衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用進(jìn)展

黃小芳，嚴(yán) 謹(jǐn)，楊土保，易琦峰，楊國莉，沈志瑩

護(hù)理不良事件目前尚無統(tǒng)一定義[1-2]，總的來說是指與常規(guī)治療護(hù)理所產(chǎn)生的與預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件。其分類有多種[3]，按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》將護(hù)理不良事件分為跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等類別。護(hù)理不良事件常導(dǎo)致直接(有形)經(jīng)濟(jì)損失和間接(無形)經(jīng)濟(jì)損失，不僅造成病人傷殘或死亡，還會導(dǎo)致平均住院時間延長，增加醫(yī)療成本和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。近年來隨著護(hù)理不良事件導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張和醫(yī)療費(fèi)用居高不下，衛(wèi)生資源相對匱乏、醫(yī)療保險限費(fèi)的背景下，如何從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角，對預(yù)防護(hù)理不良事件干預(yù)措施的投入產(chǎn)出比進(jìn)行分析，將有限的衛(wèi)生資源優(yōu)化，是當(dāng)前護(hù)理管理工作者乃至衛(wèi)生行業(yè)必須面臨且迫切需要研究解決的一項重大課題。本研究闡述了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價常用的方法及其在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為臨床護(hù)理管理者改善病人結(jié)局，選擇最優(yōu)方案節(jié)約醫(yī)療資源并分析其特點(diǎn)，以及為預(yù)防護(hù)理不良事件干預(yù)措施的深入開展提供科學(xué)依據(jù)。

1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法是指應(yīng)用技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析與評價方法，針對兩個或者兩個以上的衛(wèi)生活動中所需的成本和收益兩方面進(jìn)行科學(xué)的分析，從中挑選出單位成本收益最大的方案。主要的評價方法包括成本效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、成本效用分析(cost-utility analysis,CUA)和成本效益分析(cost-benefit analysis,CBA)，上述3種評價方法均可利用成本最小化分析(cost minimization analysis,CMA)進(jìn)行評價。

1.1 CEA法 最常用的一種評價方法，主要評價使用一定量的衛(wèi)生資源(成本)和產(chǎn)出各種健康結(jié)果(非貨幣單位)的方法，即效果相同時選擇成本最低的方案；當(dāng)成本相同時選擇效果最佳的方案[6]。其結(jié)果評價方法主要有3種：平均效果比較法、額外成本與額外效果比值法、增量成本與增量效果比值法[7]。CEA法主要分析預(yù)防護(hù)理不良事件措施所投入的成本，并結(jié)合預(yù)防效果進(jìn)行評估。其優(yōu)點(diǎn)是效果指標(biāo)無須轉(zhuǎn)化為金錢，避免了以金錢作為標(biāo)準(zhǔn)來衡量人的生命價值的倫理學(xué)爭論。缺點(diǎn)是僅說明了干預(yù)措施實(shí)施時所能避免護(hù)理不良事件的發(fā)生情況，另外僅限于同一護(hù)理不良事件下不同預(yù)防措施的比較，因權(quán)衡的不確定性而導(dǎo)致結(jié)果不同[8]，限制了它的廣泛運(yùn)用。

1.2 CUA法 是成本效果分析的深化和發(fā)展[9]，也是經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。通過質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life year,QALY)或傷殘調(diào)整生命年(disable-adjusted life year,DALY)，計算每獲得1個QALY(或DALY)所耗費(fèi)的成本，其結(jié)果度量值一般通過專家評價法、查閱文獻(xiàn)法和抽樣調(diào)查法獲取[11]。該方法的優(yōu)點(diǎn)是將獲得的生命數(shù)量和生命質(zhì)量進(jìn)行整合，克服了將項目健康產(chǎn)出簡單的貨幣價值化帶來的問題。缺點(diǎn)是相關(guān)綜合指標(biāo)的資料和信息較難獲取，不利于臨床決策者進(jìn)行優(yōu)先投資決策，另外適用標(biāo)準(zhǔn)的欠缺使得它的科學(xué)性和可信度降低，在臨床的應(yīng)用受到了一定限制。

