肩胛舌骨肌綜合征的超聲表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張威威，桑 菲（通訊作者），張嶼森

（1北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科 廣東 深圳 518036）

（2北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 深圳 518036）

肩胛舌骨肌綜合征（omohyoid muscle syndrome, OMS）是臨床上較為罕見的一種疾病，1978年經(jīng)葉必遠(yuǎn)[1]首次報(bào)道。目前關(guān)于超聲對此病的臨床研究較少?，F(xiàn)報(bào)道1例超聲診斷的OMS，學(xué)習(xí)并總結(jié)其超聲表現(xiàn)，以提高對該病的診斷。

1 臨床資料

患者男，31歲，健身教練，2021年3月19日以“右側(cè)頸部無痛性包塊半年余”就診于我院甲狀腺乳腺外科。半年前患者無意間觸及右側(cè)頸部包塊，無明顯變大，否認(rèn)先天性頸部疾病史、外傷史及異物吞咽史。查體（圖1A、B）：安靜狀態(tài)下，右側(cè)頸部胸鎖乳突肌下1/3處見局限性包塊，范圍約5 cm×4 cm，吞咽時(shí)明顯，外觀呈“X”形，吞咽結(jié)束后包塊明顯變小，質(zhì)韌，無壓痛，表面光滑，邊界欠清晰，不隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，無血管性雜音。經(jīng)臨床初步診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。當(dāng)日頸部超聲檢查結(jié)果：甲狀腺形態(tài)正常，兩側(cè)葉及峽部大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見明顯包塊。CDFI：甲狀腺兩側(cè)葉及峽部血流未見明顯異常。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)頸部對比掃查（圖1C、D）見右側(cè)頸部包塊處肩胛舌骨肌彌漫性增厚，厚約5.8 mm（胸鎖乳突肌后方測量），左側(cè)肩胛舌骨肌對應(yīng)位置厚約1.9 mm，右側(cè)肩胛舌骨肌肌肉紋理清晰，吞咽時(shí)該肌肉前移（左側(cè)該肌肉左右滑動(dòng)，未見前移），增厚不明顯。CDFI：右側(cè)肩胛舌骨肌未見明顯異常血流信號。超聲提示：右側(cè)肩胛舌骨肌彌漫性增厚，考慮肩胛舌骨肌綜合征，不除外肌炎，建議復(fù)查。3周后（2021年4月11日）復(fù)查頸部超聲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩胛舌骨肌彌漫性增厚，較前無明顯變化，考慮肩胛舌骨肌綜合征。因目前患者無明顯不適，拒絕手術(shù)治療，繼續(xù)隨訪復(fù)查。

2 討論

2.1 肩胛舌骨肌解剖

肩胛舌骨肌屬于舌骨下肌群之一，呈左右對稱性分布，位于胸鎖乳突肌深方，胸骨舌骨肌外側(cè)，為細(xì)長帶狀二腹肌，起于肩胛骨上緣、肩胛橫韌帶，止于舌骨體外側(cè)半，分為上腹、下腹，上、下兩肌腹間以位于胸鎖乳突肌下部深面的中間腱相連；頸固有筋膜深層在中間腱部有不同程度增厚，形成中間腱鞘，包繞中間腱，當(dāng)肩胛舌骨肌收縮時(shí)起著固定作用，改變其牽引力方向，限制前移[2]。肩胛舌骨肌由頸襻C1-3神經(jīng)支配，其中頸襻C1支配上腹，頸襻C2-3支配下腹，且上腹血供主要來自甲狀腺上動(dòng)脈，下腹血供主要來自肩胛上動(dòng)脈，血供多與支配肩胛舌骨肌的神經(jīng)一起入肌。肩胛舌骨肌主要作用為下降舌骨，在配合吞咽和發(fā)音中有重要作用[3]。

2.2 臨床特點(diǎn)

肩胛舌骨肌綜合征（OMS）屬于罕見病，尚沒有具體的發(fā)病率報(bào)道，亞洲人多見[4]，具體原因尚不清楚。既往文獻(xiàn)報(bào)道[5]，患者發(fā)病年齡多在20～67歲，以中青年多見，無性別差異，左右側(cè)發(fā)病情況近似，病程以1～2年多見，多是無意間發(fā)現(xiàn)，包塊大小一般是3 cm×5 cm×4 cm。典型臨床表現(xiàn)為吞咽時(shí)頸部出現(xiàn)無痛性包塊，吞咽結(jié)束后包塊消失或縮小，或伴有吞咽不適、吞咽困難、局部壓迫感等。本文病例臨床特點(diǎn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

2.3 病因及發(fā)病機(jī)制

目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究[5-7]多推測是由于包繞肩胛舌骨肌中間腱的頸深筋膜先天發(fā)育薄弱或后天勞損撕裂導(dǎo)致中間腱鞘松弛，從而減輕或失去對中間腱的固定作用，導(dǎo)致肩胛舌骨肌長期處于松弛狀態(tài)，出現(xiàn)失用性萎縮、變性而失去正常功能。在頸叢局醉下，術(shù)者囑患者做吞咽動(dòng)作時(shí)，發(fā)現(xiàn)舌骨被上抬，固定中間腱的頸深筋膜松弛，肩胛舌骨肌緊張不能相應(yīng)伸長而前移，繼而推動(dòng)其前方的胸鎖乳突肌前移，形成吞咽時(shí)頸部局限性包塊，由于肩胛舌骨肌和胸鎖乳突肌走行交叉，包塊外觀呈“X”形。且術(shù)后病變肩胛舌骨肌病理結(jié)果多顯示：橫紋肌細(xì)胞變性，肌纖維萎縮，彈性減退，伴有間質(zhì)纖維組織增生。但有個(gè)別報(bào)道[6,8]部分病例患側(cè)肩胛舌骨肌術(shù)后病理顯示：橫紋肌未見明顯病理改變?？紤]可能是由于病程短（不超過半年），橫紋肌組織尚未發(fā)生代償性肥大，也未因肌肉萎縮而出現(xiàn)纖維化增生改變。

