評定后初步設(shè)計兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標內(nèi)涵，通過文獻回顧、專家提案得出圍術(shù)期護理敏感問題，同時經(jīng)Delphi專家函詢論證/檢驗、SPSS 20.0軟件分析后篩選指標并確定該權(quán)重[11]，最終構(gòu)建敏感性指標體系。據(jù)相關(guān)研究證明，專家函詢的積極系數(shù)(有效回收率)為60%則較好，若高于70%則說明專家參與函詢的積極性更高，本研究兩輪函詢有效回收率分別為89.66%與92.60%，且兩輪專家函詢結(jié)果顯示，協(xié)調(diào)系數(shù)W值為0.064～0.170，第一輪函詢中僅計算公式合理性協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明函詢結(jié)果具備較高可靠及權(quán)威性。

3.2 兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標分析 本研究在循證與相關(guān)理論指導(dǎo)的基礎(chǔ)上整理兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標集。明確各項敏感性指標內(nèi)涵后，將經(jīng)循證形成的擬稿送至專家小組成員審閱，同時結(jié)合臨床現(xiàn)狀對其敏感性指標的條目展開討論，分析其中的合理性，經(jīng)專家多次論證后最終明確19項敏感性指標，現(xiàn)選取其中具有爭議性的指標進行詳細說明。①營養(yǎng)風(fēng)險篩查率：據(jù)兩輪函詢專家認為，兒童肝移植術(shù)后若出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，延長其住院時間的同時還會增加不良并發(fā)癥發(fā)生[12]，對肝移植術(shù)后效果造成一定影響，故將以往的營養(yǎng)風(fēng)險篩查率調(diào)整為術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查率。且在兒童體重較輕、術(shù)后攝入量少等影響因素下，為促進其術(shù)后機體恢復(fù)以降低營養(yǎng)風(fēng)險，臨床需采取記錄機體功能、了解患兒飲食習(xí)慣、動態(tài)觀察其營養(yǎng)狀況等相關(guān)措施[13]。②肝移植功能檢測方法合格率：據(jù)西班牙肝移植協(xié)會與美國多器官研究中心指出，肝臟因經(jīng)歷了冷熱缺血、再灌注損傷等打擊，術(shù)后定期監(jiān)測移植肝功能為該術(shù)后護理質(zhì)量的性能指標，可便于觀察病情變化并及時采取補救措施[14]。然而，因該條目涉及過程長、節(jié)點多，且在不同醫(yī)療機構(gòu)管理下工作量、醫(yī)囑執(zhí)行率、病歷系統(tǒng)、收集標本方式及標本送檢時間等均不同[15]，極易導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生誤差，故需再次深入研究。③早期活動執(zhí)行率：肝移植術(shù)后對患兒進行早期活動指導(dǎo)，可以促進患兒胃腸道功能、膀胱功能等恢復(fù)，改善預(yù)后，是加速康復(fù)外科中的重要環(huán)節(jié)之一[16]。本研究專家小組成員認為，臨床早期活動指導(dǎo)對患兒預(yù)后具有一定影響，可作為評估肝移植術(shù)后護理質(zhì)量的重要指標，且由護士制定查檢表，并主導(dǎo)完成該項目。④供肝冷缺血時間符合率：供肝質(zhì)量的優(yōu)劣可對肝移植受者手術(shù)預(yù)后造成直接影響[17]，該時間指肝臟從供體離體到受體供肝開放的時間，術(shù)中要求供肝冷缺血時間越短越好。考慮雖減少供肝冷缺血時間尤為重要，卻通常均由主治醫(yī)師控制，護理人員能干預(yù)的較少，故經(jīng)專家討論后建議將該條目刪除。⑤術(shù)中血流動力監(jiān)測合格率：肝移植手術(shù)期間病人因受麻醉、手術(shù)對機體的干擾、終末期肝病引發(fā)的生理及病理變化等方面影響[18]，血流動力學(xué)將嚴重紊亂；血流動力學(xué)監(jiān)測常用的參數(shù)有肺小動脈楔壓、動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓、肺動脈壓等[19]，若臨床監(jiān)測與處理不當可直接導(dǎo)致嚴重后果。專家表示，由于術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測指標主要由麻醉師負責(zé)監(jiān)測，護理人員則在一旁輔助，且監(jiān)測是否合格尚未形成統(tǒng)一標準，故予以刪除。⑥凝血功能監(jiān)測方法合格率：肝移植病人術(shù)前受肝功能影響致使凝血功能異常，且麻醉與手術(shù)對其凝血功能將造成進一步損傷[20]，因此專家小組成員表示，為術(shù)后及時了解病人病情變化，臨床需密切監(jiān)測病人凝血功能并采取積極措施。由于臨床對凝血功能監(jiān)測的方式與要求較高，若缺乏規(guī)范、合格的監(jiān)測方法將直接影響病人病情結(jié)果的準確性，進而影響其手術(shù)預(yù)后及生存質(zhì)量。⑦血糖管理達標率：由于肝移植術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為強烈，肝臟代謝仍處于恢復(fù)階段，無法迅速進行有效糖代謝，且大量免疫抑制劑的應(yīng)用拮抗胰島素作用將導(dǎo)致病人肝移植術(shù)后發(fā)生血糖升高現(xiàn)象[21]。若血糖持續(xù)升高，將增加病人感染與多種并發(fā)癥的發(fā)生概率，致使病人能量過度消耗，反之若血糖過低即可引發(fā)病人昏迷、抽搐等威脅其生命的癥狀[22]，因此血糖管理達標為肝移植圍術(shù)期護理的關(guān)鍵。

本研究最終構(gòu)建了19項兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感性指標，并確立了資料收集方式、計算公式與指標內(nèi)涵，專家函詢的變異系數(shù)、積極系數(shù)等結(jié)果證明具有較高的可信度及代表性[23]，可有效評價兒童肝移植圍術(shù)期護理質(zhì)量，有利于指導(dǎo)臨床護理工作。