1.3 CBA法 比較全部備選方案的全部預(yù)期成本和全部預(yù)期效益來評價備選方案，因二者均用貨幣表示，更直觀、更本質(zhì)地揭示了不同方案的經(jīng)濟(jì)價值[11]。常用的CBA法有凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率法、年當(dāng)量凈效益法[12]。但關(guān)鍵和難點(diǎn)是將預(yù)期指標(biāo)或產(chǎn)出結(jié)果用貨幣單位衡量，主要有人力資本法、支付意愿法和摩擦成本法[10]，三者各有利弊。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可實(shí)現(xiàn)不同目標(biāo)項目之間的比較，缺點(diǎn)是實(shí)施難度較大，而且對人的健康賦予金錢價值也常存在爭議。

1.4 CMA法 即在幾種不同方案產(chǎn)出、效果、效益和效用均大致相同的情況下，選擇成本最小的方案[13]。此法最簡單，但主要局限性在于它只能用于比較具有相同結(jié)果且可以準(zhǔn)確確定成本的方案[11]，但對于干預(yù)措施的質(zhì)量和效果則較少考慮。

2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用

2.1 壓力性損傷不良事件 預(yù)防壓力性損傷的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價多運(yùn)用CBA法，通過廉價的成本實(shí)施高效、易于推廣的預(yù)防壓力性損傷的綜合防治措施，包括多方面的人員培訓(xùn)、風(fēng)險因素和風(fēng)險評估、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)、體位變換和早期活動，還包括壓力性損傷預(yù)防的輔助技術(shù)、新方法等。如基于證據(jù)的預(yù)防壓力性損傷的培訓(xùn)、使用預(yù)防性敷料、床墊和床面支撐面、變更體位等措施[14]，雖然每日成本較高[(204.34±41.07元)vs(138.90±1.70)元,P<0.000]，但明顯降低了壓力性損傷的患病率(4.5% vs 2.0%,P<0.003)和已患壓力性損傷的進(jìn)一步惡化(18.2% vs 54.5%,P<0.000)，而且多項研究表明，壓力性損傷的處理比預(yù)防更昂貴，因此具有成本效益[15-16]。一項在急、慢性護(hù)理環(huán)境中預(yù)防和治療壓力性損傷的營養(yǎng)支持系統(tǒng)評價指出，在87.0%～99.99%的模擬模型中，長期營養(yǎng)支持具有潛在的成本節(jié)約和/或成本效益，管理壓力性損傷的多學(xué)科方法可能更具有成本效益[17]。

CEA法多用于評估相同或較低的成本下，采用不同治療方式或使用不同敷料、換藥技術(shù)治療壓力性損傷時的干預(yù)措施效果。效果指標(biāo)多包括壓力性損傷的發(fā)生率、傷口治療效果、愈合時間、病人的疼痛、換藥次數(shù)、換藥時間、平均住院日等。研究顯示，近年來對創(chuàng)面治療的觀念已由濕性療法取代干性愈合，在經(jīng)濟(jì)學(xué)上，以軟聚硅酮泡沫吸收敷料(美皮康)[18]、潰瘍貼[19]、銀離子敷料[20]為代表的濕性愈合因療效好、愈合快、換藥次數(shù)減少、換藥費(fèi)用相當(dāng)或更低，值得臨床推廣運(yùn)用。但新型敷料比如美皮康因單價高，病人接受度低，醫(yī)療保險未納入報銷等因素使其臨床運(yùn)用受到了一定的限制，市面上出現(xiàn)了療效相當(dāng)?shù)珒r格更親民的殼聚糖抗菌成膜噴劑(今福生)[21]、麥盧卡蜂蜜敷料[22]。換藥技術(shù)上，負(fù)壓封閉引流技術(shù)[23-24]因能有效控制感染、有利于肌肉皮膚組織盡快生長、減輕病人痛苦、綜合費(fèi)用較低、安全性較高等在臨床發(fā)展迅猛，但該療法也有一定的局限性，除了單價費(fèi)用高外，還需要護(hù)士嚴(yán)密觀察負(fù)壓表、嚴(yán)密觀察傷口引流情況以及創(chuàng)面敷料、粘貼薄膜等，還需調(diào)整位置確保病人創(chuàng)面不受雙重壓迫[25]?？紤]傷口敷料和換藥技術(shù)被歸類為藥用裝置，采用之前所需的證據(jù)遠(yuǎn)低于藥物等其他治療方法，同時不排除一些研究是在工商界的資助或合作下進(jìn)行的，更傾向于報告自己產(chǎn)品的積極結(jié)果，因此臨床護(hù)理管理者在看待這些介紹和結(jié)果時需持謹(jǐn)慎態(tài)度，故目前通過經(jīng)濟(jì)學(xué)評價尚不清楚各種預(yù)防及治療方法的相對經(jīng)濟(jì)優(yōu)點(diǎn)而得出堅定的結(jié)論。另外從研究者應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評價角度出發(fā)，存在其治療效果評價指標(biāo)自行設(shè)計，沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效判斷和分類上也存在自行定義，缺乏客觀性等問題。成本計算的費(fèi)用評價標(biāo)準(zhǔn)只有少數(shù)研究計入了護(hù)理人力、時間等間接成本，大都是治療中產(chǎn)生的直接費(fèi)用包括材料費(fèi)、換藥費(fèi)等，而有研究顯示，給壓力性損傷高危病人或壓力性損傷病人翻身，更換敷料以及危險性評估所消耗的時間、護(hù)理人力成本占預(yù)防和治療總費(fèi)用的90%左右[26]。