2.4 影像表現(xiàn)

超聲具有實(shí)時(shí)、便捷、無輻射等優(yōu)點(diǎn)。既往關(guān)于OMS報(bào)道[5-6,9]中頸部超聲檢查多無異常，可能是超聲醫(yī)生對該病認(rèn)識不足導(dǎo)致誤診或漏診。然而超聲能夠清晰顯示肩胛舌骨肌解剖結(jié)構(gòu)及周圍毗鄰組織關(guān)系[2]。劉耀利等[2]研究發(fā)現(xiàn)50名正常人肩胛舌骨肌厚度（在胸鎖乳突肌深方測量）無性別差異，男性測值為（2.69±0.22）mm，女性測值為（2.60±0.21）mm，但肌肉厚度與年齡之間的關(guān)系尚不清楚，且樣本量小，有待進(jìn)一步研究。張維良等[8]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前頸部超聲提示僅有22例OMS患者（共34例）肩胛舌骨肌增厚，但所有患者均有吞咽時(shí)出現(xiàn)頸部包塊病史，說明OMS患者可無肌肉增厚。金永紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，9名OMS患者患側(cè)肩胛舌骨肌均增厚，但肌纖維清晰；患側(cè)吞咽動(dòng)作時(shí)相較于平靜狀態(tài)均增厚，且患側(cè)中間腱離開原有解剖位置而前移，但健側(cè)肌肉厚度及位置無變化。本文病例發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛舌骨肌彌漫性增厚，吞咽動(dòng)作時(shí)相較于平靜狀態(tài)增厚不明顯，可能是肌肉明顯增厚導(dǎo)致吞咽時(shí)增厚率不明顯，但發(fā)現(xiàn)肌肉開原有解剖位置而前移，推擠胸鎖乳突肌進(jìn)一步前移，導(dǎo)致吞咽時(shí)頸部包塊更明顯，見圖1，與金永紅等[10]研究相符；本文病例健側(cè)肩胛舌骨肌在吞咽時(shí)出現(xiàn)左右滑動(dòng)而無前移，考慮是中間腱鞘的正常功能，與金永紅等[10]研究健側(cè)發(fā)現(xiàn)不完全相符，有待進(jìn)一步研究。

圖1 患者不同狀態(tài)查體及超聲掃查

尚有研究[11]發(fā)現(xiàn)：在平靜狀態(tài)和吞咽動(dòng)作時(shí)分別進(jìn)行頸部CT對比掃描，能夠發(fā)現(xiàn)吞咽動(dòng)作時(shí)肩胛舌骨肌前移，并推擠前方的胸鎖乳突肌，但不能分辨肌纖維情況，且需要兩次頸部CT掃描輻射大，具有一定局限性。

2.5 治療與預(yù)后

OMS屬于良性病變，可進(jìn)行隨訪觀察。若考慮美觀或有頸部不適，可進(jìn)行肩胛舌骨肌切斷或部分切除，必要時(shí)進(jìn)行肌肉周圍粘連組織分離即可治愈，預(yù)后好。目前手術(shù)方式有：①從胸鎖乳突肌下段做一小切口進(jìn)入暴露肩胛舌骨肌，進(jìn)入路徑又分為胸鎖乳突肌前緣入路、胸鎖乳突肌后緣入路、胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭之間入路三種，其中以兩頭間入路最為常用，因?yàn)樵撀窂胶唵畏奖?、分離組織少、損傷小。術(shù)后隨訪平均時(shí)間22個(gè)月均無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥[8]。②通過胸壁小切口內(nèi)鏡治療，類似內(nèi)鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)，可以避免頸部切口，達(dá)到美觀效果。術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥[9]。③超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療。Su等[12]研究利用此方法進(jìn)行患側(cè)肩胛舌骨肌下腹中部注射治療，隨訪3月無復(fù)發(fā)，但隨訪至6月時(shí)復(fù)發(fā)。肉毒素可以抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿而減少肌肉收縮，從而能夠減少因肌緊張而出現(xiàn)的癥狀。肩胛舌骨肌上腹和下腹肌內(nèi)神經(jīng)都主要分布于肌中部[3]，進(jìn)行肌中部注射治療理論上可緩解癥狀，但考慮肉毒素具有時(shí)效性，可能需要長期間斷注射，具體療效有待進(jìn)一步研究。

OMS雖然罕見但臨床特點(diǎn)典型，在排除頸部囊腫、頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥、甲狀腺腫瘤等疾病后即可診斷。超聲因?qū)崟r(shí)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)在診斷OMS具有一定的臨床價(jià)值，可作為首選檢查方法。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)肩胛舌骨肌增厚或吞咽時(shí)前移，根據(jù)臨床癥狀可提示該病，但前提是超聲醫(yī)師對此病要有一定認(rèn)識，否則極易漏診或誤診。