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    基于屬性層次模型的腫瘤科氟比洛芬酯注射液合理性評價

    2021-11-01 05:33:54邢孔浪宋佳偉柴芳鄧黎黎郭仁芬黃卉三亞市人民醫(yī)院藥學部海南三亞57000亳州市人民醫(yī)院臨床藥學中心安徽亳州6800三亞市人民醫(yī)院血液內(nèi)科海南三亞57000
    中南藥學 2021年10期
    關(guān)鍵詞:芬酯比洛不合理

    邢孔浪,宋佳偉,柴芳,鄧黎黎,郭仁芬,黃卉(. 三亞市人民醫(yī)院藥學部,海南 三亞 57000;. 亳州市人民醫(yī)院 臨床藥學中心,安徽 亳州 6800;.三亞市人民醫(yī)院血液內(nèi)科,海南 三亞 57000)

    氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的新一代非選擇性環(huán)氧酶抑制劑,具有一定的靶向性,優(yōu)先分布在炎癥和損傷組織[1]。臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及癌痛的治療,近年來醫(yī)院使用量明顯增高。合理用藥基本原則為安全、有效、經(jīng)濟、適宜,臨床在減少患者藥品費用的同時要保障用藥的安全性、有效性和適宜性。屬性層次模型(AHM)是在層次分析法的基礎(chǔ)上提出的一種通過相對屬性的求解指標權(quán)重的無結(jié)構(gòu)決策方法[2]。AHM無需計算特殊向量,無需進行一致性檢驗,是一種簡便易行、行之有效、具有科學理論支撐的多屬性決策方法[3],已廣泛應(yīng)用于其他行業(yè)多指標的評價[4-6]。本研究通過制訂氟比洛芬酯注射液藥物利用評價(drug use evaluation,DUE)標準,基于AHM對其在腫瘤科臨床應(yīng)用的合理性進行分析評價,為臨床合理使用提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 氟比洛芬酯DUE標準的建立

    由5家三甲醫(yī)院的5名高年資臨床藥師與1名腫瘤內(nèi)科、1名血液內(nèi)科具有高級職稱的臨床醫(yī)師組成合理用藥評價小組。以氟比洛芬酯說明書為框架,參考《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[7]、《安徽省癌癥疼痛診療專家共識(2019年版)》[8]、《中國胸外科圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(2018版)》[9]等指南與專家共識,經(jīng)評價小組充分討論并達成共識,制訂氟比洛芬酯DUE標準,包括適應(yīng)證、用法用量、療程等8項指標,具體見表1。

    表1 氟比洛芬酯注射液DUE標準Tab 1 Drug use evaluation criteria of flurbiprofen axetil injection

    1.2 基于AHM建立數(shù)據(jù)庫并確立指標相對權(quán)重

    分別比較8個指標Ij(j=1、2、……8)相對重要性并確立每個指標權(quán)重,并量化為數(shù)值(數(shù)值無具體單位,僅表示其相對于另一個指標的相對重要程度,數(shù)值越大表示重要性越高,反之則越低)。μij表示第i個指標相對于第j個指標的重要性值;μji表示第j個指標相對于第i個指標的重要性值;μii表示第i個指標自身的比較,按數(shù)學規(guī)律可知μii=0,μij+μji=1。構(gòu)造判斷性矩陣,并對判斷性矩陣按公式(1)進行一致性檢驗,再按公式(2)求得指標相對屬性權(quán)重向量[14-16]。

    wc(i):第i個指標的權(quán)重系數(shù);n:評價指標數(shù)量;μij:第i個指標相對于第j個指標的重要性值。

    1.3 病例抽取

    采用美康合理用藥系統(tǒng)(PharmAssist)抽取2020年1-6月腫瘤內(nèi)科使用過氟比洛芬酯的全部歸檔病例,共收集有效病例159例。納入標準:病理確診為癌癥患者、使用過氟比洛芬酯、病例信息完整(可查詢住院期間電子醫(yī)囑單、入院診斷、出院診斷、醫(yī)技報告、費用信息、病程記錄和護理記錄等內(nèi)容)。排除標準:住院時間<3 d、自動出院或轉(zhuǎn)院、死亡病例(與研究藥物無關(guān))。