2.2 跌倒不良事件 預(yù)防跌倒項目在經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中主要運(yùn)用CBA/CUA法，是否具有成本效益/效用一直存在爭議。Haines等[27]的一項成本效益研究表明，針對認(rèn)知完整的住院病人通過隨機(jī)對照試驗(yàn)且站在醫(yī)院的角度分析，預(yù)防跌倒多媒體教育的成本效益很大程度上取決于常規(guī)護(hù)理下病房的跌倒發(fā)生率，如果在4%或以上，則提供預(yù)防跌倒教育計劃可能會減少跌倒發(fā)生，并降低醫(yī)療服務(wù)成本。只是作者未進(jìn)一步將該干預(yù)措施運(yùn)用于目標(biāo)人群中(跌倒風(fēng)險較高的人或經(jīng)跌倒風(fēng)險評估工具篩查的高風(fēng)險病人)，或許經(jīng)濟(jì)效益會更佳，即使除去篩查風(fēng)險的護(hù)理人力時間成本。當(dāng)然這種經(jīng)濟(jì)評估也是有限的，未從全社會角度來看，缺乏對病人跌倒傷害負(fù)擔(dān)的全面評估。故本經(jīng)濟(jì)評估僅幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者決定在何種情況下應(yīng)提供這種跌倒預(yù)防干預(yù)措施。國內(nèi)韓欣欣等[28]應(yīng)用約翰霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐模型，從跌倒風(fēng)險評估、標(biāo)識、宣教、環(huán)境方面著手，得到最佳的預(yù)防跌倒措施，比較干預(yù)前后兩組住院病人跌倒發(fā)生率，顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且跌倒預(yù)防投入的成本與為病人、醫(yī)院節(jié)省的費(fèi)用相比，第1年的凈效益為負(fù)數(shù)(-603 805.26元)，說明從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，預(yù)防跌倒項目投入大于產(chǎn)出，方案不可行，這主要與我國預(yù)防跌倒起步較晚，居住病室環(huán)境的布局和配套的輔助設(shè)施相對落后有關(guān)，而它正是導(dǎo)致病人跌倒的首要危險因素[29]。作為非常常見、并可以被修正的環(huán)境危險因素，需要改進(jìn)的地方較多，使其短期內(nèi)不具有成本效益比，但從投資效益的長期性考慮，可以為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本(第3年凈效益為473 704.22元)，降低住院病人跌倒致2級及以上傷害發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時間，對于公立醫(yī)院而言具有較好的社會效益。Deb等[30]對澳大利亞醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防院內(nèi)跌倒的項目進(jìn)行CUA指出，跌倒風(fēng)險評估較為繁瑣，跌倒風(fēng)險篩查工具是無效的預(yù)防策略。澳大利亞養(yǎng)老院的一項預(yù)防跌倒干預(yù)措施的CUA指出，預(yù)防跌倒的干預(yù)措施包括維生素D補(bǔ)充、藥物審查、多因素干預(yù)(風(fēng)險評估、藥物審查、視力評估和運(yùn)動)和使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器，但維生素D補(bǔ)充和藥物審查因每QALY增加2 442澳元，最具有成本效用，可以減少跌倒發(fā)生，降低成本[31]。

