早期拆除結(jié)膜縫線聯(lián)合應(yīng)用氟尿嘧啶對(duì)青光眼濾過(guò)泡影響的分析

李艷穎,王雪梅,張?chǎng)斡?趙 晶,劉桂海

（哈爾濱市眼科醫(yī)院眼科，黑龍江哈爾濱 150001）

青光眼是以眼壓升高為主要特征，伴隨出現(xiàn)視野缺損和視神經(jīng)損傷的一種致盲性眼病。青光眼對(duì)視功能造成的危害很嚴(yán)重，可導(dǎo)致不可逆性失明，其致盲率已居致盲眼病的第二位， 因此尋求有效的治療措施，從而保存視功能，降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要[1]。濾過(guò)性手術(shù)是青光眼臨床治療中應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，其經(jīng)典術(shù)式為小梁切除術(shù), 術(shù)后濾過(guò)通道的瘢痕化程度是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，而結(jié)膜成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖及鞏膜瓣瘢痕化是導(dǎo)致濾過(guò)通道功能降低的主要因素[2]。因此，分析濾過(guò)通道瘢痕化原因，采取有效措施解除或減少瘢痕因素尤為重要?；诖?，本文通過(guò)對(duì)40例原發(fā)性閉角型青光眼患者手術(shù)資料的回顧性分析，研究術(shù)后抗瘢痕藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)及結(jié)膜固定縫線的拆除時(shí)機(jī)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取哈爾濱市眼科醫(yī)院2020年1月至8月收治的40例原發(fā)性閉角型青光眼患者手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，將40例患者按所接受的手術(shù)方式分為觀察組（術(shù)后2周拆除結(jié)膜縫線聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶）和對(duì)照組（術(shù)后縫線自行吸收），每組20例。對(duì)照組中男性13例，女性7例；年齡43～77歲，平均年齡（64.14±7.50）歲；慢性患者7例，急性患者13例；病程1～7年，平均病程（5.40±1.25）年。研究組中男性10例，女性10例；年齡45～80歲，平均年齡（63.58±7.19）歲；慢性患者10例，急性患者10例；病程1.5～9年，平均病程（6.05±1.30）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)哈爾濱市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②使用兩種降眼壓眼藥水并聯(lián)合全身降眼壓治療后，眼壓仍＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③無(wú)全身免疫性疾病；④無(wú)藥物過(guò)敏史；⑤無(wú)肝腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查排除繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼及原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；②臨床資料不完整；③手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法 術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)眼科檢查，如需摘除白內(nèi)障者，行角膜內(nèi)皮及晶體度數(shù)測(cè)量等檢查，同時(shí)進(jìn)行全身狀態(tài)評(píng)估。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。對(duì)照組患者行常規(guī)小梁切除術(shù)，手術(shù)方法如下：常規(guī)消毒鋪巾，球結(jié)膜浸潤(rùn)麻醉，角膜緣縫線固定眼球。球結(jié)膜瓣制作:以角膜緣為基底結(jié)膜瓣,距角膜緣約8 mm,弧形約12 mm長(zhǎng),剪開(kāi)球結(jié)膜及眼球筋膜囊,鈍性分離至角膜緣,將分離后的球結(jié)膜反轉(zhuǎn)到角膜上，充分電凝燒灼止血后做鞏膜瓣,以角膜緣為基底的鞏膜瓣厚1/2～2/3全層鞏膜厚度,大小4 mm×3 mm,剖至角膜透明區(qū)內(nèi)1 mm，切除小梁組織2 mm×1.5 mm,相應(yīng)部位周邊虹膜寬基底切除＞1.5 mm×1.5 mm。鞏膜瓣以10-0尼龍線縫合固定，在鞏膜瓣兩對(duì)角進(jìn)行眼壓調(diào)節(jié)縫合，共2針,其松緊以鞏膜瓣切口有墨漬樣前房液滲出即可。再以8-0可吸收縫線連續(xù)縫合結(jié)膜瓣,注意對(duì)位、分層縫合。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行激素眼藥水抗炎治療，術(shù)后第1天開(kāi)始按摩濾過(guò)泡，無(wú)其他干預(yù)手段。觀察組行常規(guī)小梁切除術(shù)，手術(shù)方法與對(duì)照組相同，術(shù)后常規(guī)典必殊（諾華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150119，規(guī)格：5 mL）眼藥水抗炎治療，方法：1次/4～6 h，每次滴1～2滴入結(jié)膜囊內(nèi)，在最初1～2 d劑量可增加至1次/2 h。術(shù)后第1天開(kāi)始按摩濾過(guò)泡，術(shù)后2周時(shí)拆除結(jié)膜縫線，配合5-氟尿嘧啶（天津金耀藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020959，規(guī)格：10 mL∶0.25 g）抗瘢痕治療。5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射方法：鹽酸丙美卡因（南京瑞年百思特，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格：0.4 mL∶2 mg）滴眼進(jìn)行3次表面麻醉，1～2滴/次，沖洗結(jié)膜囊后開(kāi)瞼，使用1 mL針管抽取 0.3 mL 5-氟尿嘧啶以及0.1 mL0.2%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），沿結(jié)膜切口上3～5 mm處進(jìn)針，結(jié)膜下潛行進(jìn)針推藥，抽出注射器后，用棉簽按壓住針眼3 min，沖洗結(jié)膜囊，術(shù)后使用典必殊滴眼液治療; 根據(jù)濾過(guò)泡形態(tài)以及患者的眼壓情況確定注射的次數(shù)及下次時(shí)間，一般注射3～5次，最多不超過(guò)8次。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察隨訪6個(gè)月，記錄以下2個(gè)指標(biāo)的觀察結(jié)果：①壓平眼壓計(jì)（英國(guó)凱樂(lè)，型號(hào)：Goldmann）測(cè)量眼壓;②以裂隙燈顯微鏡（武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：YZ5G）觀察濾過(guò)泡形成率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（±s）與[例（%）]表示，分別采用t與χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼壓水平比較 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較，觀察組患者均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者眼壓水平比較（±s,mmHg）