    1.4 處方點評及計算病歷得分

    根據(jù)建立的DUE標準對氟比洛芬酯進行合理性評價,無法準確判斷合理性的病例,通過與住院醫(yī)師溝通,征詢臨床實際情況,再經(jīng)處方評價小組人員討論、共同作出判斷。經(jīng)評價小組討論,完全符合評價標準的病例賦100分,根據(jù)確定的相對權(quán)重系數(shù)分別賦予該指標相應(yīng)的分值,病例中不合理的指標扣除相應(yīng)的分值,最終獲取各病例得分(MRS)。

    2 結(jié)果

    2.1 病例情況

    159例患者中,女性62例(39%),男性97例(61%);年齡范圍為35~92歲,平均年齡(64±10)歲,>65歲的85例(53%)。

    2.2 各指標不合理率及相對權(quán)重系數(shù)

    單項評價指標不合理率居前3的分別為聯(lián)合用藥、用法用量、特殊人群用藥,具體見表2。AHM確立的指標相對權(quán)重及指標賦分見表2。

    表2 8項評價指標結(jié)果、相對權(quán)重系數(shù)及賦分Tab 2 Results,relative weight coefficient and score of 8 evaluation indexes

    2.3 病例得分情況

    MRS最高為100分,最低為41.37分,平均得分74.39分,90≤MRS<100的有4例(3%),80≤MRS<90的有48例(30%),60≤MRS<80的有84例(53%),MRS<60的有23例(14%),根據(jù)醫(yī)院文件本研究中MRS<80為不合理病例。

    3 討論

    該院既往的合理用藥評價僅針對單個指標進行,單個指標不合理即歸為不合理用藥,臨床對此評價方法認可度不高。AHM對評價標準的多個指標進行賦權(quán),避免了傳統(tǒng)單個評價指標不合理即判定不合理用藥的模式。現(xiàn)根據(jù)評價結(jié)果對主要不合理問題進行分析,具體如下。

    3.1 用法用量不適宜

    用法用量不適宜表現(xiàn)為單次劑量偏大、日累積劑量超說明書推薦日累積劑量。在治療效果不佳的情況下,維持qd給藥,僅增加單次劑量。氟比洛芬酯半衰期為5.8 h,單次給藥后起效時間約15 min,維持時間約8 h[12],建議根據(jù)藥物的PK/PD選擇合理的給藥頻次,維持有效的血藥濃度。非甾體抗炎藥(NSAIDs)具有“天花板效應(yīng)”,給藥劑量達到一定的水平后,增加給藥劑量并不能增加其止疼效果,反而會增加不良反應(yīng)發(fā)生率[7,8,17-18],所以應(yīng)合理選擇給藥頻次和單次給藥劑量確?;颊叩玫桨踩行У闹委煛?/p>

    3.2 超療程用藥

    《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》[12]建議術(shù)后止疼療程不超過3 d,另有專家共識[10]建議不超過7 d??紤]癌性疼痛屬于慢性疼痛且持續(xù)時間長,本研究采用7 d為一個療程(因疾病導致不能口服藥物除外)。病例中有48例患者超療程給藥,最長連續(xù)使用34 d。建議按癌性疼痛治療原則及說明書要求口服NSAIDs。