縱然某些干預(yù)措施可以有效預(yù)防病人跌倒，但在許多情況下，跌倒是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、護(hù)士、后勤服務(wù)、家屬等共同參與，不常具有成本節(jié)省，但出于病人安全，醫(yī)院管理者還是會開展預(yù)防跌倒項目，只是在考慮實(shí)施時需持謹(jǐn)慎態(tài)度，應(yīng)該分析所在醫(yī)院與跌倒相關(guān)的獨(dú)立因素，如目前住院病人跌倒發(fā)生率、與跌倒事件相關(guān)的訴訟費(fèi)用等，確定在預(yù)防計劃中受益最多的病人群體和可以避免的費(fèi)用已實(shí)現(xiàn)成本節(jié)約，才能保持預(yù)防跌倒項目的可持續(xù)發(fā)展。但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，因?yàn)榈诡A(yù)防工作涉及多個方面，某些干預(yù)措施是針對個別已查明的風(fēng)險因素，或者某項干預(yù)措施單一或綜合運(yùn)用，就會在經(jīng)濟(jì)學(xué)評價上帶來一定的挑戰(zhàn)性，即算是同一干預(yù)措施的評價，有時候研究者給予項目投入和產(chǎn)出假定的不同使得研究結(jié)果也不一致，使之沒有一定的可比性。

2.3 給藥錯誤不良事件 給藥錯誤不良事件指病人實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑有偏差，是可預(yù)防的護(hù)理不良事件[32]?？沙霈F(xiàn)在臨床護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、記錄、核對、配置、使用、監(jiān)督等多個環(huán)節(jié)。最常見的類型是時間錯誤、藥物錯誤、劑量錯誤和遺漏錯誤[33]。給藥錯誤約占用藥錯誤的14.9%～59.0%[32,34]。國外針對用藥錯誤的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究主要集中在最易發(fā)生錯誤的處方階段[35-37]，但針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員給藥錯誤的經(jīng)濟(jì)學(xué)文章暫未見報道，可能與發(fā)生率低下或者未給病人帶來較大損失、較少追責(zé)等有關(guān)，建議今后可嘗試開展關(guān)于臨床護(hù)理人員給藥錯誤的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究，從成本和病人安全的角度出發(fā)，優(yōu)先考慮哪些具體措施的實(shí)施來實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

3 存在問題與對策

3.1 發(fā)達(dá)國家研究體系比國內(nèi)更趨成熟 國外更多開展了一些高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn),甚至是多中心研究[38-39]。還通過建立模型比如決策樹分類[40]預(yù)測不同情況下的成本，馬爾可夫模型[38,41]模擬不良事件在一定時間內(nèi)的進(jìn)展以及干預(yù)可能產(chǎn)生的影響，用于計算評估超出試驗(yàn)時間的長期成本和收益，并通過重視經(jīng)濟(jì)學(xué)在臨床護(hù)理不良事件中的運(yùn)用進(jìn)行科學(xué)研究，督促臨床管理者遵循最佳的循證實(shí)踐進(jìn)一步調(diào)整干預(yù)措施，不斷改善病人結(jié)局指標(biāo)，同時又提高醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)作效率，來實(shí)現(xiàn)雙贏。而國內(nèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究起步較晚，經(jīng)濟(jì)學(xué)體系建設(shè)還不夠完善，從國內(nèi)報道的護(hù)理不良事件相關(guān)文獻(xiàn)計量分析來看，關(guān)注更多的是護(hù)理不良事件的重要性、發(fā)生率、原因、監(jiān)測、管理體系等，極少關(guān)注經(jīng)濟(jì)學(xué)在護(hù)理不良事件中的運(yùn)用，其占比不到1.5%。但隨著衛(wèi)生體制的改革、個人衛(wèi)生支出的減少[42]，醫(yī)療保險制度終將會像美國2008年頒布的Medicare政策[43]一樣，不再為住院病人發(fā)生不良事件而增加的費(fèi)用買單，建議國內(nèi)護(hù)理管理者在注重臨床效果、關(guān)注病人安全的同時，可以在總結(jié)國外工作的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評價體系解決一些實(shí)際問題，如計算每避免或篩查出1例具體的護(hù)理不良事件所投入的成本與效果，計算項目和(或)干預(yù)措施創(chuàng)造的全部價值與所消耗成本的比值，分析項目和(或)哪些措施處于優(yōu)先考慮的地位等，為臨床管理者提供決策依據(jù)，實(shí)現(xiàn)有限資源的優(yōu)化配置。