表1 兩組患者眼壓水平比較（±s,mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 兩組患者功能性濾過(guò)泡形成情況比較 術(shù)后2周開(kāi)始，兩組患者的切口縫線處均出現(xiàn)明顯充血，并向?yàn)V過(guò)泡方向發(fā)展。對(duì)照組縫線自行吸收的時(shí)間在1個(gè)月到1個(gè)半月，切口處可見(jiàn)明顯瘢痕條索；觀察組術(shù)后2周拆除切口結(jié)膜縫線后結(jié)膜充血即開(kāi)始減輕，輔助結(jié)膜下注射抗瘢痕藥物5-氟尿嘧啶后，濾過(guò)泡周圍充血明顯減輕，濾過(guò)泡彌散。從濾過(guò)泡的形成率來(lái)看，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月觀察組患者功能性濾過(guò)泡形成率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者濾過(guò)泡形成情況比較 [例（%）]

3 討論

濾過(guò)性手術(shù)因其安全有效被廣泛用于閉角型青光眼中晚期患者治療，其中采用最多的為小梁切除術(shù)。小梁切除術(shù)術(shù)后起效快且費(fèi)用相對(duì)其他濾過(guò)手術(shù)更便宜，此手術(shù)為鞏膜瓣下濾過(guò)性手術(shù)，臨床上以形成有效的房水流出通道即功能性濾過(guò)泡為其評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，但術(shù)后傷口的快速愈合及瘢痕化是易導(dǎo)致此手術(shù)失敗的關(guān)鍵因素，所以控制濾過(guò)通道的瘢痕化顯得尤為重要[3]。5-氟尿嘧啶作為目前首選的抗增殖替代藥物，能顯著提高青光眼濾過(guò)手術(shù)的成功率，其相對(duì)療效好，副作用少，但應(yīng)用時(shí)機(jī)、方法和頻率都還沒(méi)有一定的規(guī)范[4-5]。5-氟尿嘧啶這一抗代謝藥物可在患者機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)化，抑制成纖維細(xì)胞增殖，且對(duì)增殖期成纖維細(xì)胞也有一定的殺傷作用，還可對(duì)蛋白質(zhì)合成產(chǎn)生干擾，并對(duì)患者眼組織的纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞等均具有一定的抑制作用，進(jìn)而有效抑制瘢痕形成[6-8]。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后2周拆除結(jié)膜縫線聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶的觀察組患者，1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的眼壓優(yōu)于對(duì)照組；2周后結(jié)膜充血情況優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)功能性濾過(guò)泡形成率高于對(duì)照組（均P＜0.05）。針對(duì)結(jié)膜縫線對(duì)創(chuàng)口瘢痕化的影響，在本研究中我們采取的是可吸收縫線縫合。一般來(lái)說(shuō)，縫線的吸收時(shí)間都要超過(guò)1個(gè)月，而青光眼濾過(guò)術(shù)后成纖維細(xì)胞增生主要發(fā)生于術(shù)后的第5天，濾過(guò)泡愈合時(shí)間一般為8～12周，此過(guò)程中，可吸收結(jié)膜切口縫線可起促進(jìn)瘢痕愈合的作用[9]。

綜上所述，應(yīng)用早期拆除結(jié)膜瓣8-0可吸收縫線，同時(shí)輔助結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶可以有效降低眼壓，提高功能性濾過(guò)泡的形成成功率，延緩控制濾過(guò)泡的瘢痕化，從而提高手術(shù)的遠(yuǎn)期成功率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。