    3.3 聯(lián)合用藥不合理

    聯(lián)合用藥不合理主要為氟比洛芬酯與腎上腺皮質(zhì)激素、華法林、新喹諾酮類藥物、其他NSAIDs、胰島素合用?;煼桨赣胁糠炙幬镄枋褂媚I上腺皮質(zhì)激素(地塞米松)預(yù)處理,減輕化療導致的不良反應(yīng)。預(yù)防或治療化療引起的惡心嘔吐常使用激素,應(yīng)避免同時使用,必須使用時應(yīng)調(diào)整氟比洛芬酯劑量并加強監(jiān)護。氟比洛芬酯與華法林合用可能會增加出血風險,查看醫(yī)技報告,發(fā)現(xiàn)合用時未密切監(jiān)測凝血酶原時間、國際化標準化比值(INR),建議臨床密切關(guān)注INR變化,有條件的進行血藥濃度監(jiān)測。氟比洛芬酯與左氧氟沙星同時使用可能會導致抽搐,尤其是有癲癇病史的患者,應(yīng)避免合用,選擇其他可替代喹諾酮類的抗菌藥物。氟比洛芬酯可增加胰島素的降血糖作用,應(yīng)避免同時使用,如需使用應(yīng)調(diào)整胰島素劑量,加強血糖監(jiān)測。氟比洛芬酯說明書明確要求避免與其他NSAIDs合用,包括選擇性COX-2抑制劑。抽查的病例中氟比洛芬酯與NSAIDs聯(lián)合使用較為突出,包括與塞來昔布、雙氯芬酸、酮咯酸氨丁三醇等合用。兩種NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用,不僅療效不增加,反而會增加不良反應(yīng)發(fā)生率,不主張聯(lián)合使用NSAIDs[18-19]。

    3.4 禁忌證用藥

    6例禁忌證用藥,其中5例為活動性消化道出血,1例重度高血壓。NSAIDs具有多項禁忌證,不當使用可能增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風險[20-22]。氟比洛芬酯還可導致已有的高血壓癥狀加重,臨床醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊,對于必須使用的高血壓患者應(yīng)加強血壓監(jiān)測,根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整高血壓治療方案。

    3.5 擬開展的干預(yù)措施及本研究的局限性

    擬采用行政干預(yù)聯(lián)合藥學干預(yù),行政干預(yù):依據(jù)醫(yī)院合理用藥文件進行處罰,包括經(jīng)濟處罰、院長約談和停處方權(quán)等。藥學干預(yù)包括合理用藥培訓及處方前置審核,合理用藥培訓內(nèi)容包括藥品說明書、診療規(guī)范及相關(guān)指南。根據(jù)建立的DUE標準結(jié)合該院PharmAssist的處方前置審核功能自定義設(shè)置審查規(guī)則,如對用法用量、療程和禁忌設(shè)置系統(tǒng)攔截,不合理的醫(yī)囑無法保存。適應(yīng)證、聯(lián)合用藥及特殊人群用藥設(shè)置為藥師審核,藥師根據(jù)患者具體情況進行審核,審核結(jié)果包括拒絕發(fā)藥和醫(yī)師雙簽執(zhí)行。本研究具有以下局限性:一為僅抽取腫瘤內(nèi)科病歷,缺乏其他科室氟比洛芬酯合理性數(shù)據(jù);二為不良反應(yīng)數(shù)據(jù)來源于不良反應(yīng)上報系統(tǒng),但該院存在不良反應(yīng)上報不積極、樣本量有限的問題,可能存在發(fā)生了不良反應(yīng)但未收集到相關(guān)信息。

    本研究中特殊人群主要為老年患者,病例中有53%的老年患者,應(yīng)從小劑量慎重給藥,注意療程。腫瘤科患者經(jīng)過長期化療,免疫功能差,多數(shù)老年患者伴有其他基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等,治療藥物較多。同時使用超過5種藥物時不良反應(yīng)發(fā)生概率會增加7倍[17]。氟比洛芬酯致呼吸困難[23]、上消化道出血[24]、過敏性休克[25]、精神異常[26]的不良反應(yīng)反應(yīng)時有報道。建議臨床嚴格按照說明書及權(quán)威的指南規(guī)范化用藥,根據(jù)臨床癥狀及監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案促進合理用藥,保障患者在享受經(jīng)濟性的同時得到安全有效的治療。

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