3.2 成本計算范圍不完全 目前常用的計算方式主要有估算法、模型分析法和文獻(xiàn)分析法[44-46]。成本主要包括直接成本和間接成本，但大多數(shù)研究都以醫(yī)院費(fèi)用估計數(shù)為基礎(chǔ)，部分護(hù)理不良事件經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)只納入醫(yī)院制定的收費(fèi)項目[26]，還有部分經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的文獻(xiàn)沒有具體確定成本[47-48]，很少測算間接成本[49-50]，或納入了不可預(yù)見的費(fèi)用，但沒有具體說明[51]，建議形成一套標(biāo)準(zhǔn)，對投入的假定和測算方法進(jìn)行統(tǒng)一歸類。

3.3 產(chǎn)出的測量未規(guī)范 根據(jù)不同方案的不同特點(diǎn)選取效果或者效益指標(biāo)。效果指標(biāo)是目前護(hù)理不良事件研究中采用較多的指標(biāo)，大多涉及具體護(hù)理不良事件的發(fā)生率。雖然多數(shù)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)無懲罰的上報制度，但病人和當(dāng)班護(hù)士對護(hù)理不良事件問題的認(rèn)識、所在病區(qū)的安全文化、所在醫(yī)院質(zhì)量管理者的態(tài)度和處理辦法等因素均會影響上報的及時性和準(zhǔn)確性，因此單憑發(fā)生率尚不能夠?qū)ψo(hù)理不良事件預(yù)防水平做出評價[52]。建議建立科學(xué)有效的信息收集和監(jiān)測系統(tǒng)，對于常用的效果指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，有利于效果評估的實(shí)施。效益需要將醫(yī)療的產(chǎn)出指標(biāo)或產(chǎn)出結(jié)果用貨幣單位衡量，一般統(tǒng)計的是護(hù)理不良事件病人增加的住院天數(shù)、產(chǎn)生的額外治療費(fèi)用以及通過預(yù)防干預(yù)措施為病人節(jié)約的經(jīng)費(fèi)，較少對病人傷害負(fù)擔(dān)進(jìn)行全面評估。雖然測量衛(wèi)生保健效益的一些方法基本得到認(rèn)可，但還期待更多的大數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)作為參考，及時明確產(chǎn)出假定的各項指標(biāo)。

3.4 分析與評價 我國在評價方面缺乏權(quán)威的數(shù)據(jù)可供參考，例如提高一個QALY花費(fèi)多少是社會可以接受的，需參考國外的標(biāo)準(zhǔn)[53]，但我國是發(fā)展中國家，在病人群體、可用資源、勞動力成本和其他因素方面存在差異，較難直接推廣到我國使用，因此只能以估算的值作為標(biāo)準(zhǔn)。期待積極研究討論出臺我國的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，便于分析和評價這些干預(yù)措施哪些是合理的、可以接受的。

3.5 其他 對時間超過1年的防治措施應(yīng)考慮貨幣的時間價值，予以貼現(xiàn)來調(diào)整成本和結(jié)果。有不確定因素時，應(yīng)借助敏感性分析進(jìn)行論證和解釋；試驗(yàn)設(shè)計方式盡量開展前瞻性試驗(yàn)，使評價結(jié)果更具說服力，臨床利用建議更具指導(dǎo)意義；還有大部分是小規(guī)模的試驗(yàn)性研究，在參考和使用時需謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在護(hù)理不良事件管理領(lǐng)域中應(yīng)用不斷增多，已解決一些實(shí)際問題，但在進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價時，如何從研究者角度確定成本、有效測量產(chǎn)出指標(biāo)、結(jié)合國情正確分析與評價等，還有待進(jìn)一步探索。期待建立一套明確的、標(biāo)準(zhǔn)化的、可供比較的預(yù)防護(hù)理不良事件干預(yù)措施的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價體系，為科學(xué)制定護(hù)理不良事件防治決策和合理分配資源提供參考依據(jù)。